La visita domiciliaria es una actividad fundamental en la atención de salud, con una rica historia y diversas connotaciones. Se define como una consulta de enfermería realizada en el domicilio del paciente, pero su alcance va mucho más allá, abarcando aspectos biopsicosociales y epidemiológicos.
Historia de las Visitas Domiciliarias
La práctica de la visita domiciliaria es ancestral, naciendo junto a la cama del enfermo. Relatos históricos, como los papiros egipcios de más de 2500 años de antigüedad, describen cómo los médicos evaluaban a los enfermos en sus hogares, analizaban la situación y, tras consultar con los dioses, declaraban su diagnóstico y pronóstico, que la familia debía aceptar o rechazar. Después de esto, se iniciaba un proceso de negociación del cuidado.
La Visita Domiciliaria en Chile
En Chile, en la década de 1930, un grupo de mujeres beneficiadas por la expansión educacional impulsada por el Estado comenzó a realizar visitas a los domicilios. Esta labor les permitió constatar la miseria en la que vivían las familias pobres, especialmente en las poblaciones periféricas y los conventillos. Mujeres de clase media, desempeñándose como profesoras, enfermeras o visitadoras sociales, y apoyadas por carreras universitarias incipientes, fueron pioneras en esta práctica.
La literatura de la época rápidamente demostró que esta actividad beneficiaba positivamente a la familia, ya que la hacía partícipe del cuidado del paciente. Los elementos centrales de la visita eran los aspectos educativo, higiénico y epidemiológico. Las enfermeras organizaron esta actividad desde una perspectiva profesional, mientras que las asistentes sociales, inicialmente conocidas como "visitadoras de la miseria", se encargaron de aplicar las políticas destinadas a mejorar las condiciones de vida de los más desfavorecidos. La percepción de que estas mujeres, por su "género femenino", estaban habilitadas para educar en roles de cuidado, dio origen a una larga tradición que persiste hasta hoy.
Definiciones Clave en la Atención Domiciliaria
Es crucial diferenciar entre varios términos relacionados con la atención en el hogar, ya que no son sinónimos:
- Atención en Domicilio: Es la atención proporcionada por profesionales del equipo de salud a un miembro de la familia en su propio hogar. Su objetivo es brindar apoyo, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación, centrada en el proceso de enfermedad. Incluye el cuidado paliativo y la atención a pacientes postrados, acciones que se desarrollan en la atención primaria. Estas intervenciones se basan en una evaluación previa y un plan de atención que debe ser negociado y acordado con la familia, no impuesto.
- Visita Epidemiológica: Es una actividad programada cuyo fin principal es la investigación epidemiológica de un caso índice de una enfermedad bajo vigilancia, un evento emergente o un riesgo para la población. Aunque puede realizarse en el domicilio, no es indispensable, y sus registros son distintos a los de otras visitas.
- Visita Domiciliaria Integral: Se define como la actividad realizada por uno o más integrantes del equipo de salud en el domicilio de una familia. Su objetivo es establecer una integración con uno o más miembros y su entorno para conocer su medio ambiente y brindar apoyo ante problemas bio-psicosanitarios. Esto se enmarca en una relación asistencial continua e integral, característica esencial de la atención primaria, e incluye acciones de fomento, protección, recuperación y/o rehabilitación de la salud.
Importancia de la Visita Domiciliaria en Medicina Familiar
La medicina familiar es inherentemente narrativa; se construye a partir de las innumerables visitas que el médico realiza a lo largo de los años. Esto establece un principio de continuidad, donde el equipo de cabecera y el médico acompañan a la familia en la historia de su vida, participando en los hitos de salud, enfermedad y crisis. El diálogo con las familias está marcado por estos hitos, que forman una parte crucial de su narrativa.
