Cuidados Paliativos y el Manejo del Dolor de Espalda

Los cuidados paliativos (CP) representan un modelo de actuación sanitaria cuyo objetivo es mejorar o mantener la calidad de vida de los pacientes con un padecimiento avanzado y progresivo, no susceptible de curación. Esto se logra mediante la identificación temprana y el tratamiento adecuado del dolor y otros síntomas, a la vez que se brinda apoyo a sus familias antes y después de su muerte.

El tratamiento del dolor (TD) es esencial para evitar el sufrimiento inútil, procurar el alivio y mejorar la calidad de vida de todos los enfermos que padecen dolor crónico mantenido durante largos periodos o incluso toda la existencia. Es fundamental comprender que "dolor existe siempre que la persona dice que existe", y no debe confundirse con el sufrimiento, que es la vivencia individual del dolor. En la fase terminal, múltiples factores no físicos (emocionales, espirituales, sociales, económicos) intensifican esta vivencia.

Los cuidados paliativos se pueden y deben instaurar de forma temprana y paulatina, sin excluir la continuidad de otros tratamientos mientras estén indicados. El control de síntomas es la pieza clave en el manejo adecuado del paciente en situación paliativa.

Definición y Tipos de Dolor

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial. El dolor oncológico, en particular, se caracteriza por ser crónico, con episodios de agudizaciones en su intensidad. En su fisiopatología, intervienen respuestas inflamatorias locales y sistémicas, producción de citoquinas proinflamatorias, acidosis local, liberación de endotelinas, prostaglandinas y factor de necrosis tumoral alfa por las células tumorales, y el daño a fibras nerviosas simpáticas y sensoriales o la afectación de neuronas sensoriales por invasión tumoral.

Clasificación del Dolor

• Dolor Nociceptivo: Resulta de la estimulación de los receptores periféricos o nociceptores. Se subdivide en:
  • Dolor Somático: Producido por la activación de receptores en huesos, músculos o piel. Es localizado, aumenta con la presión y se describe como quemazón o presión. Puede ser superficial o profundo.
  • Dolor Visceral: Provocado por la activación de receptores en vísceras. Es mal localizado, puede ser irradiado y se describe como sordo, continuo (con posibles exacerbaciones cólicas) y profundo.
• Dolor Neuropático o Neurogénico: Desencadenado por estimulación directa del sistema nervioso debido a lesión de estructuras centrales o nervios periféricos. Se describe como quemante o lacerante, limitado a uno o más dermatomas contiguos.
• Dolor Psicógeno: Provocado como síntoma de conversión psíquica.

Clasificación Temporal del Dolor

• Dolor Agudo: Disminuye con la curación, tiene un final predecible y una duración menor de 6 meses. Es una alarma fisiológica.
• Dolor Crónico Recurrente o Intermitente: Autolimitado, con final, pero tiende a recidivar.
• Dolor Crónico Limitado o Agudo: Dura meses o años, pero probablemente finalizará.
• Dolor Crónico Persistente: Sus causas no amenazan la vida del paciente, pero responde mal a los tratamientos existentes.
• Dolor Irruptivo o Episódico: Episodios de dolor intenso, de inicio rápido y duración variable, en pacientes cuyo dolor basal está controlado.

Evaluación del Dolor

Para abordar el dolor eficazmente, es crucial realizar una correcta anamnesis sobre cada síntoma y monitorizar el tratamiento de cerca. La evaluación de los síntomas requiere un enfoque global, considerando la esfera biológica, funcional, cognitiva, social y psicoafectiva de cada enfermo.

Métodos de Evaluación del Dolor

La valoración del dolor debe ser capaz de caracterizarlo en todos sus aspectos, incluyendo los cambios fisiológicos de tipo vegetativo (TA, FC, FR, sudoración, palidez).

