La vitamina B12, también conocida como cobalamina, desempeña un papel esencial en funciones vitales del organismo. Es un nutriente crucial que ayuda a mantener la salud de las neuronas y la sangre, interviene en el metabolismo celular, la función nerviosa y la producción de ADN, el material genético presente en todas las células. Asimismo, es necesaria para la formación y maduración de los glóbulos rojos (eritrocitos).
El organismo humano no es capaz de sintetizarla, por lo que debe obtenerla de la dieta. Las fuentes alimentarias de vitamina B12 incluyen principalmente la carne (especialmente de ternera o res, cerdo, hígado y otras vísceras), carne de aves, pescado (salmón, atún), mariscos (almejas, ostras), huevos y los lácteos. La vitamina B12 también se agrega a determinados alimentos, como los cereales fortificados y la levadura nutricional, y está disponible como suplemento oral. A diferencia de casi todas las demás vitaminas, la B12 se almacena en grandes cantidades, sobre todo en el hígado, y los depósitos pueden durar entre 3 y 5 años antes de agotarse si se deja de consumir.
Requerimientos Diarios y Fuentes
La cantidad diaria recomendada de vitamina B12 para adultos es de 2,4 microgramos (mcg), o aproximadamente de 2 a 2,5 µg. La mayoría de las personas pueden obtener suficiente vitamina B12 de los alimentos que consumen. Sin embargo, las personas que siguen una dieta vegetariana o vegana deben consumir levadura nutricional y otros alimentos fortificados con vitamina B12, ya que los alimentos de origen vegetal no la contienen, excepto si son fortificados. También pueden tomar un multivitamínico de dosis baja que contenga 2,4 mcg de vitamina B12.
La vitamina B12 se encuentra en los suplementos multivitamínicos y multiminerales, en suplementos del complejo B y en suplementos que solo contienen vitamina B12. Suele presentarse en una forma denominada cianocobalamina, aunque otras presentaciones habituales son la adenosilcobalamina, la metilcobalamina y la hidroxicobalamina. La vitamina B12 también se consigue en una presentación que se disuelve debajo de la lengua (llamada vitamina B12 sublingual).
La cantidad de vitamina B12 que contienen los suplementos es muy variable. Algunos aportan dosis muy superiores a las recomendadas, como 500 mcg o 1.000 mcg, aunque el organismo solo absorbe un pequeño porcentaje de esta cantidad. Estas dosis se consideran inocuas y no se han descrito efectos adversos a la sobredosificación de vitamina B12.
Prevalencia de la Deficiencia en Adultos Mayores
La deficiencia de vitamina B12 no es infrecuente, especialmente en adultos mayores. Según estudios de la Clínica Mayo, entre un 5% y un 15% de las personas adultas padece insuficiencia de esta vitamina, un déficit que se desarrolla lentamente y que es más común a medida que avanza la edad. En los Estados Unidos, la deficiencia de vitamina B12 no es frecuente en la población general, pero entre un 3% y un 43% de los adultos mayores pueden presentarla. Un estudio transversal en 1028 sujetos de 65 a 87 años reveló una prevalencia de deficiencia del 12% y una deficiencia marginal del 25.4%, siendo los hombres más afectados que las mujeres.
Esta carencia es más frecuente en personas mayores debido a una combinación de factores, como la reducción en la capacidad de absorción intestinal, la toma de determinados fármacos o una alimentación deficiente. Muchos adultos mayores no producen suficiente ácido clorhídrico en el estómago para absorber la vitamina B12 que se encuentra de forma natural en los alimentos. Además, suelen consumir menos carnes y mariscos, y algunos no consumen lácteos debido a problemas como intolerancia a la lactosa o dificultad para masticar la carne, lo que después de un tiempo prolongado puede resultar en un déficit multivitamínico.