La principal herramienta de la medicina familiar es la semiología ampliada. "Semio" significa signo, y en este contexto, la semiología es el arte de recoger síntomas o signos no solo en el ámbito biológico, sino en cualquier aspecto que permita al médico establecer un modelo explicativo o hipótesis, desde un rol institucional. Los síntomas o signos de la vida cotidiana son pistas sobre el problema, y la semiología es el arte de interpretarlos y expandir la comprensión, conectando variables de los ámbitos biológico, psicológico, social y familiar, de los cuales el médico también forma parte. Por lo tanto, la clínica es un conjunto de relaciones que se extiende desde lo molecular hasta lo social, y el médico tiene la obligación de saber leer y buscar en función del problema a abordar.
La visita domiciliaria integral es uno de los escenarios más propicios para aplicar esta semiología ampliada, aunque no es el único. Recientemente, el Ministerio de Salud ha incorporado la visita laboral como una actividad propia de la atención primaria, utilizando también esta semiología. Aún faltan visitas escolares, que podrían ser una instancia de reunión entre padres, profesores, escolares, adolescentes y el equipo de salud para resolver problemas diarios en la atención primaria.
Consideraciones Éticas y Prácticas
La semiología ampliada permite ver al individuo y su contexto completo: dónde y con quién vive, sus relaciones y las circunstancias de su acontecer mental. En este marco, es crucial recordar que la visita domiciliaria es una de las actividades más invasivas que pueden realizar los profesionales de la salud, lo que la convierte en una actividad de riesgo si no hay preparación previa.
El hogar es un espacio privado que debe protegerse. Los profesionales deben reflexionar sobre cómo se sentirían si alguien llegara a su casa para señalarles un problema de salud, comprendiendo así la asimetría en la relación, especialmente en sectores desfavorecidos. Esto no les da derecho a invadir domicilios sin cumplir ciertos requisitos, siendo el más importante el establecimiento de un vínculo previo. Mientras que una visita epidemiológica o de rescate puede ser realizada por cualquier persona, la visita domiciliaria integral, que evalúa al ser humano en su contexto, requiere un vínculo previo con al menos un integrante del equipo. Esto asegura que la actividad se enmarque en la narrativa familiar y otorgue continuidad a la atención. Por ello, la visita debe ser planificada y autorizada mediante una negociación previa.
Objetivos de la Visita Familiar
Desde la perspectiva del sistema de salud y las necesidades de los usuarios, los objetivos de la visita familiar son:
- Conocer el hogar, el entorno y la situación familiar.
- Detectar necesidades, recursos y redes de apoyo.
- Evaluar a la familia como unidad de cuidado.
- Mejorar la definición de los problemas de salud y diferenciar los diagnósticos de las personas.
Esto permite ver a las personas no solo como una patología, sino como seres humanos con un problema de salud. Aunque los diagnósticos CIE 10 son necesarios para evaluar resultados de acciones para disminuir la morbilidad y mortalidad, en términos relacionales, la labor médica principal es lograr que los seres humanos cambien su conducta y adopten hábitos saludables. La costumbre de ver al paciente solo como un diagnóstico no es tan útil. Al abordar problemas de salud en la visita domiciliaria, la relación debe ser obligadamente mutua entre el usuario (o caso índice), la familia y el equipo de salud, pudiendo incluso incluir vecinos y amigos. Para lograr esto, es indispensable mejorar la comunicación entre los integrantes del equipo de salud y las familias.
Beneficios de la atención Domiciliaria - Especialistas en Casa
Etapas de la Visita Domiciliaria
Las etapas de la visita domiciliaria son: programación, planificación, ejecución, evaluación y registro.
Programación
A nivel institucional, se deben definir los grupos poblacionales y el número de visitas. Desde la perspectiva del proceso de salud y enfermedad, es crucial elegir estratégicamente el momento más adecuado para realizar esta actividad, con el fin de mantener y reforzar la continuidad de la relación de la manera más eficiente posible. Es importante recordar que es una actividad invasiva y costosa, con un rendimiento de una visita por hora, y a menudo se realiza en duplas o tripletas.
Planificación
Se debe tener claridad sobre el motivo de la visita y dedicar tiempo a recolectar todos los antecedentes. Generalmente, la población está identificada, por lo que se debe organizar esa información, fijar objetivos y diseñar una pauta de observación. Es esencial obtener el consentimiento de la familia, garantizar la confidencialidad y precisar el día, fecha y hora. En una segunda fase, se negocian los objetivos: la familia tiene intereses específicos y el equipo tiene un interés socio-sanitario, por lo que se deben negociar y alcanzar puntos comunes. Así, la visita domiciliaria será verdaderamente integral, la familia comprenderá el beneficio que obtendrá y no se sentirá que expuso su intimidad en vano.
