Cuidados Paliativos en el Adulto Mayor

Los cuidados paliativos representan un área fundamental en la atención de los adultos mayores, especialmente aquellos que enfrentan enfermedades crónicas, graves o en etapa terminal. Su propósito principal es mejorar la calidad de vida de estos pacientes y de sus familias, centrándose en el alivio del sufrimiento físico, psicológico, social y espiritual.

¿Qué son los Cuidados Paliativos?

Los cuidados paliativos son una atención especializada brindada a personas con enfermedades graves, progresivas o en etapas avanzadas. Su objetivo principal no es curar la enfermedad, sino aliviar síntomas como el dolor, la dificultad para respirar, la fatiga o la ansiedad, mejorando el bienestar físico, emocional y social del adulto mayor.

Estos cuidados pueden brindarse al mismo tiempo que los tratamientos destinados a curar o tratar la enfermedad. Los cuidados paliativos se pueden ofrecer cuando se diagnostica la enfermedad, durante todo el tratamiento, durante el seguimiento y al final de la vida.

Una amplia gama de enfermedades requieren cuidados paliativos. La mayoría de los adultos que los necesitan padecen enfermedades crónicas tales como:

• Cáncer
• Enfermedad cardíaca (como insuficiencia cardíaca)
• Enfermedades respiratorias crónicas (como EPOC)
• Insuficiencia renal
• Demencia
• VIH/Sida
• Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y muchas más.

Los cuidados paliativos constituyen un planteamiento que mejora la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y sus allegados cuando afrontan problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal. Afrontar el sufrimiento supone ocuparse de problemas que no se limitan a los síntomas físicos.

La Importancia de los Cuidados Paliativos en Personas Mayores

El bienestar de las personas mayores es fundamental, y lo es de una forma especial en los últimos momentos de su vida, sobre todo para aquellos que presentan enfermedades crónicas, terminales o debilitantes. Son muchas las razones que subrayan la importancia de los cuidados paliativos:

• Calidad de vida: Alivian el dolor físico y otros síntomas, proporcionando un mayor bienestar físico y emocional.
• Alivio del dolor y otros síntomas: Ofrecen un manejo efectivo del dolor y los síntomas físicos de enfermedades crónicas y terminales.
• Atención integral: Abordan no solo las necesidades médicas, sino también las emocionales, sociales y espirituales.
• Apoyo psicológico y emocional: Ayudan a afrontar la ansiedad y la depresión asociadas a enfermedades graves, tanto para los pacientes como para su entorno.
• Toma de decisiones: Ayudan a los pacientes y sus familiares a tomar decisiones informadas sobre los cuidados y las preferencias al final de la vida.
• Autonomía: Fomentan la autonomía del paciente, permitiéndole participar en decisiones sobre su atención y mantener cierto grado de control sobre su vida.
• Uso eficiente de recursos: Contribuyen a la efectividad en el uso de recursos evitando tratamientos innecesarios y poco beneficiosos para el paciente.

En general, la importancia de los cuidados paliativos radica en el respeto a la dignidad del paciente, asegurándose de que se le trata con respeto, empatía y compasión en todas las etapas de su enfermedad y se le brinda una transición suave al final de su vida con una atención integral.

La Fase Terminal en los Ancianos

La fase terminal en los ancianos hace referencia al último estadio de una enfermedad grave, crónica o terminal sin posibilidades de cura y cuyo final será el fallecimiento del paciente. En esta etapa, los cuidados se centran en proporcionar confort, apoyo emocional tanto para él como para su entorno, y minimizar los síntomas físicos y el dolor que puedan sufrir a causa de su dolencia.

En esta fase, en la unidad de cuidados paliativos se ajustan los medicamentos y tratamientos para abordar síntomas como la dificultad respiratoria, náuseas y otros efectos derivados de la enfermedad. Al mismo tiempo, se ofrece apoyo psicológico, espiritual y religioso, tanto para el paciente como para sus familiares, que también transitan por una travesía complicada.