Fisiología y Absorción de la Vitamina B12
La vitamina B12 o cobalamina desempeña un papel clave como coenzima en la síntesis de ADN y la maduración celular, así como en la síntesis de lípidos neuronales. La vitamina ingerida en la dieta se separa de las proteínas animales por la pepsina y el ácido clorhídrico gástrico, uniéndose a la haptocorrina, una proteína de origen salival. En el duodeno, se disocia de la haptocorrina por la acción de proteasas pancreáticas.
Para su absorción eficiente, la vitamina B12 atraviesa el intestino delgado unida al factor intrínseco (FI), una proteína sintetizada en las células parietales del fundus gástrico. El complejo B12-FI se une a receptores de la célula ileal y es absorbido por endocitosis en el íleon distal. Una vez absorbida, la vitamina B12 pasa al torrente circulatorio unida a la transcobalamina II, que la transporta al hígado y a otras zonas del organismo.
Es importante señalar que, al margen de este mecanismo principal, entre un 1% y un 2% de la B12 ingerida se absorbe por difusión pasiva, con independencia del factor intrínseco, de la integridad del íleon distal o de la existencia de alteraciones gástricas o malabsorción selectiva de cobalamina. Más del 75% de la cobalamina excretada por bilis es reabsorbida, mientras que su eliminación urinaria suele ser baja.
Causas de la Deficiencia de Vitamina B12
Las principales causas de deficiencia de vitamina B12 se pueden dividir en tres grupos: bajo aporte exógeno, mala digestión y malabsorción de la vitamina.
Bajo Aporte Exógeno
- Dietas vegetarianas o veganas estrictas: Dado que la vitamina B12 se encuentra principalmente en alimentos de origen animal, las personas que siguen dietas estrictamente vegetarianas o veganas pueden desarrollar deficiencia si no consumen suplementos o alimentos fortificados. La deficiencia debida al consumo insuficiente es improbable en otras personas.
- Alimentación deficiente: En adultos mayores, una alimentación selectiva, con menor consumo de carnes y mariscos, y la no ingesta de lácteos por intolerancias o dificultades para masticar, puede llevar a un déficit multivitamínico.
Mala Digestión y Absorción
La causa más común de carencia de vitamina B12 es una absorción inadecuada. En adultos mayores, la absorción puede ser insuficiente debido a que la acidez estomacal es menor, lo que reduce la capacidad del organismo para extraer la vitamina B12 de las proteínas de la carne.
- Disminución de la acidez estomacal (Aclorhidria): Muchos adultos mayores no producen suficiente ácido clorhídrico en el estómago, necesario para separar la vitamina B12 de las proteínas a las que está unida.
- Gastritis atrófica: Esta enfermedad autoinmune se caracteriza por la destrucción de las células parietales del estómago, lo que reduce la producción de ácido clorhídrico y del factor intrínseco. Esto conduce a una absorción insuficiente de cobalamina. Puede estar relacionada o no con Helicobacter pylori.
- Anemia perniciosa: Es un ejemplo clásico de anemia megaloblástica, donde las células parietales son destruidas por autoanticuerpos, resultando en una deficiencia de factor intrínseco. Las personas con anemia perniciosa tienen problemas para absorber la vitamina B12 tanto de los alimentos como de los suplementos dietéticos, ya que necesitan el factor intrínseco para el segundo paso de la absorción.
- Cirugías gástricas o resecciones: La gastrectomía o la resección quirúrgica del segmento del intestino delgado (íleon) donde se absorbe la vitamina B12 pueden causar malabsorción.
- Trastornos de malabsorción: Incluyen el sobrecrecimiento bacteriano en parte del intestino delgado, la enfermedad celíaca, ciertos trastornos pancreáticos, la enfermedad inflamatoria intestinal que afecta la última porción del intestino delgado, y la infección por la tenia del pescado.
- Infección por VIH avanzada.
- Consumo crónico de alcohol.