• Escala Descriptiva Simple (Verbal o Categórica): Clasifica el dolor en categorías (insoportable, intenso, moderado, leve o ausente). Asigna un valor numérico a cada palabra para cuantificarlo y registrarlo.
• Escalas Numéricas de 0-10: El paciente asigna un valor numérico a su dolor (0 = ausencia de dolor, 10 = máximo dolor imaginable).
• Escala Visual Analógica (EVA): Línea horizontal o vertical de 10 cm con extremos de "no dolor" y "máximo dolor imaginable". El paciente marca el punto que mejor representa su dolor. Es de uso universal por su simplicidad, fiabilidad y sensibilidad.
• Cuestionario de McGill: El más reconocido y usado en clínicas del dolor, mide las dimensiones sensorial, afectiva y cognitiva.

Para una aproximación adecuada, se puede evaluar la media del dolor en un periodo de 24 horas antes de la consulta, además de su intensidad máxima y mínima.

Manejo Farmacológico del Dolor de Espalda

Un 40% de los pacientes oncológicos no tiene el dolor correctamente tratado, lo que subraya la importancia de mejorar la asistencia sanitaria. Las alteraciones del hábito intestinal, especialmente el estreñimiento, son frecuentes en pacientes paliativos. Se define como la disminución de la frecuencia y el volumen de las deposiciones, causando malestar abdominal y dolor durante la defecación. En el manejo del dolor de espalda, los gabapentinoides (como la gabapentina o pregabalina) son medicamentos que actúan sobre los nervios. Aunque no existe gran evidencia sobre su uso específico para el dolor de espalda oncológico, dado su efecto en el control del dolor neuropático, se han descrito casos con mejoría clínica.

Principios del Tratamiento Analgésico

1. Mantener la vía oral siempre que sea posible.
2. Pautar los analgésicos con horario fijo.
3. Prevenir los efectos secundarios.
4. Insistir al enfermo para que avise ante un nuevo episodio doloroso, convenciendo de que no debe sufrir y que la medicación es más efectiva si se administra pronto.

Escalera Analgésica de la OMS

La OMS publicó en 1986 una estrategia terapéutica para el control del dolor oncológico, conocida como la "Escalera Analgésica de la OMS". Es necesario cuantificar la intensidad del dolor y no asociar analgésicos del mismo escalón (excepto fármacos de tercer escalón para dolor irruptivo). Si se producen efectos secundarios severos, se debe cambiar el opioide.

1. Primer Escalón (Dolor Leve-Moderado):
   • Fármacos: Analgésicos no opioides (AINEs, paracetamol, metamizol). Los AINEs están indicados en el dolor leve-moderado nociceptivo, pero pueden causar gastrolesividad, requiriendo un protector gástrico. No hay evidencia de que un AINE sea superior a otro.
   • Indicación: Dolor óseo y muscular, visceral leve y moderado.
2. Segundo Escalón (Dolor Moderado):
   • Fármacos: Opioides débiles (codeína, dihidrocodeína, tramadol).
     • Codeína: 60 mg cada 4 horas.
     • Dihidrocodeína: 120 mg cada 8-12 horas.
     • Tramadol: 100 mg cada 6 horas.
3. Tercer Escalón (Dolor Severo):
   • Fármacos: Opioides potentes (morfina, metadona, fentanilo).
     • Morfina: Fármaco de elección por su eficacia, precio y maniobrabilidad. No existe una dosis máxima.
       • Cloruro mórfico (parenteral, cada 4 horas, duración de 3-5 horas).
       • Sulfato de morfina de liberación rápida (Sevredol®, cada 4 horas).
       • Sulfato de morfina de liberación lenta (MST Continus®, cada 12 horas; MST Unicontinus®, cada 24 horas).
     • Metadona: Opioide sintético, similar en potencia a la morfina. Usada en rotación de opioides por toxicidad o resistencia al dolor. Tiene una vida media de eliminación larga (25 horas), lo que conlleva riesgo de acumulación y toxicidad.
     • Fentanilo (Durogesic® parches): Para dolor crónico intenso y estable. Parches transdérmicos de liberación continua (72 horas). Las dosis analgésicas se alcanzan a las 6-12 horas. Pueden usarse dosis de rescate de morfina de liberación rápida o fentanilo en comprimidos bucodispersables (Actiq®).

