La evaluación integral de las personas mayores es un pilar fundamental para comprender y mejorar su estado de salud y calidad de vida. El estado funcional, cuya alteración puede tener como causa la alteración en otras áreas (física, mental o social), constituye el mejor indicador para valorar la salud de este grupo poblacional. La detección temprana de su deterioro es crucial para identificar al anciano frágil y aplicar intervenciones oportunas.
Evaluación Geriátrica Integral (EGI)
La evaluación geriátrica completa es un proceso multidimensional diseñado para evaluar la capacidad funcional, la salud (física, cognitiva y mental) y la situación socioambiental de los ancianos. Estima específica y exhaustivamente las habilidades funcionales y cognitivas, el apoyo social, el estado financiero y los factores ambientales, así como la salud física y mental. Idealmente, el examen regular de los pacientes ancianos debe incorporar numerosos aspectos de la evaluación geriátrica completa, lo que determina que los dos abordajes sean muy similares.
Los resultados de estos exámenes se combinan con intervenciones individualmente diseñadas, como rehabilitación, educación, asesoramiento y servicios de apoyo. Esta evaluación puede aportar los siguientes beneficios:
- Mayor identificación de las condiciones
- Mejora en el estado funcional y mental
- Reducción de la tasa de mortalidad
- Disminución de la tasa de internación crónica y en hospitales de cuidados agudos
- Mayor satisfacción con la atención
Si el anciano está relativamente sano, una evaluación médica convencional puede ser apropiada. La evaluación geriátrica completa resulta más exitosa cuando está a cargo de un equipo geriátrico interdisciplinario, que típicamente incluye un geriatra, un enfermero, un asistente social y un farmacéutico. En general, la evaluación se realiza de forma ambulatoria, aunque pacientes con trastornos físicos o mentales o enfermedades crónicas pueden requerir una evaluación con internación.
Dominios de Evaluación
Los principales dominios evaluados en una EGI son:
- Capacidad funcional: Se evalúan las habilidades del paciente para realizar las actividades de la vida cotidiana y las instrumentales. Las primeras incluyen la alimentación, la vestimenta, el baño, el traslado de la cama a la silla y el control de la vejiga y el intestino. Las actividades instrumentales de la vida cotidiana (AIVD) permiten a las personas vivir en forma independiente e incluyen la preparación de las comidas, la realización de las tareas del hogar, la toma de medicamentos, las salidas, el manejo de las finanzas y el uso del teléfono.
- Salud física: La anamnesis y el examen físico deben evaluar los problemas más frecuentes de los ancianos, como problemas visuales, auditivos, de continencia, en la marcha y el equilibrio.
- Inteligencia y salud mental: Existen varias pruebas de cribado validadas para identificar la disfunción cognitiva (p. ej., examen del estado mental) y la depresión (p. ej., Escala de depresión geriátrica, Escala de depresión de Hamilton).
- Situación socioambiental: Debe definirse la red de interacciones sociales del paciente, los recursos de sostén social disponibles, las necesidades especiales y la seguridad y la practicidad del entorno del paciente. Esta averiguación suele estar a cargo de una enfermera o un asistente social, ya que estos factores influyen sobre el abordaje terapéutico utilizado.
Los instrumentos estandarizados permiten que la evaluación de estos dominios sea más fiable y eficaz. Asimismo, facilitan la comunicación de la información clínica entre los profesionales de la salud y la monitorización de los cambios en la condición del paciente con el paso del tiempo.
Cuestionarios de Evaluación de la Capacidad Funcional
Actividades de la Vida Diaria (AVD): ABVD e AIVD
Las escalas empleadas para valorar de forma estructurada la funcionalidad se basan sobre todo en la realización autónoma de las “actividades de la vida diaria” (AVD). Éstas se agrupan tradicionalmente en:
- Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Incluyen acciones de autocuidado como el aseo, vestirse, alimentarse; de movilidad y desplazamiento, como levantarse de la cama o de la silla, moverse por el domicilio; y la continencia de esfínteres.
- Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Comprenden la responsabilidad de la preparación y toma de la medicación, la deambulación fuera de casa, la realización de tareas y economía domésticas, el uso de transportes, el uso del teléfono, el mantenimiento de relaciones sociales y acciones en la comunidad.
Limitaciones de Escalas Existentes y el Desarrollo del Cuestionario VIDA
A pesar de la existencia de diversas herramientas, aún existe una carencia de herramientas adecuadas para valorar los primeros grados de deterioro funcional en personas mayores. El Índice de Lawton y Brody, por ejemplo, es la escala de AIVD más empleada a pesar de que no ha sido adaptada ni validada en diversos contextos, y presenta un reconocido sesgo cultural y de sexo al dar excesivo peso a las tareas domésticas, además de utilizar una puntuación con importantes inconvenientes.
Otras escalas como las láminas de COOP WONCA, la escala multidimensional OARS, el Functional Health Status Questionnaire, la Escala de la Evaluación Rápida de la Incapacidad (Rapid Disability Rating Scale-2), PACE II, o la Performance Activities of Daily Living (PADL), o bien están englobadas en valoraciones que incluyen otras áreas, o apenas se han empleado en ciertos entornos, o son tan complejas o largas que dificultan su uso rutinario en atención primaria.
En contraste, las “pruebas de ejecución”, donde los sujetos realizan diferentes actividades motrices y de marcha, han mostrado buena correlación con cuestionarios de valoración funcional, son sencillas de realizar, compatibles con la consulta, no son influidas por déficits culturales y, lo más importante, se relacionan con deterioro y necesidad de ayuda posterior.
Con este panorama, y considerando la priorización de necesidades, en 2003 se decidió crear y validar un cuestionario para evaluación de las AIVD en personas mayores del medio comunitario, que fuera compatible con la consulta habitual de atención primaria. Este esfuerzo dio origen al "cuestionario VIDA".
Desarrollo y Validación del Cuestionario VIDA
El cuestionario VIDA busca valorar específicamente las actividades instrumentales de la vida diaria en personas mayores. Los ítems que lo componen son:
- Preparación y toma de medicamentos
- Utilización del teléfono
- Realización de tareas y mantenimiento domésticos
- Manejo de asuntos económicos
- Desplazamiento fuera del domicilio
- Control de riesgos en el domicilio
- Realización de compras
- Uso de puertas
- Utilización de transportes
- Mantenimiento de relación social
Proceso de Creación y Validación
El desarrollo del cuestionario VIDA siguió un riguroso proceso:
- Selección de Ítems (Estudio Delphi): La selección de ítems para aportar validez de contenido se realizó a través de un estudio Delphi. Participaron 57 profesionales de diferentes estamentos (médicos de familia, geriatras, enfermeros, trabajadores sociales y fisioterapeutas) expertos en la materia. La participación se llevó a cabo mediante una encuesta por correo electrónico, a través de tres envíos consecutivos. En el primer envío, los expertos propusieron ítems; en el segundo, seleccionaron los 10 más relevantes de los propuestos y agrupados por los investigadores; y en un tercero, puntuaron de 1 a 10 los que consideraron más trascendentes. Este proceso culminó con el diseño del cuestionario preliminar mediante reuniones de consenso de los investigadores, asegurando la validez aparente.
- Prepilotaje y Consistencia Interna: Recientemente se ha realizado un prepilotaje y análisis de la consistencia interna. La selección de sujetos fue restrictiva: personas de 65 o más años, que acudiesen a consulta por sus propios medios, con una puntuación del cuestionario de Pfeiffer de 2 o menos errores (con corrección según nivel académico) y de 91 o más puntos en el índice de Barthel. Aunque esta selección es óptima para la población objetivo de cribado de deterioro funcional incipiente, supuso un escaso rango en el deterioro del cuestionario (media de 36.7 sobre un máximo de 40 puntos), lo que dificultó el análisis de la consistencia interna. El tiempo medio de cumplimentación fue de 5 minutos, considerado breve.