Los cuidados paliativos al anciano en fase terminal facilitan la toma de decisiones en la planificación anticipada de los cuidados y las relacionadas con el fin de la vida, con el objetivo de proporcionar comodidad al paciente y preservar en todo momento su dignidad. El acompañamiento en esta fase terminal es continuo, abordado por un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud, liderado por el médico de cuidados paliativos. Se trata de un momento muy delicado que requiere una atención cuidadosa y compasiva, con una atención centrada en el paciente y su familia para asegurar una correcta transición.

Claves para unos Cuidados Paliativos Adecuados

La etapa final de la vida requiere un abordaje de las necesidades físicas, emocionales, sociales y espirituales de los pacientes con enfermedades crónicas, graves o terminales, tal y como recoge la guía de Mejores cuidados paliativos para personas mayores, publicada por la Organización Mundial de la Salud. Las claves para unos cuidados paliativos adecuados pasan por:

• Evaluación integral: De las necesidades del paciente, considerando aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales.
• Comunicación abierta y honesta: Con el paciente y su entorno, proporcionando información clara.
• Planificación anticipada de los cuidados: Sobre los tratamientos médicos.
• Manejo efectivo de los síntomas físicos: Incluyendo estrategias previas a la sedación paliativa.
• Apoyo psicológico y emocional: Así como espiritual y religioso.
• Preservación de la dignidad del paciente: Tratándolo con respeto, empatía y compasión.
• Cuidados a la familia: Con apoyo, comunicación y recursos para afrontar el duelo.

Todos estos aspectos se han de abordar a partir de una atención centrada en el paciente impartida por un equipo interdisciplinario de profesionales de la salud. La coordinación de los cuidados, la ética y la resolución de conflictos son factores determinantes para garantizar una correcta aplicación de los cuidados paliativos. Para ello, se requiere trabajar en la educación del paciente y la familia, brindándoles información clara y comprensible tanto sobre la enfermedad como sobre el pronóstico y las opciones de tratamiento, empoderando al paciente y su familia en la toma de decisiones. Es fundamental también iniciar los cuidados paliativos en una etapa temprana para evitar que el paciente y su entorno sufran más de lo necesario.

Retos en la Implementación de Cuidados Paliativos

El área de oportunidad en el cuidado paliativo del adulto en edad avanzada es significativa. La declinación gradual y progresiva de las funciones a medida que se envejece y enferma, exige este tipo de cuidados que prodiguen la atención en el control de síntomas físicos, psicológicos, sociales y espirituales. Sin embargo, existen retos importantes para llevar a cabo este tipo de acciones, especialmente en el domicilio.

La Organización Mundial de la Salud, en su informe europeo de 2005, afirma que existe evidencia considerable de que las personas envejecidas sufren innecesariamente debido a las carencias generalizadas en la evaluación y el tratamiento de sus problemas, y a la falta de acceso a programas de cuidados paliativos.

Factores que Limitan el Control de Síntomas

Existen limitaciones para un control exitoso de los síntomas en pacientes adultos mayores, incluidas las barreras que disminuyen el acceso a los servicios, las deficiencias en la adherencia terapéutica y la falta de provisión de cuidados paliativos. Se han identificado algunas causas de fracaso en el tratamiento analgésico y del control de síntomas en el paciente anciano:

Factores relacionados con el paciente o adulto en edad avanzada:

• Déficit cognitivo (incapacidad para describir sus síntomas).
• Interculturalidad.
• Depresión, soledad y abandono.
• Creciente número de ancianos que viven solos.
• Gastos catastróficos de bolsillo (viáticos, fármacos, cuidadores).
• Carencia de una pensión o jubilación que cubra la seguridad social del paciente.
• Efectos adversos severos por la medicación analgésica (náusea, vómito, estreñimiento, sedación, sangrado de tubo digestivo).

Factores relacionados con la familia y aspectos sociales:

• Abandono familiar y social.
• Familias dispersas, familias que trabajan, familias disfuncionales.
• Abuso físico o psicológico.

