Los órganos vestibulares del oído interno y los nervios y centros cerebrales asociados forman un sistema complejo que cumple muchas funciones y puede verse afectado por una serie de factores externos. Por lo tanto, una evaluación exhaustiva del oído interno puede requerir varios tipos diferentes de pruebas. El sistema vestibular, en conjunto, es de naturaleza sensoriomotora con funciones perceptivas, oculomotoras y posturales. Los pacientes con síndrome vestibular presentan diferente inicio y curso clínico, dependiendo del tipo y la extensión del daño vestibular.
El Enfoque Integral en la Evaluación del Mareo y el Vértigo
Los trastornos vestibulares se encuentran entre las consultas de atención médica más comunes. Los síntomas relacionados con la alteración del sistema del equilibrio son frecuentes en la población. Murdin y Schilder (2015) estiman una prevalencia de inestabilidad de entre el 17 y el 30% y una prevalencia de vértigo de entre el 3 y el 10%. El término vértigo, que deriva del latín “vertere” (hacer girar o dar vueltas), se refiere a la falsa sensación de movimiento de uno mismo o del ambiente.
Los médicos utilizan la información del historial médico de una persona y los hallazgos de un examen físico como base para ordenar pruebas de diagnóstico, con el fin de evaluar la función del sistema vestibular y descartar causas alternativas de los síntomas. La descripción del síntoma aportada por el paciente es crítica para establecer la etiología del “mareo”. La historia y el examen físico dirigido suelen ser suficientes para realizar el diagnóstico a nivel de Atención Primaria de Salud (APS). En un estudio realizado a nivel de atención primaria, en pacientes que consultaron por mareo, la sensibilidad diagnóstica de la historia clínica resultó ser de un 76%; en aquellos pacientes que consultaron por vértigo, la sensibilidad subió a un 87%.
Examen Neurológico y Maniobras Clínicas
El examen neurológico/vestíbulo cerebeloso incluye la evaluación de pares craneanos, estudio cerebeloso, pruebas de Romberg, marcha y nistagmo (espontáneo y posicional). El nistagmo es el hallazgo objetivo que acompaña a los síndromes vertiginosos, caracterizándose por un movimiento alternante e involuntario de los ojos con un componente lento y otro rápido en dirección contraria.
- Maniobra de Dix-Hallpike: Esta prueba puede ser realizada si la historia es sugerente de Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB) o si el nistagmo es inducible. Se realiza sentando al paciente en una camilla, con la cabeza girada 30º hacia el lado a examinar, y luego tumbándolo bruscamente hacia atrás con la cabeza en hiperextensión.
- Test de agitación cefálica: Es sensible y específico para detectar hipofunción unilateral del sistema vestibular periférico, permitiendo diferenciar entre accidente vascular cerebelar y neuritis vestibular. Consiste en mover vigorosamente la cabeza en el plano del conducto semicircular horizontal.
- Test de Romberg: Evalúa la integridad de la propiocepción periférica, la función cerebelar y vestibular, pidiendo al paciente que se ponga de pie con los pies juntos y los ojos cerrados.
Métodos de Diagnóstico Objetivo de la Función Vestibular
La mayoría de las personas toleran bien estas pruebas especializadas, que son fundamentales para una evaluación completa.
Pruebas de Movimientos Oculares y Nistagmo (ENG/VNG)
Los sistemas vestibular y visual están conectados entre sí y con los músculos de los ojos y el cuello que ayudan a mantener un buen equilibrio. Los movimientos de la cabeza u otra estimulación del oído interno envían señales a través del sistema nervioso para controlar los movimientos de los músculos oculares. Esto forma una vía refleja llamada reflejo vestíbulo-ocular o VOR, diseñada para generar movimientos oculares que mantienen una visión clara cuando la cabeza está en movimiento.
La Electronistagmografía (ENG) se refiere a un grupo o batería de pruebas que utiliza pequeños electrodos colocados sobre la piel alrededor de los ojos. La Videonistagmografía (VNG) se refiere a la misma batería de pruebas, pero se ejecuta usando gafas con cámaras de video para monitorear los ojos. Tanto las cámaras de video como los electrodos pueden medir los movimientos oculares para evaluar signos de disfunción vestibular o problemas neurológicos. Generalmente, estas pruebas se realizan en una habitación oscura o con poca iluminación.
