Los Cuidadores de Adultos Mayores Institucionalizados: Contexto, Rol y Desafíos

El envejecimiento de la población es un fenómeno global en aceleración, como lo precisa la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Informe Mundial sobre Envejecimiento y Salud de 2015. Este proceso trae consigo modificaciones en diversos aspectos sociales, económicos, de salud y de las condiciones de vida de una población. En Colombia, al igual que en otros países de la región latinoamericana, este fenómeno es evidente, y el país se encuentra en un proceso de transición demográfica según el censo nacional de 2005. Estos cambios epidemiológicos y poblacionales han impulsado la emisión de políticas públicas, como la Política Pública de Envejecimiento y Vejez (PNEV) 2007-2019 y su actualización en la proyección de la Política Colombiana de Envejecimiento Humano y Vejez 2015-2024.

El envejecimiento, visto como un proceso dinámico en la trayectoria de vida, genera múltiples cambios en las capacidades físicas, mentales y sociales que no siempre se asocian con procesos de enfermedad. Estas transformaciones forman parte de una sucesión de eventos que cada individuo afrontará con mayor o menor facilidad, dependiendo de diversos factores, incluyendo los de su entorno social. Se ha reconocido un aumento en la demanda de cuidados para las personas que envejecen, la cual no siempre está determinada por la condición de salud de la persona mayor. También puede surgir la necesidad de supervisión y acompañamiento en las actividades de la vida diaria (AVD) debido a barreras en el entorno físico y social que reducen las habilidades, la autonomía y la capacidad de ejecución de las personas mayores de 60 años.

Conceptualización del Cuidado y los Cuidadores

La mención de "cuidado" y "cuidadores" ha emergido recientemente en la legislación. Inicialmente, normas como el Decreto 2011 de 1976 y la Ley 687 de 2001 se referían a "servicios" para actividades como dar albergue, alimentar o cuidar la salud de los ancianos. Sin embargo, la Ley 1251 de 2008 marcó una distinción importante entre "Atención", asociada a planes y programas de protección, y "Cuidado", que se refiere a prácticas concretas que implican interacción directa con el adulto mayor, es decir, lo que hacen los "cuidadores" en su trato directo con ellos.

Anteriormente, las normas no precisaban qué personal debía proveer estos servicios, apareciendo como responsabilidades institucionales sin definir quiénes y en qué condiciones debían hacerlo. La Ley 1251 de 2008 reconoció explícitamente la existencia de cuidadores formales e informales, abriendo el camino para la formalización y cualificación de las labores de cuidado. Las Leyes 1276 de 2009 y 1315 de 2009 desarrollan específicamente el objetivo estatal de formalizar el cuidado de las personas mayores.

Tipos de Cuidadores

• Cuidador: Aquella persona que asiste o cuida a otra afectada de cualquier tipo de discapacidad, minusvalía o incapacidad que le dificulta o impide el desarrollo normal de sus actividades vitales o de sus relaciones sociales.
• Cuidador Informal: Son quienes no son remunerados por su tarea, tienen un elevado grado de compromiso caracterizado por el afecto y una atención sin límites de horarios. El apoyo informal es brindado principalmente por familiares, amigos y vecinos. Se diferencian en cuidadores principales o primarios y cuidadores secundarios según el grado de responsabilidad.
• Cuidador Formal: Toda persona que cuida directamente a ancianos en diversos ámbitos, esté o no capacitada, recibiendo un pago o beneficio pecuniario por su trabajo. Idealmente, los cuidadores formales son personas capacitadas a través de cursos teórico-prácticos de formación dictados por equipos multidisciplinarios e interdisciplinarios de docencia para brindar atención preventiva, asistencial y educativa al anciano y a su núcleo familiar. Su campo de acción cubre el hogar, hospitales de día, clubes, centros de jubilados, residencias geriátricas y servicios sanatoriales. El cuidador formal apoya al personal de enfermería y a equipos gerontológicos de trabajo.

El Cuidador Institucional en Colombia: Realidad y Desafíos

El planteamiento se centra en el cuidador de personas mayores a nivel institucional en Colombia. Un estudio descriptivo realizado por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) en cuatro ciudades colombianas (Cali, Bogotá, Medellín y Barranquilla) en 2013, titulado "Cuidador Institucional: Caracterización, situación actual y redes de apoyo", proporcionó un diagnóstico situacional relevante sobre la realidad de estos cuidadores.