- Fiabilidad Interobservador e Intraobservador: Actualmente se está analizando la fiabilidad interobservador e intraobservador en al menos 100 pacientes, buscando el análisis tanto dentro de cada estamento profesional como entre ellos.
- Validez Predictiva: Se recogen datos basales para estudiar la asociación con otros factores de riesgo, la concurrencia con el "test de levántate y anda", y para analizar la validez predictiva respecto de eventos adversos clásicos, como hospitalización, institucionalización o muerte. Se hará un seguimiento y análisis al año, considerando los principales eventos adversos acontecidos.
La detección de la pérdida funcional precoz es enfatizada por directrices estratégicas como las del PAPPS y el documento de expertos “Prevención de la dependencia en las personas mayores” del Ministerio de Sanidad Español, lo que subraya la importancia de este tipo de cuestionario.
Cuestionarios de Apoyo Social Comunitario
La Relevancia del Apoyo Social en el Envejecimiento
El bienestar en la vejez se relaciona positivamente con disponer de mejores relaciones sociales (Domínguez-Guedea, 2016). La integración social de las personas mayores es un ámbito ampliamente investigado por su potencial en el bienestar de este grupo de edad (Antonucci, Ajrouch, & Birditt, 2014). Sin embargo, el análisis suele centrarse en la integración en redes familiares u otro tipo de vínculos íntimos, sin profundizar en la integración social en la comunidad (Gracia & Herrero, 2006).
Las redes comunitarias pueden ser una alternativa complementaria al apoyo social de las redes familiares o íntimas (redes primarias), o incluso la red más significativa para la persona mayor. La comunidad, como fuente de apoyo social, tiene un rol trascendental en el bienestar. Además, la integración en la comunidad se caracteriza por la participación voluntaria, un menor grado de compromiso (el individuo puede entrar y salir de este espacio social) y es un espacio de menor intimidad.
Chile, por ejemplo, experimenta un acelerado proceso de envejecimiento de su población, situando el envejecimiento en un 17.5% según la encuesta CASEN (2015). Este fenómeno ha impulsado un aumento sustantivo de la actividad científica nacional en torno al envejecimiento y la vejez, con un interés particular en conocer los elementos que promueven el bienestar.
Validación del Cuestionario de Apoyo Social Comunitario en Chile
A pesar de la creciente atención, en Chile no se ha diseñado ni validado un cuestionario que valore específicamente el apoyo social de la comunidad. Las encuestas existentes, como la CASEN (2015) o la Encuesta Nacional de Calidad de Vida (2013), incluyen preguntas sobre participación social, pero no profundizan en los aspectos funcionales de estas redes. La Escala Multidimensional de Apoyo Social de Zimet, Dahlem, Zimet, & Farley (1988), validada en Chile, se centra en el apoyo percibido de las redes íntimas.
En este contexto, se llevó a cabo un estudio para validar un cuestionario de apoyo social comunitario en una muestra representativa de personas mayores chilenas que residen en el extremo norte del país, utilizando el Cuestionario de Apoyo Social Comunitario de Gracia, Herrero y Musitu (2002).
Estructura y Aplicación del Cuestionario
Este instrumento evalúa el grado de integración y participación comunitaria, así como el apoyo percibido en organizaciones formales de la comunidad. Se constituye como una medida útil para la evaluación psicosocial en ámbitos vinculados a la salud pública y para la evaluación de intervenciones comunitarias.
La escala posee una estructura factorial de tres factores correlacionados:
- Integración en la comunidad: Evalúa la percepción de pertenencia, por ejemplo: "Siento que formo parte de mi barrio".
- Participación en la comunidad: Mide la involucración activa, por ejemplo: "Participo en actividades sociales de mi barrio o comunidad".
- Apoyo social de los sistemas formales comunitarios: Refiere al apoyo percibido de instituciones, por ejemplo: "Los servicios sociales, comunales, ministeriales o distintos servicios públicos son una importante fuente de apoyo".
