El sueño normal se divide en dos etapas principales: el sueño REM (Rapid-eye-movement) o de movimientos oculares rápidos y el sueño no-REM. La evaluación de estas etapas se realiza mediante la polisomnografía (PSG), un estudio que registra simultáneamente variables como el electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), electromiograma (EMG), saturación de oxígeno y movimientos toracoabdominales, entre otros parámetros.
El sueño REM se caracteriza por ondas de bajo voltaje y alta frecuencia en el EEG, atonía muscular y movimientos oculares rápidos, siendo la etapa donde ocurren la mayoría de los sueños. Por otro lado, el sueño no-REM se compone de cuatro fases: 1 y 2 (sueño ligero), y 3 y 4 (sueño profundo). Estas fases transcurren secuencialmente, desde la primera hasta la cuarta, considerada la fase reparadora del sueño que genera una sensación de descanso al despertar. En la fase 4, el EEG muestra más del 50% de ondas lentas de gran amplitud.
Cambios del Sueño Asociados al Envejecimiento
Los cambios en el sueño relacionados con la edad son característicos. En los adultos mayores, se observa una reducción en la duración del sueño profundo (fases 3 y 4 del sueño no-REM) y una disminución de la eficiencia del sueño, definida como el tiempo real de sueño en relación con el tiempo total en cama. Además, aumenta la frecuencia de despertares nocturnos, la latencia del sueño es mayor (tardan más en conciliar el sueño), y es más común que se quejen de insomnio y tiendan a dormir más durante el día.
Según un metaanálisis de Ohayon, la mayoría de los cambios en el patrón de sueño de los adultos mayores están presentes desde la edad media de la vida y persisten en edades avanzadas. El tiempo total de sueño comienza a disminuir entre los 18 y los 40 años, sin mayores cambios después de los 70 años, siendo la eficiencia del sueño lo único que sigue disminuyendo de manera significativa después de esta edad.
Es importante señalar que, en general, la cantidad de sueño necesaria permanece constante a lo largo de la vida adulta, y los médicos recomiendan de 7 a 8 horas de sueño por noche para adultos. Sin embargo, en la tercera edad, algunas patologías del sueño pueden pasar inadvertidas, ya que se asume que los adultos mayores duermen menos horas por la noche. En realidad, "los adultos mayores reparten su sueño dentro de las 24 horas", durmiendo más o menos la misma cantidad que otros adultos, pero con una mayor parte durante la noche y otra en siestas diurnas. Con la edad, aumentan los despertares nocturnos y disminuye el sueño profundo, además de que suelen dormirse y despertarse más temprano.
Prevalencia de Trastornos del Sueño en Adultos Mayores: Un Estudio en Monterrey, México
El número de personas mayores está aumentando rápidamente a nivel mundial y en México, donde se estima que la población de 60 años o más aumentará un 20% para el 2030 (Secretaría de Salud, 2011). En esta población, la salud mental y el bienestar emocional son fundamentales (OMS, 2013). Sin embargo, los síntomas de trastornos del sueño son muy comunes en adultos mayores debido a diversas causas, incluyendo enfermedades psiquiátricas, procesos médicos, hábitos de sueño inadecuados, situaciones afectivas, sociales y familiares, enfermedades primarias del sueño, o modificaciones naturales de la estructura del sueño por el envejecimiento (Bello-Braua et al., 2005).
Un estudio de Jaime-Bernal, L. y García-Cadena, C. (2016) evaluó la prevalencia de síntomas de trastornos y calidad de sueño en 313 adultos mayores de 60 años en Monterrey, México. Este estudio transversal comparativo incluyó a 176 mujeres y 136 hombres con una edad promedio de 67 años, excluyendo a aquellos institucionalizados o con diagnóstico de trastornos mentales o neuropsicológicos.
Instrumentos Utilizados
- Cuestionario de Trastornos de Sueño Monterrey (CTSM): Con 30 preguntas en escala Likert, evaluó insomnio, somnolencia excesiva diurna, indicadores de apnea obstructiva, sonambulismo, síndrome de piernas inquietas, parálisis del sueño, ronquido, pesadillas, somniloquio, bruxismo, enuresis, y consumo de medicamentos estimulantes o hipnóticos.
- Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (ICSP): Con 24 preguntas, proporcionó una puntuación global y parcial de la calidad del sueño. Una puntuación global mayor a cinco indica mala calidad de sueño.
- Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (EDGY): Se utilizó la versión abreviada de 15 reactivos para medir el estado afectivo, con puntos de corte para no depresión (0-5 puntos), probable depresión (6-9 puntos) y depresión establecida (10-15 puntos). En este estudio se utilizó un punto de corte de 5 para dos grupos: no depresión (0-5 puntos) y depresión (6 puntos en adelante).
Resultados del Estudio de Monterrey
Los resultados revelaron una alta prevalencia de trastornos del sueño y mala calidad del sueño en los adultos mayores estudiados:
- Ronquido: 50% de los participantes.
- Indicadores de piernas inquietas: 24.6%.
- Insomnio: 24%.
- Somnolencia diurna: 16%.
- Mala calidad de sueño: 44.1% del total de la muestra reportó una mala calidad de sueño según el ICSP.
- Síntomas de depresión: 62% de los participantes mostraron síntomas de depresión.
Se encontró que las mujeres reportaron significativamente menos calidad subjetiva de sueño y mayor frecuencia de indicadores del síndrome de piernas inquietas. En contraste, el ronquido fue más frecuente en hombres, quienes también presentaron una mayor sintomatología de depresión (72.6%).
Al comparar los grupos con y sin síntomas de depresión, se observó que el grupo con depresión mostró mayor frecuencia de insomnio, excesiva somnolencia diurna, indicadores de apnea y parálisis del sueño. Además, este grupo reportó más alteraciones del sueño, mayor uso de medicamentos, disfunción diurna, menor calidad subjetiva del sueño y un menor índice global de calidad del sueño.
Un análisis de regresión logística indicó que la variable de trastornos del sueño fue la que más influyó en la calidad del sueño de los adultos mayores.
Trastornos del sueño en el adulto mayor
Trastornos del Sueño más Comunes en Adultos Mayores
La calidad del sueño empeora progresivamente después de los 54 años, con un incremento en el período de latencia del sueño y despertares frecuentes (Romero, Vázquez, & Álvarez, 2001). Las dificultades para dormir más frecuentes en esta población incluyen dificultad para dormir toda la noche, sentir mucha energía durante la noche, despertares nocturnos y somnolencia diurna (Pando et al., 2001).
Insomnio
El insomnio es uno de los problemas más prevalentes en las personas de edad avanzada, considerado por algunos como un problema de salud pública, vinculado con la modernidad, cambios en los estilos de vida y condiciones socioeconómicas. Es más frecuente en mujeres y se relaciona con la presencia de otras morbilidades, contribuyendo a la disminución de la funcionalidad en esta etapa de la vida. Se estima que al menos un 40% de la población mundial tiene dificultad para conciliar o mantener un sueño continuo.
Los adultos mayores son los principales consumidores de medicamentos hipnóticos debido al insomnio, usándolos diariamente y por largos períodos de tiempo (Bello-Braua et al., 2005). La somnolencia diurna excesiva es una de las consecuencias de los despertares nocturnos frecuentes en adultos mayores.
Trastornos Respiratorios del Sueño
Otros trastornos que se incrementan con la edad son las dificultades respiratorias durante el sueño, como el ronquido, las apneas y el síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAOS) (Martínez-García, Durán-Cantolla, & Montserrat, 2010; Téllez et al., 1995). El paciente típico con apnea del sueño es un sujeto obeso, somnoliento, roncador e hipertenso. Los síntomas clave son la somnolencia excesiva diurna y los ronquidos fuertes. La polisomnografía es fundamental para su diagnóstico, mostrando el cese del flujo de aire (apnea) y la caída de la saturación de oxígeno.
El principal tratamiento para el SAOS es la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), la cual ha demostrado ser eficaz en adultos mayores. Otras medidas incluyen la reducción de peso, evitar el alcohol y sedantes, y la posición supina para dormir.
Síndrome de Piernas Inquietas (SPI) y Movimientos Periódicos de las Extremidades durante el Sueño (SMPES)
El trastorno de movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño (SMPES) se presenta aproximadamente en el 45% de los adultos mayores, siendo el doble de frecuente en mujeres (Mayers et al., 2009). El síndrome de piernas inquietas (SPI), caracterizado por una necesidad imperiosa de mover las piernas para aliviar una molestia, tiene una prevalencia de entre el 10% y el 35% en individuos de más de 65 años (Milligan & Chesson, 2002; Miranda & Venegas, 2001). En un estudio en adultos mayores alemanes, se comprobó una prevalencia del 9.8% de SPI.