Parte de la batería de pruebas ENG/VNG evalúa el movimiento de los ojos a medida que siguen diferentes objetivos visuales. Otras partes observan los movimientos de los ojos cuando la cabeza se coloca en distintas posiciones. Un tercer componente del ENG/VNG es la prueba calórica, que utiliza cambios de temperatura (aire o agua más cálida o más fría que la temperatura corporal) dentro del canal auditivo para estimular parte del sistema vestibular.
Pruebas de Rotación y VHIT
Las pruebas de rotación son otra forma de evaluar qué tan bien funcionan juntos los ojos y el oído interno. Estas pruebas también usan gafas de video o electrodos para monitorear los movimientos oculares mientras la cabeza se gira de lado a lado a velocidades moderadas o lentas. Al igual que ENG/VNG, se realizan en una habitación oscura y el examinador hace preguntas al azar durante la prueba para mantener al paciente alerta. Las pruebas de rotación brindan información adicional más allá del ENG/VNG sobre el funcionamiento de los órganos del equilibrio.
Existen diferentes tipos de pruebas de rotación:
- Rotación automática de la cabeza: Se le pide a la persona que mire un objetivo fijo y mueva la cabeza hacia adelante y hacia atrás o hacia arriba y hacia abajo durante cortos períodos de tiempo.
- Silla giratoria computarizada: El paciente se sienta en una silla motorizada que gira de lado a lado a un ritmo controlado.
El VHIT (Video Head Impulse Test) también evalúa la coordinación entre los ojos y el oído interno, utilizando pequeños anteojos con una cámara para monitorear los movimientos oculares. Similar a la prueba de rotación en el movimiento de la cabeza para evaluar el reflejo vestíbulo-ocular, el VHIT usa movimientos muy pequeños y rápidos de la cabeza para evaluar la función refleja, a diferencia de las velocidades lentas o moderadas de la prueba de rotación.
Potenciales Evocados Miogénicos Vestibulares (VEMP)
La prueba de VEMP se usa para evaluar si ciertos órganos vestibulares y los nervios asociados están intactos y funcionan normalmente. Las respuestas en esta prueba se miden en diferentes músculos del cuello y alrededor de los ojos, utilizando electrodos adhesivos en la superficie de la piel y auriculares.
Posturografía Dinámica Computarizada (CDP)
La CDP evalúa la estabilidad postural o la capacidad de mantener una postura erguida en diferentes condiciones ambientales. El mantenimiento de la estabilidad postural depende de la información sensorial de los músculos/articulaciones del cuerpo, los ojos y el oído interno. Esta prueba investiga las relaciones entre estos tres sistemas sensoriales y registra los ajustes de equilibrio y postura realizados ante diferentes desafíos.
Evaluación Auditiva Complementaria
Las evaluaciones auditivas son una parte importante del diagnóstico vestibular, porque el oído interno contiene tanto órganos auditivos como de equilibrio.
- Audiometría: Mide la función auditiva y se realiza en una sala insonorizada. Se utilizan auriculares para presentar palabras y tonos en diferentes frecuencias y niveles, solicitando una respuesta cuando se escuchan estos sonidos.
- Timpanometría: Parte de una prueba de audición estándar, puede ayudar a detectar problemas entre el tímpano y el oído interno. Utiliza un pequeño auricular que crea presión y reproduce un sonido en el canal auditivo para recopilar información.
- Emisiones Otoacústicas (OAE): Brindan información sobre cómo funcionan las células ciliadas de la cóclea al medir su capacidad de respuesta a una serie de clics producidos por un pequeño altavoz insertado en el canal auditivo.
- Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Encefálico (ABR): Miden cómo responde el sistema nervioso al sonido. En la mayoría de los casos, ABR se usa para evaluar la audición de personas que no pueden responder a la audiometría (como los bebés). Bajo ciertas circunstancias, esta prueba puede indicar la presencia de un neurinoma del acústico (un tumor benigno raro del nervio vestíbulo-coclear).
