Las metástasis óseas son una complicación frecuente en pacientes con cáncer, afectando a una proporción significativa de ellos. Se estima que aparecen en el 14% al 70% de todos los pacientes oncológicos, aunque en autopsias se han encontrado en el 70% al 85% de estos casos. Casi todos los tipos de cáncer pueden propagarse hacia los huesos, pero algunos, como el cáncer de mama, próstata, pulmón, tiroides, riñón, ovario, piel (melanoma) y mieloma, muestran una mayor propensión a esta diseminación. Por ejemplo, hasta el 85% de los pacientes con cáncer de próstata avanzado pueden presentar metástasis óseas en su evolución.
El proceso metastásico tumoral es complejo y solo parcialmente conocido. Las células cancerosas pueden inducir una producción de matriz ósea desequilibrada, causando demasiada formación o desintegración ósea. La presencia de metástasis óseas se asocia con un deterioro en la calidad de vida y una limitación funcional de los pacientes, producidos principalmente por el dolor, la astenia y la somnolencia. Los objetivos del tratamiento de las metástasis son prevenir la diseminación de la enfermedad (control local) y prevenir los eventos relacionados con el esqueleto (EREs) o paliar estos en caso de que aparezcan.
Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico
El dolor en los huesos es a menudo el primer síntoma de que el cáncer se ha propagado a los huesos. Al principio, el dolor puede ser constante o intermitente, tiende a empeorar en la noche y aliviarse con el movimiento. Más adelante, se vuelve constante y puede empeorar con la actividad. Los eventos relacionados con el esqueleto (EREs) más frecuentes incluyen la necesidad de radioterapia y las fracturas patológicas. En ocasiones, el hueso pudiera estar tan débil que puede fracturarse, incluso durante actividades cotidianas.
La compresión medular es una urgencia y se produce por la extensión epidural de las metástasis vertebrales. La técnica diagnóstica de imagen de elección es la resonancia magnética (RMN) de columna vertebral completa. La médula espinal ayuda a controlar diferentes partes del cuerpo; si un tumor ejerce presión sobre sus nervios, puede causar debilidad, insensibilidad, estreñimiento y problemas para orinar. Una vez que los síntomas aparecen, es muy difícil revertirlos. Es muy importante que los pacientes consulten con su equipo de profesionales de atención médica sobre cualquier síntoma nuevo que presenten.
Estrategias de Tratamiento Paliativo
El tratamiento contra el cáncer que se disemina a los huesos suele centrarse en prevenir o retrasar el crecimiento del tumor, evitar el daño óseo y aliviar los síntomas como el dolor, las fracturas, la debilidad y la insensibilidad. Gracias a las mejoras en las técnicas de tratamiento y a los nuevos tipos de medicamentos, muchos pacientes con cáncer metastásico ahora pueden vivir más tiempo. Los tratamientos específicos dependen del tipo de cáncer primario, los tratamientos que el paciente ya haya recibido, la ubicación y la magnitud del cáncer, y el estado de salud general del paciente.
Terapias Sistémicas
Agentes Modificadores de Hueso: Bifosfonatos y Denosumab
- Los bifosfonatos inhiben la función de los osteoclastos e inducen su apoptosis. El ácido zoledrónico (AZ) a dosis de 4mg IV es el único bifosfonato aprobado para prevenir EREs en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm). En un ensayo clínico fase III, pacientes tratados con AZ sufrieron menos EREs y menos fracturas patológicas, y la mediana de tiempo hasta el primer ERE fue superior frente a los tratados con placebo.
- El denosumab (120mg SC cada 4 semanas) demostró, frente al ácido zoledrónico, un retraso en el tiempo hasta el primer ERE y un menor riesgo de sufrir múltiples EREs en varones con CPRCm.
La hipocalcemia es más frecuente con denosumab (13%) que con AZ (6%), por lo que es necesario controlar los niveles de calcio durante los primeros meses de tratamiento. La osteonecrosis mandibular (ONM) se asocia a la administración prolongada de estos fármacos y a dosis altas (mensuales). Es obligado un examen bucal antes de iniciar el tratamiento, evitar procedimientos invasivos dentales (implantes, extracciones) durante el tratamiento y mantener una higiene bucal escrupulosa. Las fracturas atípicas del fémur son un riesgo bajo, pero aumentan con el uso prolongado. Las Guías Europeas recomiendan el uso de agentes protectores para evitar EREs en el caso de CPRCm.
Inhibidores del Receptor de Andrógenos (ARSIs)
En el caso del cáncer de próstata metastásico, ya sea en fase de hormonosensibilidad o de resistencia a la castración, la suma de ARSIs a la terapia de supresión androgénica (TSA) está indicada. Los ARSIs se asocian con un beneficio significativo en la supervivencia libre de metástasis óseas y en el tiempo hasta el primer ERE. Sin embargo, la adición de ARSIs a TSA aumenta el riesgo de caídas y fracturas, especialmente en pacientes mayores de 75 años.