Fármacos que Interfieren en la Absorción
Varios fármacos pueden interferir en la absorción de vitamina B12, incluso algunos de uso frecuente:
- Inhibidores de la acidez gástrica: Medicamentos como el omeprazol y otros antiácidos, utilizados para tratar problemas digestivos como la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la úlcera péptica, pueden interferir en la absorción al retardar la liberación de ácido clorhídrico en el estómago.
- Metformina: Utilizada para el tratamiento de la prediabetes y la diabetes, también puede causar deficiencia de vitamina B12.
Metabolismo de la vitamina B12 [Digestión, absorción, transporte y excreción]
Síntomas y Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones de la deficiencia de vitamina B12 pueden ser muy sutiles e incluso pasar inadvertidas, sobre todo en ancianos, donde pueden parecer erróneamente propias del envejecimiento. Básicamente se dividen en sintomatología anémica, alteraciones digestivas y neurológicas y cognitivas.
Síntomas Anémicos
Los pacientes con deficiencia de B12 suelen presentar un síndrome anémico con macrocitosis (volumen corpuscular medio > 100), a menudo sin compromiso de otras series hematológicas. Son anemias de intensidad y clínica muy variables, aunque, en general, bien toleradas. En ancianos no es infrecuente encontrar asociados varios déficits por malabsorción, por ejemplo, de B12 y hierro, pudiendo darse una anemia multifactorial, con una velocidad corpuscular media normal o disminuida.
Los síntomas de la anemia por deficiencia de vitamina B12, también conocida como anemia megaloblástica, incluyen:
- Cansancio extremo o fatiga
- Debilidad
- Palidez en la piel
- Palpitaciones
- Pérdida del apetito y pérdida de peso
- Dificultad respiratoria, sobre todo durante el ejercicio
- Mareos al pararse o hacer esfuerzo
- Inflamación y enrojecimiento de la lengua (glositis) o encías sangrantes
Síntomas Neurológicos y Cognitivos
Las manifestaciones neurológicas son las que más deben preocupar por su gravedad y la posibilidad de llegar a ser irreversibles. La deficiencia de B12 acarrea una deficiente síntesis de mielina y, por lo tanto, síntomas de desmielinización a distintos niveles, degeneración axonal y, finalmente, muerte neuronal. Con más frecuencia se afectan los cordones laterales y posteriores de la médula espinal, nervios periféricos y, en estadios avanzados, el cerebro.
Los síntomas pueden incluir:
- Parestesias: Adormecimiento u hormigueo en las manos y los pies.
- Debilidad muscular, calambres nocturnos y pérdida de fuerza muscular.
- Pérdida de sensibilidad en las piernas, los pies y las manos.
- Pérdida del equilibrio, inestabilidad al caminar y ataxia (mala coordinación manual).
- Alteración de reflejos osteotendinosos y signos piramidales.
- Problemas cognitivos: Irritabilidad, olvidos, dificultad para concentrarse, confusión, lentitud mental y problemas de memoria.
- Trastornos del estado de ánimo: Depresión, psicosis franca (pérdida del contacto con la realidad) y alucinaciones.
- En casos de carencia excesiva, se han visto casos de demencia. Es importante sospechar la afección neurológica en pacientes con factores de riesgo de deficiencia, porque puede aparecer en ausencia de alteraciones hematológicas o de otra índole.
La demencia por déficit de vitamina B12 es una forma poco conocida, pero importante, de deterioro cognitivo que puede afectar a los adultos mayores. A diferencia de otras demencias más comunes, como el Alzheimer, esta tiene una característica muy significativa: puede ser reversible si se detecta y trata a tiempo. En personas mayores, su déficit afecta la conducción nerviosa y la comunicación entre las distintas áreas del cerebro, por lo que uno de los primeros síntomas suele ser la pérdida de concentración.
La vitamina B6, aunque menos nombrada, también juega un papel destacado en la salud del sistema nervioso al estar implicada en la síntesis de serotonina, dopamina y GABA, tres neurotransmisores esenciales para el equilibrio emocional y la función cognitiva.