Ejecución
La visita es una entrevista y, por lo tanto, tiene fases similares a cualquier entrevista. Se utiliza la semiología ampliada para observar dos tipos de elementos: estructurales y relacionales. El caso índice es un ser humano con una dimensión biopsicosocial y espiritual, inmerso en una familia que, a su vez, está dentro de un hogar. Por lo tanto, existe una estructura (el hogar) que se relaciona con otras unidades del barrio, y es en este contexto donde ocurre el proceso de salud y enfermedad.
Observación del Entorno
La visita domiciliaria comienza incluso antes de entrar al hogar, cuando el equipo se dirige hacia él. En este trayecto, se pueden observar las características del sector: el estado del tráfico, la disposición de las basuras y otros servicios básicos, cómo se viste la gente, cómo y cuánto hablan, cómo utilizan el espacio público, el grado de seguridad y el nivel de contaminación. Esta observación permite conocer el marco de protección, cuidado, socialización y satisfacción de necesidades en el que se desenvuelve la familia en su proceso de salud o enfermedad.
Observación dentro del Hogar
Una vez dentro del hogar, el equipo debe observar nuevamente los elementos estructurales y relacionales. Entre los elementos relacionales, un aspecto clave es quién abre la puerta, quién espera y recibe al equipo de salud, quién lo saluda y cuál es la actitud de todos los miembros de la familia. Esta primera parte de la visita es una fase social y es muy importante, ya que en ella se va creando el clima de confianza y el acercamiento necesarios para abordar temas de mayor profundidad.
En lo estructural, la casa misma revela mucho sobre la vida de la familia, más allá de las diferencias socioeconómicas: hay casas prolijas, desordenadas, luminosas, lúgubres. Algunas casas reflejan el pasado, con objetos antiguos que deben relacionarse con la etapa del ciclo vital de la familia. Hay casas con ambientes futuristas pero sin esencia, o casas de clase media alta donde todo combina pero no se percibe la individualidad de las personas. Hay casas con historias, casas sin rostro, casas alegres, tristes, etc. Lo importante es que todas ellas transmiten algo sobre la vida de la familia que las habita. A medida que avanza esta fase social, se pueden ir respondiendo diversas interrogantes: ¿Están satisfechas las necesidades básicas? ¿Se acepta al equipo de salud? ¿Cómo se perciben el sentido de este hogar, la autoestima y la competencia? ¿Hay apertura a nuevas experiencias en esta casa? ¿Cómo se está construyendo la resiliencia en esta familia? Sería complicado preguntar directamente a una familia de bajo nivel socioeconómico sobre su resiliencia; el concepto debe deducirse a través de la conversación, el diálogo y la observación del entorno. Se invita a utilizar las herramientas y conocimientos que brinda la salud familiar.
Continuando con la observación, se deben analizar el color, el olor, el sentido estético, las fotos, los adornos, los cuadros y el uso del espacio. Es importante tomar contacto con la vida íntima de la familia, observando dónde suelen sentarse: no es lo mismo hacerlo en el patio, el living o la cocina. También se debe prestar atención a las puertas cerradas y lo que significan esos "lugares prohibidos" que a menudo tienen las familias. Es útil programar la visita alrededor de la hora de una comida para observar la mesa, la disposición de los puestos (que revelan la jerarquía familiar), quién se sienta a la cabecera, si comen con el televisor encendido, cómo es el proceso de comunicación, si comen todos juntos y cuáles son sus ritos y rutinas.
El dormitorio es el lugar donde se descansa, se sufre y se sueña, y es importante observar los objetos personales en esa habitación. En casas muy pobres, este espacio puede no existir o ser compartido. La observación del dormitorio permite comprender las relaciones internas de las familias, entendiendo que lo que se observa y diagnostica es un estilo de vida, definido como un patrón cognitivo, afectivo-emocional y conductual permanente y consistente en el tiempo.