Factores relacionados con el Sistema o la Prestación de Servicios de Salud:

• Afiliación o derechohabiencia en el sistema de salud.
• Dificultad para la interpretación y uso de escalas de evaluaciones.
• Sistema sanitario no diseñado para pacientes crónicos.
• La rotación del personal médico y de enfermería propicia deficiencias en la adherencia terapéutica.
• Zonas geográficas con difícil acceso a los servicios de salud.
• Tiempos de consulta cortos.
• Tiempo de espera largo para recibir la consulta.
• Escasa disponibilidad de médicos dedicados a los cuidados paliativos.
• Escasez en la disponibilidad de fármacos analgésicos potentes.
• Acceso precario y poca disponibilidad de servicios de cuidados paliativos.
• Terapias costosas por periodos prolongados.

Tipos de Cuidado Paliativo y su Aplicación

Cuidados Paliativos en Residencias de Ancianos

Los cuidados paliativos en residencias de ancianos deben ir encaminados a la evaluación y planificación de la última etapa de vida de los residentes, realizando evaluaciones periódicas que identifiquen las necesidades específicas de cada uno y desarrollen planes de cuidados personalizados que aborden aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Esto incluye la formación del personal en gestión de síntomas, comunicación efectiva y apoyo emocional. Es fundamental mantener informada a la familia sobre la situación y las opciones, y generar un entorno empático y compasivo para garantizar una transición adecuada y digna. Los cuidados deben coordinarse con equipos médicos externos y hospitales, e incluir apoyo al duelo.

Cuidados Paliativos de Ancianos en Casa

Para aquellos pacientes y familiares que decidan brindar cuidados paliativos de ancianos en casa, es recomendable seguir una serie de directrices enfocadas a que reciban el apoyo necesario durante esta etapa final de la vida. Además de una evaluación y planificación exhaustivas de las necesidades globales del paciente con un plan de cuidados personalizado, se debe hacer hincapié en la coordinación de los cuidados, trabajando en estrecha colaboración con un equipo sanitario integral y con proveedores externos con el fin de garantizar una atención continua y efectiva.

Este equipo proporcionará al entorno del paciente métodos para un manejo efectivo del dolor y otros síntomas físicos asociados a la enfermedad crónica o terminal. Es fundamental la educación del cuidador sobre la administración de medicamentos y la atención a los síntomas, así como proporcionarles información clara y comprensible sobre todo lo relacionado con la enfermedad y la situación. Es importante que reciban apoyo psicológico y emocional, y tengan a su alcance recursos para el manejo de la ansiedad y la depresión. Además, es necesario adaptar el hogar para lograr un entorno confortable para el paciente y garantizar su cuidado continuo. El apoyo de los servicios de asistencia social es fundamental para ayudar a la familia con el asesoramiento en el duelo y con todos los trámites posteriores al fallecimiento, además de garantizar la seguridad del paciente en el hogar y su capacidad de movilidad.

El Rol del Cuidador y el Equipo Multidisciplinario

El rol del cuidador es fundamental en los cuidados paliativos en el adulto mayor. Escuchar, acompañar, observar cambios físicos o emocionales y comunicar cualquier novedad al equipo médico hace una gran diferencia. En muchos casos, los cuidados paliativos implican atender a una persona que pasa gran parte del tiempo en cama. Es importante realizar cambios de posición frecuentes, mantener la piel limpia y seca, prevenir úlceras por presión y garantizar una higiene adecuada. Estos cuidados no solo previenen complicaciones físicas, sino que también aportan confort y alivio en el día a día del adulto mayor.

Es muy importante tener presente que los cuidados paliativos no reemplazan la atención médica, sino que la complementan. Ante cualquier cambio en el estado del adulto mayor como dolor persistente, dificultad para respirar, cambios en la piel o el ánimo, es fundamental consultar con profesionales de la salud. Los cuidados paliativos pueden ser brindados por un equipo de médicos, enfermeros y enfermeros especializados, asistentes físicos, nutricionistas certificados, trabajadores sociales, psicólogos, masajistas terapeutas y capellanes.

Los programas de asistencia paliativa utilizan el trabajo en equipo para brindar apoyo a los pacientes y a quienes les proporcionan cuidados. Esa labor comprende la atención de necesidades prácticas y apoyo psicológico a la hora del duelo.