Coadyuvantes Analgésicos

Estos fármacos complementan la acción de los analgésicos sin tener propiedades analgésicas específicas:

• Antidepresivos: Los tricíclicos, especialmente la amitriptilina, tienen acción analgésica en dosis bajas, principalmente para el dolor neuropático. Los antidepresivos aumentan la concentración de serotonina y adrenalina, actuando como analgésicos.
• Radioterapia: Se emplea en fraccionamientos cortos para metástasis óseas y hepáticas, tumor de Pancoast y compresión medular.

Efectos Secundarios de Opioides

Es fundamental conocer y manejar los efectos secundarios de los opioides:

• Estreñimiento: Reacción adversa más frecuente. Se previene con laxantes osmóticos; si persiste, se usan laxantes estimulantes. Para impactación fecal, se administra un enema o desimpactación manual.
• Náuseas y Vómitos: Incidencia del 10-40%, especialmente con las primeras dosis. Se desarrolla tolerancia. Si son postprandiales, se usan antieméticos procinéticos; si se relacionan con el movimiento, la cinarizina es el fármaco de elección.
• Depresión Respiratoria: Riesgo mínimo.
• Neurotoxicidad por Opioides (NIO): Acumulación de metabolitos tóxicos que provocan hiperexcitabilidad neuronal, resultando en alteraciones cognitivas, delirio, alucinaciones, mioclonías, convulsiones, alodinia e hiperalgesia.

Manejo del Dolor de Espalda por Metástasis Óseas: Caso Clínico

Un caso ilustrativo es el de una mujer de 74 años con antecedente de oncocitoma parotídeo. Consulta por dolor lumbar no irradiado de 3 meses de evolución que no responde a analgesia habitual. Una radiografía de columna dorsolumbar revela fractura de T10, y una RNM objetiva múltiples lesiones vertebrales sugestivas de metástasis. La biopsia de T10 confirma adenocarcinoma de pulmón. El TAC corporal informa de masa en LSI y LID, extensa afectación ósea vertebral, sacra e ilíaca, y LOE hepática sospechosa de malignidad. La RM de columna lumbar muestra metástasis vertebrales múltiples, destacando T10 con invasión del canal medular. La mayoría de lumbalgias agudas mejoran con tratamiento conservador, pero un pequeño porcentaje, como en este caso, presenta una etiología subyacente grave.

Técnicas Intervencionistas para el Dolor de Espalda

Existen técnicas de tratamiento paliativo que alivian los síntomas temporalmente y mejoran la calidad de vida, sin lograr una curación definitiva. Estas se realizan en quirófano bajo sedación y control radiográfico (rayos X, resonancias magnéticas, TAC) para ubicar las agujas en el sitio adecuado. La elección se basa en el curso clínico de los síntomas y la evaluación de las imágenes.

Rizólisis con Radiofrecuencia

Es una técnica de altísima efectividad para algunos dolores de columna cervical y lumbar. Se lleva a cabo insertando agujas para aplicar radiofrecuencia en discos, facetas articulares, músculos o fascias. Es una técnica con gran experiencia en su utilización y no produce efectos secundarios. En muchos casos, estas técnicas se combinan según la situación del paciente.

Otros Síntomas Comunes en Cuidados Paliativos

Además del dolor, los pacientes en cuidados paliativos pueden experimentar otros síntomas complejos que requieren un manejo integral. La evaluación de estos síntomas debe ser global, atendiendo a la esfera biológica, funcional, cognitiva, social y psicoafectiva de cada enfermo.