En lo relacional, es fundamental observar la dinámica familiar: descubrir quién escucha detrás de la puerta, quién habla, quién calla, quién autoriza, quién manda. Esto es particularmente importante en casos de sospecha de abuso sexual. Hay que identificar quién colabora, quién está ausente y dónde se encuentra esa persona, quién es el "cómico" que alivia la tensión y quién es el que la rompe. Esta persona puede ser un aliado muy importante para una intervención. Es una oportunidad para fortalecer los factores protectores mediante el refuerzo positivo, felicitando a los integrantes de la familia por haber incorporado mejoras.
Atención Domiciliaria en el Contexto de COVID-19
Las personas con infección leve o moderada por el virus de la COVID-19, por lo general, pueden recibir atención domiciliaria de forma segura. Sin embargo, quienes corren un alto riesgo de enfermedad grave o muerte por COVID-19 pueden necesitar una atención que no es posible prestar en el hogar. Es fundamental ponerse en contacto con un proveedor de atención de salud para recibir asesoramiento.
Personas de Alto Riesgo
Las personas consideradas de alto riesgo son:
- Personas de 60 años o más.
- Mujeres embarazadas mayores de 35 años, obesas o con enfermedades crónicas.
- Personas de cualquier edad con afecciones crónicas (cardíacas, pulmonares, renales, metabólicas, neurológicas, hepáticas o hematológicas).
- Personas con afecciones inmunodepresoras (VIH/Sida, pacientes en quimioterapia o con esteroides, personas con cáncer).
Si usted pertenece a alguno de estos grupos de alto riesgo y no está vacunado, corre un mayor riesgo de sufrir enfermedad grave y morir. Si ha dado positivo recientemente en la prueba de COVID-19, presenta síntomas leves y corre un alto riesgo de enfermedad grave, contacte a su proveedor de atención de salud.
Protección en el Hogar
Mientras atiende a otros, es crucial cuidarse a sí mismo. Utilice una mascarilla médica cuando comparta un espacio con alguien que tenga COVID-19. Es difícil aceptar que alguien cercano no se encuentre bien, pero en casos de síntomas leves o moderados, lo mejor es prestar la atención necesaria manteniendo una distancia de seguridad.
Proteger la salud de los demás miembros del hogar
Las personas con COVID-19 deben aislarse (si es posible) en una habitación separada de los demás integrantes del hogar. Se deben evitar los espacios cerrados compartidos para prevenir la propagación del virus. Si no hay peligro, abra las ventanas y encienda un ventilador en la habitación si dispone de uno. Si no es posible aislar a la persona infectada dentro del hogar, considere trasladar a las personas en riesgo de enfermedad grave a otro domicilio donde no estén expuestas. Si debe compartir espacio con alguien con COVID-19, abra las ventanas para ventilar, ya que el virus se propaga fácilmente en lugares mal ventilados. Siga las directrices del departamento o ministerio de salud de su país para saber si los contactos cercanos deben aislarse.
Proteger la salud del cuidador
El virus de la COVID-19 se propaga principalmente por contacto cercano o directo con una persona infectada. Si es posible, elija a un cuidador sano y que no pertenezca a un grupo de alto riesgo. Tanto el cuidador como la persona infectada deben usar una mascarilla médica siempre que compartan el mismo espacio y mantener una distancia de al menos 1 metro. El cuidador debe lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón o un desinfectante de manos a base de alcohol.
Beneficios de la atención Domiciliaria - Especialistas en Casa
Control y Seguimiento
Los cuidadores y convivientes de una persona con COVID-19 deben prestar atención a cómo se sienten, incluso si están vacunados. Los síntomas suelen tardar entre 5 y 6 días en manifestarse desde la infección, pero pueden aparecer hasta en 14 días. Los síntomas pueden variar (fiebre, tos, dolor de garganta, malestar muscular o corporal, cefalea, goteo nasal, pérdida del apetito, náuseas, diarrea o dificultad para respirar, o alteración del estado mental). Hágase la prueba si presenta alguno de estos síntomas. Busque atención médica inmediata si presenta síntomas graves como dificultad para respirar, dolor en el pecho, confusión o pérdida del habla o la movilidad.