Manejo de Síntomas Específicos

Manejo del Dolor

El dolor es uno de los síntomas más frecuentes y graves experimentados por los pacientes que necesitan cuidados paliativos. Se recomienda considerar un manejo no-farmacológico del dolor en pacientes en situación de últimos días, asociado a las medidas farmacológicas. Explicaciones que faciliten la comprensión de la naturaleza del dolor y las expectativas del tratamiento puede permitir un mejor manejo. Cubrir las heridas o zonas irritadas, así como fijar fracturas, también puede ayudar.

No se deben prescribir analgésicos de forma rutinaria, ya que, si bien es un síntoma muy frecuente, no todas las personas en situación de últimos días experimentan dolor. Los analgésicos opiáceos son esenciales para el tratamiento del dolor vinculado con muchas afecciones progresivas avanzadas. Se debe seguir los principios de manejo de dolor que se usan en otros momentos de la enfermedad y, cuando sea posible, guiarse por las preferencias del paciente para la administración de medicamentos. Siempre tener en cuenta alteraciones de función renal presente o esperada para ajuste acorde de fármacos, o rotación de opioides si corresponde. La mejor práctica clínica es usar un opioide.

No se debe iniciar analgesia transdérmica en la fase de fin de vida (FDV). Si está en uso previamente, no aumentarlo y preferir el uso de rescates. En caso de instauración de tratamiento opioide, el de elección en situación de últimos días es la morfina de acción rápida (oral o parenteral). En pacientes con dolor neuropático se recomienda mantener la medicación basal, en la medida de lo posible. Es frecuente que en situación de últimos días se pierda la vía oral, por lo que se tendrá esto en consideración de cara a la dosificación de opioides. No se debe retirar o disminuir abruptamente la medicación opioide, ya que, tanto esta disminución o retirada como el dolor mal controlado, son factores reconocidos de desorientación y delirium.

Manejo de la Disnea

Se recomienda considerar manejo no-farmacológico de la disnea. Identificar y tratar causas reversibles de disnea. Mantener o iniciar el tratamiento específico si se conoce la causa de la disnea y el balance beneficio-riesgo individualizado es favorable. En EPOC, asegurar broncodilatación y terapia médica óptima. En insuficiencia cardíaca, optimizar tratamiento médico incluido diuréticos. La sensación de “movimiento de aire” puede provocar gran alivio, pudiendo lograrse con abrir una ventana o poner un ventilador en la habitación. Mantener espacios ventilados, con circulación de aire y atmósfera calma.

No iniciar oxígeno de rutina para manejo de disnea. Solo ofrecer oxigenoterapia a personas en que se sospecha clínicamente o se ha demostrado hipoxemia sintomática. Se recomienda ofrecer una prueba terapéutica de oxigenoterapia independiente de la hipoxemia en caso de que las medidas no-farmacológicas no produzcan un alivio de la disnea, y mantenerla si el paciente/familia perciben un beneficio. Si el paciente tiene disnea presente (y persistente), debe evaluarse si hay uso previo de opioides: si no usa, iniciar Morfina por horario (10-20mg en 24 Hrs) e indicar también en SOS. Si es usuario de opioide, debe rotarse a vía subcutánea. Si el control del síntoma es estable, tratar con opioides en dosis baja, regular, de liberación prolongada. Benzodiacepinas pueden usarse con precaución para alivio de disnea con ansiedad asociada, si los opioides no son efectivos. Se puede considerar el uso de corticoides para la paliación de disnea relacionada a cáncer, refractaria a otros tratamientos.

Manejo de Náuseas y Vómitos

Se recomienda considerar medidas no-farmacológicas para tratar las náuseas y vómitos en personas en situación de los últimos días de vida. Considerar modificaciones ambientales y sobre alimentos, mantener buena higiene oral. El fármaco de elección para tratamiento de náuseas y vómitos en cáncer avanzado es la Metoclopramida, titulada para efecto. Si el paciente no usa antieméticos, puede prescribirse en forma anticipatoria Haloperidol 1.5-3mg SOS sc (max 10mg/24 Hrs). En caso de persistir, puede considerarse Levomepromazina.