Estudios de Imagen y Derivaciones Especializadas
La resonancia magnética (RM) utiliza un campo magnético y ondas de radio para producir imágenes transversales de los tejidos del cuerpo. Una RM del cerebro puede revelar la presencia de tumores, daño por accidente cerebrovascular y otras anomalías de los tejidos blandos que pueden causar mareos o vértigo. Una tomografía computarizada (TC) es una técnica de rayos X que es mejor para estudiar estructuras óseas, siendo útil para el oído interno que se encuentra dentro del hueso temporal del cráneo.
Dependiendo de las circunstancias del paciente, pueden ser necesarias otras pruebas para descubrir la causa de un trastorno del equilibrio. En general, su médico de atención primaria, otorrinolaringólogo o neurólogo lo derivará a un audiólogo para pruebas relacionadas con la audición o el equilibrio, a un fisioterapeuta para pruebas relacionadas con la marcha o el equilibrio, o a un radiólogo para pruebas de imágenes.
La Importancia de los Cuestionarios en la Evaluación de la Discapacidad Vestibular
Aunque las pruebas convencionales son cruciales para el diagnóstico objetivo, Oliveira et al. (2007) sostienen que no son apropiadas para demostrar la interferencia psicológica, el cuadro clínico o el padecimiento del paciente con mareos. Aquí es donde los cuestionarios cobran vital importancia, ya que permiten evaluar el impacto subjetivo del trastorno en la vida diaria del paciente.
Dizziness Handicap Inventory (DHI): Un Instrumento Clave
Según Ceballos y Vargas (2004), el Dizziness Handicap Inventory (DHI) tiene mayor utilidad, ya que identifica problemas específicos de orden funcional, emocional y físico relacionados con trastornos del equilibrio. El puntaje máximo que se puede obtener es de 100, derivado de 36 puntos de la subescala emocional (9 preguntas), 36 puntos de la funcional (9 preguntas) y 28 puntos de la física (7 preguntas). Este instrumento, redactado originalmente en inglés, requiere adaptación cultural para pacientes de habla hispana.
Adaptación Cultural y Validación del DHI en la Población Peruana
Considerando la información de la demanda de atenciones y la necesidad de una respuesta sanitaria adecuada, es oportuno una recolección de datos por medio de información válida y confiable en el contexto peruano, es decir, una adaptación cultural de un instrumento de recolección de datos. El presente trabajo tuvo la finalidad de presentar la adaptación cultural y determinar la validez del cuestionario DHI en la población peruana tras realizar ajustes lingüísticos.
Base de la Traducción y Consistencia Interna
Para este trabajo, se tomó como base la traducción realizada por Pérez et al. (2000), debido a que esta versión presentó una consistencia interna de α=0,92 para el DHI total, con α=0,8 para el componente emocional, α=0,85 para el físico y α=0,66 para el funcional, con lo cual demostró ser confiable y válida. La versión española de Pérez et al. (2000) presenta consistencia interna de 0,92 para el DHI total, mientras que los resultados para cada nivel fueron de 0,8 emocional, 0,66 funcional y 0,85 física.
Proceso de Validación por Jueces Expertos y Prueba Piloto
El proceso de validación constó de dos etapas. Se utilizaron como instrumentos una carta de presentación del estudio y el instrumento enviado a cada uno de los jueces expertos, a quienes se les suministró un formato de validación basado en la escala de Likert (1 a 4 puntos) para calificar cada ítem. Durante la primera etapa, el jurado observó el enunciado propuesto en todas las preguntas, aduciendo que la palabra “síntomas” se presentaba de manera general, pudiendo generar dificultad de comprensión al paciente. Los jueces participantes en el estudio añadieron como observación que la terminología utilizada no sería fácil de comprender para un hipotético paciente y sugirieron que las preguntas deberían ser más explícitas en cuanto a su redacción. Por esta razón, se reestructuró el enunciado aumentando en cada uno de ellos los síntomas que podría presentar el paciente con patología vestibular, con el objetivo de no perder la naturaleza de la prueba.