Hallazgos del Estudio y Contexto Legal

• Condiciones de Empleo: Las condiciones laborales varían entre ciudades. En Cali, Bogotá y Barranquilla, la vinculación institucional es por prestación de servicios, mientras que en Medellín es por contrato a término indefinido. Para las cuatro ciudades, el régimen de seguridad social más frecuente es el contributivo, y la mayoría de los ingresos están entre 1 y 2 salarios mínimos.
• Marco Normativo: Se observa una frágil relación con la normatividad que rige el empleo y la prestación de servicios. La normatividad en Colombia no reconoce ni visibiliza explícitamente a los cuidadores institucionales de personas mayores. Esto significa que una persona puede ejercer labores de cuidado en una institución sin una norma que regule su formación (exceptuando aquellos que trabajan en los Centros Vida), y existe irregularidad en su vinculación con las instituciones, lo que propicia prácticas inapropiadas por desconocimiento.
• Formación: Se encontró una alta proporción de personas con formación técnica en enfermería, pero también esporádico apoyo de institutos de formación de auxiliares de enfermería o fisioterapia. La formación es un elemento fundamental para la conceptualización del cuidador institucional, siendo determinante al adquirir responsabilidades de cuidado. Afortunadamente, Colombia cuenta con una fortaleza en este aspecto: el Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA), que ofrece programas técnicos para desarrollar competencias en atención de AVD básicas y fomentar habilidades sociales y ocupacionales.
• Jornada Laboral y Atención: Se evidenció una alta variabilidad en las horas de trabajo y en la cantidad de personas mayores sujetas de cuidado.
• Abandono Familiar: Se identificó el frecuente olvido o abandono de la familia hacia las personas mayores institucionalizadas.

Formalización y Sistema de Cuidado

Un hallazgo relevante es que el cuidado institucional en Colombia aún no está enmarcado en un Sistema de Cuidado, como lo plantean Rogero y Huenchuan. Esta situación representa una debilidad para el desarrollo de la labor de cuidado, ya que un sistema integral debería reconocer a los actores, las responsabilidades y los distintos tipos de cuidado (formal e informal) para brindar los apoyos necesarios en cada caso, evitando que las acciones se reduzcan a voluntades y actos de caridad.

La PNEV, no obstante, ya esboza un Sistema de Cuidado para personas mayores que busca vincular a ministerios, entidades territoriales, EPS, IPS, ICBF, organismos de vigilancia y control, el sujeto de cuidado, la familia y la sociedad civil.

Para formalizar la labor de cuidadores institucionales, es crucial contar con una reglamentación que permita visibilizar y monitorear el trabajo del recurso humano, así como verificar el cumplimiento institucional de los criterios de vinculación. En Colombia, el Código Sustantivo del Trabajo y el Código Civil y de Comercio establecen las normas para el contrato laboral y el contrato de prestación de servicios, respectivamente.

• Contrato Laboral: Define la figura del trabajador y empleador, con remuneración detallada, estipulación de la actividad personal y responsabilidad del empleador en el pago de aportes a la seguridad social.
• Contrato por Prestación de Servicios: Define la figura de contratista y contratante; es un contrato de naturaleza civil cuyas obligaciones dependen de lo estipulado por las partes, con objeto, precio, duración, forma de pago y causales de terminación.

El Rol del Equipo Multidisciplinario en Instituciones de Cuidado

El crecimiento de la población de ancianos ha originado la necesidad de personal preparado en el campo de la gerontología, lo que implica cambios de actitud hacia el adulto mayor, además del suministro de servicios. En las instituciones que reciben personas mayores para estancia, la finalidad principal ha sido históricamente el agrupamiento y la reclusión, a menudo con una supervisión médica elemental. En estos entornos, la comunidad de internos puede mostrar un comportamiento regresivo, acentuado por la organización jerárquica y, a veces, por la falta de motivación o preparación del personal.

Para afrontar estos problemas, se hace necesaria la intervención de un equipo multidisciplinario, que incluye a médicos geriatras y gerontólogos, enfermeras gerontólogas, gericulturistas, terapistas físicos, trabajadores sociales, psicólogos, dietistas y odontólogos, entre otros. Todo este personal es designado, en forma general y sin considerar su nivel profesional, como cuidadores del adulto mayor.