Síntomas Gastrointestinales

• Saciedad Precoz y Falta de Apetito: Puede tratarse con procinéticos en casos específicos. Es importante normalizar la falta de apetito y no culpabilizar al paciente.
• Cansancio Extremo (Astenia/Fatiga): Debilidad asociada a pérdida de fuerza muscular ante mínimos esfuerzos.
• Boca Seca (Xerostomía): Sensación de falta de humedad en la boca por escasa salivación, dificultando la alimentación y comunicación. El tratamiento de primera elección es la pilocarpina (5 mg cada 6-8 horas vía oral).
• Dolor o Molestias en la Boca (Mucositis/Estomatitis): Causada por quimioterapia, radioterapia, toxicidad a otros fármacos o infecciones. Se recomienda benzidamina (antiinflamatorio) y enjuagues con anestésico tópico (lidocaína 2%) o analgésico tópico (morfina 1% o ketamina). Las soluciones de sucralfato no han demostrado mejoría. Para pequeñas úlceras tipo aftas, se usan cicatrizantes tópicos.
• Exceso de Salivación (Sialorrea): Relacionada con alteraciones motoras y deglución ineficaz. Se usan anticolinérgicos como glicopirronio/glicopirrolato (inhalado o solución oral) y butilbromuro de hioscina (10-20 mg cada 6-8 horas VO/SC). En casos complejos, toxina botulínica o cirugía.
• Estreñimiento: Disminución de la frecuencia y volumen de deposiciones, causando malestar abdominal y dolor durante la defecación. Laxantes osmóticos son la primera medida; si persiste, laxantes estimulantes. Contraindicados si hay sospecha de obstrucción intestinal o fecaloma.
• Diarrea: Aumento de la frecuencia y disminución de la consistencia de las heces. Inicialmente, dieta astringente e hidratación oral. Probióticos pueden ayudar a reponer la barrera intestinal en diarrea aguda infecciosa/inflamatoria.
• Obstrucción Intestinal: Obstrucción intestinal secundaria a un proceso oncológico. Manejo complejo e individualizado.
• Náuseas y Vómitos: Comunes en hasta el 68% de pacientes oncológicos. La elección del antiemético se basa en la etiología (ej. por opioides, quimioterapia, estasis gástrico).
• Tenesmo Rectal: Síntoma poco frecuente, relacionado con tumores recto-anales e intrapélvicos, o tratamientos previos. Diltiazem reduce el dolor. Gabapentinoides pueden mejorar la clínica en casos neuropáticos.

Síntomas Respiratorios

• Derrame Pleural: Acúmulo anormal de líquido en la pleura. Síntomas: disnea, tos, dolor pleurítico. El tratamiento de primera elección es la toracocentesis evacuadora (drenar líquido pleural, máx. 1,5 l/sesión). La pleurodesis se considera para derrames de repetición.
• Disnea: Dificultad respiratoria. El primer paso es identificar y corregir las causas. Los opioides (morfina 2,5-5 mg cada 4-6 horas VO/SC/IV) son la base del tratamiento. Las benzodiacepinas están indicadas si hay ansiedad asociada. Proporcionar un ambiente tranquilo.
• Ruidos Respiratorios por Secreciones (Roncus Premortem): Acúmulo de secreciones en vías respiratorias altas en situación de agonía. El moco vibra al respirar, causando un sonido de gorgoteo.
• Hemoptisis: Sangrado macroscópico activo de las vías respiratorias. El 90% proviene de las arterias bronquiales. El manejo depende del origen y situación hemodinámica.
• Hipo: Reflejo respiratorio patológico. Etiología variada (gastrointestinal, torácica, SNC). Tratamiento de primera línea es metoclopramida. Baclofeno para hipo relacionado con quimioterapia. Clorpromazina en casos refractarios.
• Tos: Mecanismo de defensa que mantiene la vía aérea limpia. Causas múltiples; el tratamiento se dirige a la etiología.