Las respuestas de los jueces fueron analizadas a través del análisis estadístico V de Aiken, obteniendo un índice de confianza al 95% superior de 0,88 y un índice de confianza inferior de 0,70 en la primera etapa. Posterior a realizar el cambio, se procedió a enviar de nuevo al panel de jueces expertos una nueva ficha de llenado cuya respuesta fue analizada nuevamente a través del análisis estadístico V de Aiken, con un índice de confianza al 95% superior de 0,94 y un índice de confianza inferior de 0,81, obteniendo como valor total 0,93.
Tras el proceso de validado por jueces expertos, se realizó un plan piloto con 20 pacientes adultos que acudieron a sesiones de rehabilitación vestibular. El cuestionario del DHI en su versión de español peruano se utilizó en la clínica fonoaudiológica AUDIOVIDA, ubicada en la ciudad de Lima, debido a que esta clínica se especializa en la rehabilitación vestibular. La prueba fue aplicada a los pacientes que acuden a sus sesiones de rehabilitación vestibular.
Fiabilidad y Validez del DHI Adaptado
Pérez et al. (2000) y Caldara (2012) demostraron que el DHI es un instrumento válido y confiable. La adaptación y validación del DHI para la población peruana confirmó su utilidad.
Limitaciones y Recomendaciones
Durante el proceso de validación, se tuvo como principal limitación el no poder contactar de forma rápida a los jueces que cumplan con los requisitos requeridos, ya que en Perú hay muy pocos especialistas en el área de otoneurología. Se recomienda su utilización en el ámbito clínico para valorar el impacto de la discapacidad física, emocional y funcional en los pacientes con patología vestibular a causa del problema vestibular, así como una posible intervención audiológica. Finalmente, es relevante realizar una validación concurrente contra un estándar a fin de confirmar la validez del instrumento y propiciar su uso en el ámbito de investigación.
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Valor de la Fonoaudiología en la Discapacidad Vestibular y Acceso a Servicios
En Perú, según Tapia-Egoavil et al. (2019), el abordaje de la disfunción vestibular periférica incluye tratamiento médico y rehabilitación vestibular (RV). La RV es efectiva porque controla el Síndrome Vestibular (SV), comprende aspectos físicos, emocionales y funcionales; logra mejorar el equilibrio, la independencia, la calidad de vida y el nivel de actividad del paciente, además de disminuir las caídas, condiciones que facilitan su reincorporación laboral y participación en la sociedad, lo cual reduce los costos tanto de los pacientes con SV como los del país.
Cobertura de Prestaciones Fonoaudiológicas en FONASA para Personas con Discapacidad
Las personas beneficiarias de FONASA inscritas en el Registro Nacional de Discapacidad y que pertenezcan a los tramos B, C y D pueden acceder a cobertura en las prestaciones de kinesiología, fonoaudiología y terapia ocupacional. Es importante destacar que las personas sólo deben estar inscritas en el Registro Nacional de Discapacidad y adquirir los bonos en el prestador de su preferencia. Para que niños y niñas con discapacidad accedan al beneficio, deben estar inscritos en el Registro Nacional de la Discapacidad. Las personas beneficiarias de FONASA del tramo A se atienden en el sistema público (atención primaria y hospitales públicos).
Las personas inscritas en el Registro Nacional de Discapacidad y que pertenezcan a FONASA, podrán acceder a prestaciones en Fonoaudiología y Kinesiología en Modalidad Libre Elección, sin tope de atenciones. Esto representa un aumento de cobertura significativo, ya que antes de entrar en vigencia el beneficio, las personas tenían un máximo de prestaciones que le cubría su seguro de salud al año y si requerían de más atenciones, debían pagar las sesiones de rehabilitación de manera “particular”.
A partir de enero de 2020, las prestaciones de Terapia Ocupacional se sumaron por primera vez con código FONASA, con un tope de 100 prestaciones al año. Ambos beneficios se harán extensivos a las personas que estén en Isapres, pues la ley establece que las Isapres no pueden otorgar una cobertura financiera menor a la que otorga FONASA. Esto es regulado por la Superintendencia de Salud.
La predominancia del sexo femenino en las atenciones, realizadas principalmente por la especialidad de otorrinolaringología, y el diagnóstico más frecuente de síndrome vertiginoso no especificado, junto con la información de la demanda de atenciones, permitirá planificar una respuesta sanitaria adecuada.
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