Manejo de Ansiedad y Delirium

Se recomienda aplicar medidas no-farmacológicas de prevención y manejo de la ansiedad y delirium. Realizar soporte y educación a la familia. Identificar potenciales causas y tratarlas de acuerdo a los objetivos de cuidado. Mantener un ambiente tranquilo, callado y bajo en estimulación. Reproducir música que al paciente le guste/calme. Se recomienda considerar el uso de un medicamento antipsicótico clásico (Haloperidol) para controlar el delirium y, en caso de ausencia de respuesta, su combinación con benzodiacepinas. Como prescripción anticipatoria, indicar Haloperidol 1.5-3mg sc SOS (máx 10mg/24 Hrs) o Midazolam 2.5mg SOS. Diferenciar entre inquietud por ansiedad (usar Midazolam 2.5mg SOS) o por Delirium (Usar Haloperidol 1.5-3mg SOS y luego horario). La administración de Olanzapina o Quetiapina puede ofrecer beneficio en manejo sintomático de delirium. Las benzodiacepinas son efectivas en proveer sedación y potencial ansiólisis en el manejo agudo de distrés severo asociado a delirium.

Manejo de Esterrores

Se recomienda iniciar medidas no-farmacológicas para aliviar los estertores, para reducir cualquier malestar en las personas en FDV y en su entorno. Educar a cuidadores sobre que la presencia de estertores implica que el paciente está cómodo con una acumulación de saliva/mucus que a uno le produciría tos. Reposicionar permite mejor aclaramiento de secreciones, así como asear la boca y la aspiración suave de la orofaringe. NO realizar aspiración nasotraqueal. Se recomienda considerar tratamiento farmacológico de los estertores cuando la aplicación de medidas no farmacológicas y un correcto proceso comunicativo con el paciente y su familia son insuficientes. Considerar una prueba terapéutica si están causando distrés al paciente. El fármaco de elección es Escopolamina.

Sedación Paliativa

La sedación paliativa implica la administración de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de la persona en situación terminal o de agonía, para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, previo consentimiento informado. Se sugiere aplicarla en pacientes en situación de últimos días con sufrimiento causado por uno o más síntomas refractarios. La indicación debe ser deliberada por el equipo terapéutico, en forma multidisciplinaria, a fin de confirmar que el paciente tiene síntomas refractarios. El fármaco de elección para la sedación paliativa, tanto en el ámbito domiciliario como hospitalario es el Midazolam.

Consideraciones Económicas y de Salud Pública

El envejecimiento de la población implica un incremento en la demanda de servicios de salud, lo cual incrementa las necesidades de atención médica no programada en comparación con el resto de la población. El reto será evaluar los costos de atención que supone este grupo y, por otra parte, diseñar una estrategia que evite los gastos que representan para el modelo de salud, la sociedad y la familia la ausencia de cuidados paliativos oportunos en el envejecimiento.

Los sistemas nacionales de salud son responsables de incluir los cuidados paliativos en el proceso continuo de atención de quienes padecen afecciones crónicas que ponen en peligro la vida, vinculando dichos cuidados con los programas de prevención, detección precoz y tratamiento. La asistencia paliativa alcanza su mayor grado de eficacia cuando se considera en una etapa temprana en el curso de la enfermedad. Los cuidados paliativos deben proporcionarse en observancia de los principios de la cobertura sanitaria universal. Todas las personas, independientemente de sus ingresos, del tipo de enfermedad que padezcan o de su edad, deben tener acceso a un conjunto de servicios sanitarios básicos, incluidos los cuidados paliativos. En los sistemas financieros y de protección social debe tenerse en cuenta el derecho humano de la población pobre y marginada a contar con cuidados paliativos.

Los cuidados paliativos a cargo de especialistas es un componente de la prestación de servicios de asistencia paliativa, pero un sistema de asistencia paliativa sostenible, de calidad adecuada y accesible debe integrarse en el contexto de la atención primaria de la salud, la atención comunitaria y domiciliaria, y los proveedores de cuidados de apoyo, como familiares y voluntarios de la comunidad. Los medicamentos para los cuidados paliativos, incluidos los analgésicos, figuran en la lista de medicamentos esenciales de la OMS para adultos y niños.

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