Otros Síntomas

• Problemas de la Piel: La piel cuidada evita complicaciones como heridas, úlceras e infecciones. Hidratación constante, ropa de cama estirada de fibras naturales y colchones antiescaras en pacientes encamados.
• Úlceras Tumorales: Consecuencia del crecimiento de un tumor cutáneo o metástasis. Control del dolor con analgesia basal y fármacos de acción rápida antes de la cura (morfina 5-20 mg VO/SC). Anestésicos/analgésicos tópicos (lidocaína 2% y/o morfina) pueden aplicarse con gasa ocluyendo la herida. El control del exudado es vital para reducir el mal olor o sangrado. Suero fisiológico para la limpieza. El desbridamiento puede ser útil, pero a veces aumenta el exudado y sangrado. Para mal olor, antibióticos orales si hay sobreinfección. Si hay riesgo de sangrado, apósitos de alginato cálcico.
• Fiebre de Origen Tumoral: Aparece por mecanismos de hipersensibilidad central, producción de sustancias y necrosis tumoral, provocando disregulación de la temperatura.
• Prurito: Sensación desagradable en la piel que incita al rascado. Causas frecuentes: origen tumoral (hematológicas), insuficiencia renal crónica, afectación hepática, fármacos, quimioterapia y radioterapia. Siempre que sea posible, tratar etiológicamente. Antihistamínicos solo en prurito mediado por histamina.
• Ascitis: Exceso de líquido en la cavidad peritoneal. Dieta hiposódica y diuréticos. La paracentesis evacuadora alivia síntomas en ascitis a tensión o refractarias. Después, expansión de volumen con albúmina IV.
• Disfagia: Dificultad para deglutir líquidos y/o sólidos. Puede acompañarse de odinofagia, disgeusia, sialorrea, reflujo y pirosis. Diagnóstico con endoscopia, esofagograma, fibroscopia o TAC. El test de disfagia evalúa volumen y viscosidad. No se recomienda sonda nasogástrica o gastrostomía percutánea en situación de final de vida.
• Hematuria: Sangrado macroscópico activo a través de las vías urinarias. Realizar analítica para valorar anemización y posible transfusión.
• Obstrucción de Vías Urinarias: Alteraciones en las vías urinarias por obstrucción a cualquier nivel. La sintomatología y la hidronefrosis dependen de la localización y gravedad. Si es aguda, dolor abdominal y síntomas de fracaso renal agudo.
• Retención Aguda de Orina: Dificultad o imposibilidad para la micción, con dolor abdominal asociado.
• Crisis Comiciales (Epilépticas): Alteración brusca del nivel de conciencia con síntomas motores, sensoriales o conductuales. Si duran más de 30 minutos, es un estatus epiléptico. Midazolam (5-30 mg intranasal/SC) o diazepam (5-10 mg rectal) en crisis de más de 5 minutos. Levetiracetam (1.000-3.000 mg/día) es de primera línea.

La Importancia de los Cuidados Paliativos en el Contexto Global

Los CP y el TD son elementos esenciales para mejorar la calidad de vida de muchos enfermos afectados por procesos incurables, crónicos o terminales. Su necesidad se acentúa en países con bajos y medianos recursos, donde la incidencia del cáncer y otras enfermedades como el SIDA va en aumento, con una alta proporción de pacientes diagnosticados en fase avanzada y con difícil acceso a CP o TD adecuados. Para modificar esta situación, los gobiernos deben incorporar los CP y el TD a sus sistemas de salud y considerarlos una forma más de cooperación internacional.

En España, se han producido cambios significativos en los últimos años, con una generalización de su uso a enfermedades no oncológicas e irreversibles, un aumento en la formación de profesionales y programas asistenciales. España ocupa el décimoprimer lugar en recursos específicos en CP.

Estrategia de Salud Pública de la OMS

La Estrategia de Salud Pública de la OMS para integrar y establecer los CP en un país ha demostrado ser muy eficaz. Consiste en la promoción de:

• Políticas de salud apropiadas.
• Disponibilidad farmacológica adecuada (medicamentos esenciales).
• Educación de administradores, trabajadores sanitarios y el público.
• Implementación de servicios paliativos en todos los niveles sanitarios, incluyendo la atención a domicilio.

Muchos países sudamericanos no satisfacen las demandas de CP, recibiéndolos solo entre el 5-10% de los enfermos que los necesitan, con más del 90% de los servicios concentrados en grandes ciudades. Solo Chile, Costa Rica, Venezuela y Cuba tienen programas nacionales de CP.

Planes Nacionales de Alivio del Dolor

El dolor es el problema más frecuente en la mayoría de pacientes con cáncer, y su manejo inadecuado es un grave problema de salud pública. La OMS considera el consumo de opioides con fines médicos como un indicador de la importancia que un país da al manejo del dolor. Aunque el uso mundial de morfina se ha duplicado cada 5 años desde 1984, en 2004, los países en vías de desarrollo, que representan el 80% de la población mundial, solo empleaban el 6% del consumo global de morfina.

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