Síntomas Digestivos
Los síntomas gastrointestinales suelen ser muy inespecíficos, en forma de diarrea o estreñimiento, glositis (inflamación de la lengua) y, a veces, anorexia.
Diagnóstico de la Deficiencia de Vitamina B12
El diagnóstico de sospecha se basa en hallazgos clínicos y semiológicos, asociados o no con alteraciones en el hemograma. En ancianos, se debe tener presente esa sospecha ante síntomas inespecíficos, que pueden parecer erróneamente propios del envejecimiento.
El diagnóstico de la deficiencia se suele realizar mediante la determinación de vitamina B12 en suero (valores normales: 150-900 pg/ml), una prueba accesible y barata. Sin embargo, esta prueba adolece de ciertas limitaciones, ya que puede no reflejar el grado de deficiencia real, sobre todo en los valores en el límite inferior de la normalidad. Además, varias circunstancias pueden afectar el resultado de la prueba.
Existen pruebas más sensibles que la determinación sérica de B12 para detectar una deficiencia subclínica, aunque no son de uso habitual debido a su coste: la cuantificación de ácido metilmalónico (AMM) y de homocisteína. Ambos se elevan en la deficiencia de B12 como productos acumulados por la carencia de la coenzima. Valores normales de AMM y homocisteína excluyen virtualmente la deficiencia. El AMM es más específico que la homocisteína, que puede aumentar en muchas otras situaciones.
También se suele determinar la concentración de ácido fólico en sangre para descartar la carencia de ácido fólico, que podría ser otra causa de la presencia de glóbulos rojos grandes.
No existen recomendaciones oficiales sobre el cribado poblacional de la deficiencia de vitamina B12; sin embargo, algunos autores proponen analizar sus concentraciones cada 5 años en todos los pacientes a partir de los 50 años de edad, y anualmente a partir de los 65 años.
Tratamiento de la Deficiencia de Vitamina B12
El tratamiento depende de la causa de la deficiencia. El objetivo del tratamiento es incrementar los niveles de vitamina B12. La administración de vitamina B12 para corregir o prevenir la deficiencia suele ser de por vida.
Terapia Parenteral (Inyectable)
Tradicionalmente, la vitamina B12 se ha prescrito en forma de inyecciones intramusculares. La pauta más habitual consiste en dosis diarias de 1.000 µg durante una semana, seguidos de inyecciones semanales durante 4 semanas y, después, mensuales. Este tratamiento no suele producir efectos adversos, pero comporta visitas repetidas, molestias y riesgos en relación con el uso de la vía parenteral. Las inyecciones de vitamina B12 pueden autoadministrarse.
Para personas con concentraciones muy bajas de vitamina B12 o síntomas debidos a daño en los nervios, se les suele administrar vitamina B12 mediante inyección intramuscular. La terapia parenteral sigue siendo la vía de elección de inicio en los casos de deficiencia grave, con alteraciones neurológicas secundarias importantes, que requieran una corrección sin dilaciones.
Terapia Oral
Existe abundante evidencia acumulada de que la reposición de B12 puede llevarse a cabo eficazmente por vía oral. Diversos estudios han demostrado que el pequeño porcentaje (1-2%) de vitamina que se absorbe pasivamente en el intestino podría ser suficiente para conseguir, con dosis altas de vitamina B12, concentraciones adecuadas en el organismo, incluso en casos de ausencia de FI por anemia perniciosa o por gastrectomía, de aclorhidria, malabsorción o falta de integridad del íleon terminal.
Así, si las necesidades diarias de B12 son de aproximadamente 2 µg, administrando suplementos orales a dosis elevadas (1-2 mg) una vez al día se puede alcanzar la cantidad suficiente para asegurar los valores y el relleno de los almacenes tisulares a través de la absorción pasiva intestinal. El tratamiento oral evita las complicaciones propias de la inyección y también contraindicaciones relativas, como la anticoagulación. Solo está contraindicado en pacientes con incapacidad para tomar medicación oral o que presenten vómitos o diarrea. La dosis de 1 mg de cobalamina oral diaria ha demostrado buenos resultados a largo plazo.