En niños pequeños, busque atención médica inmediata si observa fiebre alta, respiración rápida, letargia o ausencia de interacción al estar despiertos, dificultad para alimentarse (incapacidad de beber o mamar) o labios o rostro azulados. Si sospecha haberse infectado y espera resultados, evite el contacto con otras personas.
Esté atento a cualquier cambio en los signos y síntomas de la persona con COVID-19 que atiende. Los síntomas pueden variar según la edad. Las personas mayores pueden parecer deshidratadas, tener dificultad para respirar o dolor en el pecho, y quejarse de mareos. Los niños pueden mostrarse confusos repentinamente o negarse a comer, y su cara o labios pueden ponerse azules. Los bebés pueden ser incapaces de tomar el pecho. Estas son señales de alerta que requieren atención urgente. Si la persona que atiende muestra alguna de estas señales, contacte inmediatamente a su proveedor de atención de salud.
Mantenimiento de la Higiene
Todas las superficies y objetos domésticos que toque la persona con COVID-19 deben limpiarse y desinfectarse al menos una vez al día (incluidos platos, tazas y cubiertos). El COVID-19 se propaga a través de pequeñas partículas líquidas expulsadas al toser, estornudar, hablar, cantar o respirar. La transmisión ocurre principalmente entre personas en contacto estrecho (menos de 1 metro). El virus también puede propagarse en espacios cerrados mal ventilados o concurridos. Si su hijo ha dado positivo en la prueba de COVID-19, contacte a su proveedor de atención de salud para recibir orientación, especialmente si no puede beber, tiene fiebre alta, respiración rápida, letargo, falta de interacción o labios/rostro azulado.
Cuidado de Niños con COVID-19
Es normal que un niño se sienta angustiado o preocupado. Anímelo a descansar, mantenerse hidratado y comer alimentos saludables. Si tiene edad suficiente, explíquele qué es el COVID-19 con información veraz y asegúrele que su salud y seguridad son prioridad. Sea sensible a sus necesidades e ideen formas para que se mantenga en contacto con familiares y amigos. El juego y el aprendizaje siguen siendo importantes. Solo una persona sana y que no pertenezca a un grupo de alto riesgo debe atender al niño, monitoreando sus síntomas y seguridad. El cuidador debe usar mascarilla y lavarse las manos antes y después de cada interacción. Mantenga la habitación bien ventilada. El niño debe usar mascarilla en espacios compartidos si lo tolera.
Prevención de la Transmisión a Otros
Si es seguro, abra las ventanas para ventilar la habitación del niño. Use platos y cubiertos diferentes para el niño infectado. Anime a los demás miembros del hogar a lavarse las manos frecuentemente.
Monitoreo con Pulsioxímetro
Un pulsioxímetro es un pequeño dispositivo que mide el nivel de oxígeno en la sangre. Una disminución por debajo del 90% o una tendencia descendente progresiva puede alertar sobre la necesidad de otra evaluación médica. Sin embargo, la mayoría de los pacientes de COVID-19 en atención domiciliaria no necesitarán un pulsioxímetro. Si los síntomas empeoran, contacte a su proveedor de atención de salud inmediatamente.
Duración del Aislamiento y Cuarentena
Las personas con síntomas de COVID-19 deben permanecer aisladas por al menos 10 días desde el inicio de los síntomas, más al menos 3 días adicionales desde que dejaron de tener fiebre y síntomas respiratorios. Las personas asintomáticas deben aislarse por un mínimo de 10 días desde el resultado positivo. Los contactos cercanos de personas con COVID-19 también deben ponerse en cuarentena. Es importante seguir las políticas de aislamiento y cuarentena de su país o región. Incluso si está vacunado, continúe cumpliendo con las medidas de prevención para protegerse y evitar transmitir el virus a otras personas, ya que las vacunas, aunque muy eficaces, no eliminan completamente el riesgo de infección o enfermedad.
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