Quimioterapia
La quimioterapia utiliza medicamentos que se transportan por el torrente circulatorio y atacan a las células que se dividen rápidamente, como las células cancerosas. Es uno de los tratamientos principales para la enfermedad metastásica, ya que combate las células cancerosas que se hayan diseminado a los huesos o a otras partes del cuerpo.
Hormonoterapia
El cáncer de próstata suele ser sensible a las hormonas. La hormonoterapia bloquea la producción de testosterona e impide que estimule el crecimiento celular. Algunas mujeres con cáncer de mama de receptores de estrógeno positivos también pueden beneficiarse de terapias hormonales.
Radiofármacos Sistémicos
Estos medicamentos usan sustancias radioactivas para tratar el cáncer que se ha diseminado a los huesos. Se suministran por vía intravenosa, se acumulan en las áreas del hueso con cáncer y emiten radiación para destruir los tumores.
- El Radio-223 (223Ra) es un radiofármaco que se une selectivamente a áreas de alta remodelación ósea y emite partículas alfa de alta energía y baja penetración, causando un potente efecto citotóxico con escasa toxicidad en el tejido sano. Mejoró la supervivencia global y retrasó la aparición de EREs sintomáticos en pacientes CPRCm. Su indicación actual es en pacientes CPRC con metástasis óseas múltiples y sintomáticas, tras el Docetaxel y al menos un ARSI.
- El Lutecio-177 (177Lu) es un radiofármaco terapéutico marcado que libera partículas beta selectivamente a células positivas a PSMA. En el ensayo clínico VISION, demostró un aumento de la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión radiológica, además de un retraso hasta el primer ERE sintomático en pacientes CPRCm con metástasis en PET-PSMA.
Inmunoterapia
La inmunoterapia utiliza el sistema inmunitario del paciente para atacar y destruir las células tumorales. En el cáncer de pulmón con metástasis óseas, se puede indicar un inhibidor de puntos de control inmunitario (PD-1). En el cáncer de próstata que ya no responde a los tratamientos iniciales, se puede indicar una terapia con vacunas para aumentar la capacidad del sistema inmunitario para combatir las células cancerosas.
Terapias Dirigidas / Medicamentos de Precisión
Estos medicamentos están elaborados para bloquear un objetivo específico, generalmente una proteína o un cambio genético, que influye en el crecimiento y desarrollo de células cancerosas. Suelen tener menos efectos secundarios que la quimioterapia. Ejemplos incluyen terapias que localizan la proteína HER2 en cáncer de mama, EGFR en cáncer de pulmón, e inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) y medicamentos antiangiogénicos en cáncer tiroideo y renal.
Terapias Locales y Regionales
Radioterapia Externa (RT)
En la radioterapia, se usan rayos de gran energía para localizar y destruir las células cancerosas. Aproximadamente 40-50% de los pacientes con cáncer tienen indicación de radioterapia paliativa, lo que mejora considerablemente la calidad de vida. Una de las razones más frecuentes es en pacientes con metástasis óseas, causa común de dolores relacionados con el cáncer. La radioterapia puede reducir el tumor, calmar el dolor o aliviar los síntomas, y ayudar a prevenir fracturas. El mejor resultado se obtiene en el caso del dolor limitado a una o pocas localizaciones, con tasas de respuesta del 70-80% y una respuesta completa en un tercio de los pacientes. La mejoría del dolor ocurre de forma rápida, con un 40% de respondedores en los primeros 10 días tras la RT, disminuyendo el consumo de opioides y mejorando la función. Dosis de 8 Gy en 1 fracción han demostrado ser efectivas con baja toxicidad. En algunos pacientes, tras la radioterapia, puede producirse un empeoramiento pasajero del dolor de 1-2 días de duración.
Cirugía
Si el cáncer se diseminó a los huesos, la cirugía puede ser indicada para extraer el tumor, aliviar los síntomas, tratar los huesos fracturados o estabilizar el hueso para evitar fracturas. El médico puede colocar varillas metálicas, placas, tornillos u otros dispositivos de inmovilización. La cirugía descompresiva y estabilización es la principal indicación en pacientes con buen estado general y fracturas patológicas inestables o limitantes, limitada carga tumoral y pronóstico favorable. Se recomienda radioterapia postoperatoria para prevenir el fracaso de las prótesis y reducir la necesidad de más intervenciones.
Terapias Intervencionistas para el Manejo del Dolor
El dolor óseo por cáncer óseo o metástasis es un dolor de difícil manejo asociado a dolor incidental. Se ha sugerido que entre un 8-11% de los pacientes con dolor oncológico que no responden al tercer escalón terapéutico de la OMS podrían beneficiarse de procedimientos intervencionales. Se han desarrollado terapias intervencionales no invasivas o mínimamente invasivas para tratar el dolor, mejorar la calidad de vida y la funcionalidad, disminuir el consumo de fármacos y reducir el tamaño del tumor.