Metodología y Resultados de la Validación
La estructura de tres factores fue puesta a prueba mediante un estudio psicométrico (Gracia & Herrero, 2006) que utilizó análisis factorial exploratorio, aportando evidencia para avalar la presencia de tres factores correlacionados que explicaron el 48.88% de la varianza total. Un estudio psicométrico posterior (Herrero & Gracia, 2007) con un diseño no experimental longitudinal, demostró que el instrumento mantenía esta estructura de tres factores correlacionados.
En el estudio chileno, se utilizaron técnicas avanzadas de análisis, como correlaciones policóricas y modelamiento de ecuaciones estructurales. Los resultados confirman la estructura de tres factores correlacionados (integración comunitaria, apoyo social y participación comunitaria), que explicaron en conjunto el 82% de la varianza del constructo, un valor superior al obtenido originalmente por los autores del cuestionario. La estabilidad de esta solución fue ratificada, con índices de bondad de ajuste robustos. El análisis de fiabilidad por consistencia interna arrojó valores adecuados para cada indicador.
Limitaciones y Futuras Líneas de Investigación
Esta investigación presenta limitaciones relacionadas con las características de la muestra, compuesta principalmente por personas mayores jóvenes (la mayoría menores de 70 años) con baja prevalencia de enfermedades funcionales y fuerte vinculación comunitaria. Esto sugiere la necesidad de analizar el impacto del apoyo social en personas de edad más avanzada, que podrían vincularse más con redes formales de apoyo. Además, la muestra joven y participativa podría generar respuestas sesgadas hacia la deseabilidad social.
Como futuras líneas de investigación, se plantea aplicar este cuestionario en otros grupos de edad y colectivos en Chile, como jóvenes (25-35 años) que se integran en iniciativas comunitarias, o colectivos de migrantes (colombianos, haitianos y peruanos) para evaluar su integración social y comunitaria.
Aplicabilidad
El cuestionario de apoyo social comunitario (Gracia, Herrero, & Musitu, 2002) se erige como una herramienta de intervención gerontológica útil tanto para el diagnóstico como para la intervención en la valoración de la integración social de las personas mayores. El aislamiento social o la falta de redes sociales repercute negativamente en la salud física y mental, siendo un factor de riesgo que debe ser evaluado en edades avanzadas. Este instrumento permite un análisis del apoyo social comunitario distinto al de las relaciones íntimas, ofreciendo un espacio de relaciones más amplio y diverso.
Directrices para el Diseño de Cuestionarios para Personas Mayores
Al diseñar cuestionarios dirigidos a personas mayores, es crucial considerar ciertas adaptaciones para optimizar su comprensión y respuesta. Se recomienda:
- Realizar preguntas cortas y directas: De esta forma, los participantes no se sentirán forzados a permanecer mucho tiempo contestando el cuestionario.
- Utilizar tipografía grande: Es posible que se trate con personas que tengan dificultades para leer las preguntas, por lo que una tipografía fácil de entender y de un tamaño mayor al acostumbrado es esencial.
- Apoyarse del uso de imágenes: Se puede facilitar la contestación de la encuesta haciendo uso de imágenes que ilustren las preguntas o las opciones de respuesta.
- Aplicar una encuesta cara a cara (f2f): Una encuesta presencial, utilizando por ejemplo una tablet, puede ayudar a recolectar la información rápidamente y con mayor precisión, permitiendo al encuestador resolver dudas al instante.
Referencias
Antonucci, T. C., Ajrouch, K. J., & Birditt, K. S. (2014). The convoy model: Explaining social relations from a multidisciplinary perspective. The Gerontologist, 54(1), 82-92.
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Zimet, G. D., Dahlem, N. W., Zimet, S. G., & Farley, G. K. (1988). The Multidimensional Scale of Perceived Social Support. Journal of Personality Assessment, 52(1), 30-41.
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