Los beneficios suelen percibirse en pocas semanas: mejora de la atención, recuperación de la memoria reciente, mejor estado de ánimo y desaparición de síntomas físicos asociados. La anemia suele remitir en unas 6 semanas.
Se recomienda controlar los títulos de cobalamina y el hemograma a los 2-3 meses de tratamiento para valorar su eficacia. Si no hay mejoría, se debe considerar la terapia por vía parenteral. En algunos países existen otras opciones, como la administración de vitamina B12 por vía nasal o sublingual, sobre las que no se dispone de estudios controlados.
Los suplementos orales de B12 asociada con FI utilizados en el pasado se abandonaron por su capacidad de producir sensibilización alérgica.
Prevención y Pronóstico
La mejor forma de evitar complicaciones neurológicas en la tercera edad es prevenir el déficit de estas vitaminas desde etapas tempranas. Consumir una dieta bien balanceada puede ayudar a asegurar que usted obtenga la cantidad suficiente de vitamina B12 de los alimentos que come. Para las personas que tienen un nivel bajo de vitamina B12 debido a una dieta vegetariana restringida, tomar pastillas de vitamina B12 puede resolver el problema. En adultos mayores, los mayores de 50 años deben consumir la mayor parte de la vitamina B12 en alimentos fortificados o suplementos dietéticos.
Las inyecciones de vitamina B12 pueden prevenir la anemia si se ha sometido a una cirugía que se sabe que causa deficiencia de esta vitamina. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno pueden reducir o prevenir las complicaciones relacionadas con un nivel bajo de vitamina B12.
Las personas con este tipo de anemia generalmente están bien con tratamiento. La anemia por deficiencia de vitamina B12 casi siempre responde bien al tratamiento, y es muy probable que mejore cuando se trate la causa subyacente de la deficiencia. Sin embargo, la deficiencia prolongada de vitamina B12 puede causar daño neurológico. Este puede ser permanente si no se inicia el tratamiento rápidamente después de que inicien sus síntomas, o si el daño neurológico es grave o prolongado. Pueden persistir los síntomas provocados por el daño neurológico y la demencia en las personas mayores.
Consideraciones Adicionales
En algunos estudios se ha demostrado que las personas con niveles elevados de vitamina B12 tienen un mayor riesgo de cáncer, aunque otras investigaciones han revelado que el riesgo de cáncer es más alto en personas con niveles bajos de vitamina B12 o que los niveles de vitamina B12 no influyen en el riesgo de cáncer. No hay evidencia de que tomar suplementos de vitamina B12 prevendrá o tratará la anemia, la enfermedad de Alzheimer u otras afecciones de salud, como la enfermedad cardíaca.
Los suplementos de vitamina B12 (así como otras vitaminas del grupo B) reducen los niveles de homocisteína en la sangre, un compuesto relacionado con un mayor riesgo de infarto del miocardio o accidente cerebrovascular. Sin embargo, en la mayoría de los estudios se ha demostrado que los niveles bajos de vitamina B12 en la sangre no inciden en el riesgo de deterioro cognitivo en las personas de edad avanzada, independientemente de que sufran de demencia o de la enfermedad de Alzheimer.
Una mujer con un bajo nivel de vitamina B12 puede tener un resultado falso positivo en una citología vaginal. Esto se debe a que la deficiencia de vitamina B12 afecta la forma como lucen determinadas células (células epiteliales) en el cuello uterino.
Se debe hablar con el médico, el farmacéutico y otros profesionales de la salud sobre los suplementos dietéticos y los medicamentos, recetados o no recetados, que se toman para evitar interacciones.