Vertebroplastía y Cementoplastía
La vertebroplastía para metástasis en cuerpos vertebrales y sacro, y la cementoplastía para huesos extraaxiales como el fémur, son estrategias quirúrgicas. La polimerización del cemento óseo (PMMA) genera calor (hasta 57°C), suficiente para destruir células tumorales, fibras C que transmiten dolor y vasos que irrigan el tumor. En estudios, la cementoplastía demostró una mejoría importante del dolor en el 68,2% de los pacientes y una mejoría funcional en el 71,9%.
Ablación por Radiofrecuencia (RF)
La ablación por radiofrecuencia se utiliza para el control del dolor por metástasis óseas. En estudios, se observaron excelentes resultados en el 60,6% de los pacientes, con una disminución de la escala visual analógica (EVA) de más de 5 puntos, llegando a un EVA entre 0-2.
Crioablación (CA)
La crioablación es una técnica ablativa que aplica frío extremo (-40°C) al tumor utilizando una criosonda guiada por imagen. Ha demostrado disminuir el dolor promedio en un 62,5% a las 24 horas, un 70% a los 3 meses y un 80,9% a los 6 meses, además de mejorar la calidad de vida y disminuir la necesidad de opioides. La terapia combinada de crioablación y ácido zoledrónico ha mostrado alivio significativo del dolor sin efectos adversos graves.
Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad (HIFU)
La técnica mínimamente invasiva de ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU), a menudo guiada por resonancia magnética (MRgFUS), consiste en la emisión de ondas de ultrasonido de alta frecuencia que calientan y destruyen las células del tejido tumoral. Es un tratamiento no invasivo que no requiere radiación ionizante y puede administrarse de forma ambulatoria. La absorción del ultrasonido por la corteza del hueso produce un rápido incremento de la temperatura y un daño crítico en el periostio, la zona más inervada del hueso maduro. En ensayos clínicos controlados, HIFU fue estadísticamente superior al placebo en el control del dolor y en la mejoría de la calidad de vida. Los efectos secundarios más comunes son dolor por sonicación y quemaduras cutáneas, generalmente leves y transitorios.
Armando Gu, Especialista en Tecnología de Ultrasonido Focalizado de Alta Intensidad HIFU.
Ablación por Microondas (MWA)
La ablación por microondas (MWA) utiliza métodos electromagnéticos para destruir tumores. Ofrece beneficios similares a la RF y puede ser combinada con cementoplastía en pacientes con fracturas o alto riesgo de fractura, mostrando reducción del dolor y mejora en la calidad de vida. Se considera un procedimiento bien tolerado, seguro y efectivo.
Inyección Intratumoral de Etanol
Se ha propuesto la inyección intratumoral de etanol como tratamiento paliativo del dolor por metástasis óseas en pacientes sin indicación quirúrgica. Además de un efecto analgésico, se ha observado una reducción significativa en el tamaño del tumor y mejoría en el dolor, síntomas neurológicos y funcionalidad de la extremidad. Los efectos secundarios son generalmente transitorios, como inflamación en el sitio de inyección.
Bloqueos Nerviosos
Los bloqueos nerviosos pueden ser efectivos para el dolor por cáncer, como la radiofrecuencia del trigémino para cáncer de cabeza y cuello, bloqueos de los nervios maxilar y mandibular, bloqueos neurolíticos del plexo celíaco y nervios esplácnicos para dolor abdominal severo (cáncer de páncreas), y bloqueos neurolíticos del plexo hipogástrico superior para dolor pélvico.
Manejo de Complicaciones
Fracturas Patológicas
El hueso puede debilitarse tanto que se fracture. La cirugía se realiza a menudo para colocar piezas metálicas de soporte en la parte rota del hueso, seguida de radiación para prevenir daños posteriores.
Compresión Medular
Si el cáncer está comenzando a presionar la médula espinal, el tratamiento inmediato es crucial para prevenir la parálisis y aliviar el dolor. Se usa a menudo radiación, a veces con esteroides. Si la médula espinal ya muestra signos de daño, la cirugía inmediata seguida de radiación puede ser el mejor tratamiento.
Hipercalcemia
Cuando el cáncer se propaga a los huesos, puede liberarse demasiado calcio al torrente sanguíneo. El tratamiento incluye la administración de grandes cantidades de líquidos por vía intravenosa para proteger los riñones y medicamentos como los bifosfonatos para bajar los niveles de calcio rápidamente.
Estudios Clínicos
Los estudios clínicos permiten que los pacientes prueben tratamientos nuevos antes de que estén disponibles para el público en general. Estos estudios pueden involucrar medicamentos nuevos o combinaciones de medicamentos no utilizados previamente para un tipo específico de cáncer. Los estudios clínicos en fase temprana evalúan los efectos secundarios, mientras que los de fase posterior determinan la eficacia de un tratamiento nuevo. Permiten a médicos e investigadores mejorar el tratamiento del cáncer con terapias posiblemente más efectivas, lo que puede dar lugar a medicamentos innovadores o no tener efecto alguno.
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