Miembros Clave del Equipo y sus Funciones:

• Enfermeras: Constituyen el personal más numeroso en salud. Su trabajo es difícil, estresante y delicado, enfrentándose al dolor humano, la vida y la muerte. A menudo, su estatus laboral no compensa la trascendencia de sus responsabilidades. Están sometidas a considerables niveles de estrés ocupacional y desgaste profesional (burnout) debido a sobrecarga cuantitativa, dificultades con otros colegas, casos críticos, subutilización de habilidades, falta de autonomía, escasez de recursos y bajos salarios. Algunas investigaciones indican una tendencia a evadir las demandas emocionales de los pacientes.
• Psicólogo: Realiza exámenes psicológicos, maneja la depresión, aplica técnicas de modificación de conducta (individual y grupal) y brinda orientación terapéutica al personal de rehabilitación, enfermeras, trabajadores sociales y personal no cualificado.
• Médico: La base de su trabajo profesional en psicogeriatría debe ser el equipo multi/interdisciplinario. Es importante que su formación básica sea en psiquiatría, dada la acumulación de información en la psicogeriatría como una rama de especialización.
• Rehabilitador (Fisioterapeuta y Terapeuta del Lenguaje): Su tarea principal es diagnosticar y tratar problemas cognitivos asociados a trastornos mentales del senecto, así como la rehabilitación física para contribuir a la independencia funcional. El terapeuta del lenguaje se enfoca en afasias, especialmente las producto de accidentes cerebrovasculares.
• Trabajadora Social: Dada la frecuente soledad del anciano institucionalizado y la aparición de trastornos de conducta, depresión o demencia, su alta participación es crucial. Busca solucionar la situación del paciente y de los familiares o amistades involucradas, desarrollando y conectando con servicios sociales en la comunidad.
• Personal No Cualificado: Constituyen el personal básico y esencial para una adecuada atención. Deben ser motivados y alentados permanentemente, con estímulos y gratificaciones distintos a los profesionales, y recibir explicaciones comprensibles en reuniones permanentes.

La Carga y el Bienestar del Cuidador Institucional

Un aspecto a menudo olvidado es la tarea del cuidador. Se limita a criticarlos y juzgarlos sin pensar en lo arduo de su labor, en que muchas veces son agredidos física y verbalmente por aquellos a quienes atienden, y en lo absorbente que es el trabajo de cuidar adultos mayores, la gran carga física y mental que requiere. Los cuidadores invierten una dosis considerable de recursos emotivos y físicos en las personas que cuidan. A medida que el tiempo transcurre y la enfermedad o la dependencia avanzan, la tarea puede realizarse con menor entusiasmo, independientemente de la relación afectiva o de trabajo.

El término "carga", introducido por Garrid y Sansburi en 1963, se refiere al impacto que produce el cuidado de personas enfermas en sus cuidadores. Esta "carga del cuidador" ha sido definida como "el conjunto de problemas de orden físico, psíquico, emocional, social o económico que pueden experimentar los cuidadores de adultos incapacitados". Efectivamente, los cuidadores de estos pacientes son especialmente susceptibles de enfrentar dichos conflictos.

Es importante distinguir entre la carga objetiva y la carga subjetiva:

• Carga Subjetiva: Se refiere a las actitudes y reacciones emocionales que se presentan ante la experiencia de cuidar, es decir, "cómo se siente" el cuidador. Es la percepción de la repercusión emocional de las demandas o problemas relacionados con el acto de cuidar.
• Carga Objetiva: Es el grado de perturbaciones o cambios en diversos aspectos de la vida de los cuidadores, como la cantidad de tiempo invertido en cuidados, problemas conductuales del enfermo o la disrupción de la vida social.

A pesar de la relevancia, la evaluación de la carga y de los problemas psicológicos que revelan los cuidadores de adultos enfermos no suele hacerse con frecuencia. No obstante, recalcar que tal evaluación es necesaria para prevenir futuros problemas emocionales en el cuidador y hasta el posible maltrato de la persona a quienes cuidan, pues no existen hasta este momento evidencias certeras de la eficacia de intervenciones terapéuticas, si es que se llevan a efecto, en la asistencia a la salud mental del cuidador.

La ansiedad, que a menudo se asocia al estrés, puede aparecer con frecuencia en el ámbito laboral de los cuidadores institucionales. Este estrés organizacional, crónico y cotidiano, surge en situaciones de un trabajo no lo suficientemente recompensado que exige una gran entrega en situaciones emocionales de alta demanda. Causa detrimento psicológico y es un componente principal de una moral baja o ausentismo.

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