El tratamiento para ambos síndromes es similar, siendo los agentes dopaminérgicos la primera elección. También se pueden considerar gabapentina y benzodiazepinas. Es crucial investigar niveles bajos de hierro, ya que la ferritina baja se asocia a este trastorno y su tratamiento puede aliviar los síntomas.
Trastorno Conductual del Sueño REM
Este trastorno se caracteriza por conductas motoras vigorosas y sueños vívidos, con ausencia de la atonía muscular normal del sueño REM. Se presenta en el 85% de los casos en hombres, generalmente adultos mayores, y se asocia a las sinucleinopatías, como la enfermedad de Parkinson y la demencia por cuerpos de Lewy.
Relación entre Trastornos del Sueño y Depresión
La depresión está fuertemente relacionada con los trastornos del sueño, ya que al menos el 72% de los pacientes depresivos presentan alteraciones del sueño, siendo las mujeres y las personas de edad avanzada las más afectadas (Armas, García, & Vidal, 2009). La depresión causa insomnio, caracterizado por un aumento de la latencia del sueño, despertar muy temprano, aumento de la vigilia nocturna y reducción del tiempo total de sueño. Además, disminuye la profundidad del sueño y se asocia a trastornos del sueño con disminución de la latencia REM y aumento de la actividad REM. Otros trastornos psiquiátricos como el duelo, la angustia y el estrés pueden producir cambios similares.
En un estudio longitudinal de adultos mayores, la incidencia de trastornos del sueño (dificultad para dormirse, despertares frecuentes y somnolencia diurna excesiva) se relacionó con la depresión, el deterioro de la salud y el funcionamiento físico (Ancoli-Israel, Ayalon, & Salzman, 2008). Los síntomas depresivos asociados a la disminución de las horas de sueño incluyen tristeza, agitación, pérdida de interés, irritabilidad, dificultad para concentrarse, cansancio y fatiga (Brooks, Girgenti, & Mills, 2009).
Otros Factores que Afectan el Sueño en Adultos Mayores
Los trastornos del sueño son multifactoriales en los pacientes de edad avanzada y pueden contribuir a una mayor utilización de los servicios de salud. Entre los factores que los favorecen se encuentran malos hábitos al dormir, cambios asociados al envejecimiento, modificaciones en el ciclo circadiano, enfermedades y sus tratamientos.
Patologías Médicas y Medicamentos
Muchas enfermedades y fármacos interfieren con el sueño en adultos mayores. Algunas condiciones patológicas incluyen enfermedades neurológicas (Parkinson, demencia, accidente vascular encefálico), dolor crónico, parestesias (diabetes), tos o disnea (enfermedades cardíacas o pulmonares), reflujo gastroesofágico, nicturia y síntomas menopáusicos. La evidencia sugiere que el insomnio es más frecuente en mujeres perimenopáusicas y los despertares nocturnos pueden deberse a bochornos. En pacientes con Enfermedad de Parkinson, la duración prolongada de la enfermedad, la etapa avanzada, el sexo masculino y el uso de agonistas dopaminérgicos son predictores de somnolencia diurna excesiva.
Drogas y medicamentos también pueden afectar el sueño. El alcohol, aunque inicialmente causa sedación, interfiere con la arquitectura del sueño. La cafeína y la nicotina alteran el sueño. Los antidepresivos tienen un efecto variable, mientras que corticoides, bloqueadores H2 y betabloqueadores pueden causar pesadillas. Otros medicamentos, como analgésicos narcóticos, algunos antidepresivos, antihistamínicos y clonidina, pueden causar somnolencia diurna.
Diagnóstico y Evaluación de Trastornos del Sueño
La evaluación de problemas de sueño en adultos mayores comienza con una entrevista y, a menudo, se solicita un registro de sueño (diario) durante unos días para documentar las características del patrón de sueño. Sin embargo, las escalas de valoración de insomnio no son útiles para un tamizaje poblacional ni sustituyen a la historia clínica detallada.
La polisomnografía es el "estándar de oro" para el diagnóstico de los diferentes trastornos del sueño. Este estudio paraclínico monitoriza múltiples variables biológicas durante una noche de sueño en un laboratorio especializado, incluyendo el EEG, EOG, EMG, flujo de aire nasal u oral, esfuerzo respiratorio, oximetría, ECG y posición del paciente.
Dado que el insomnio en el adulto mayor suele ser multifactorial y un síntoma secundario, es crucial una historia clínica detallada para identificar comorbilidades o fármacos desencadenantes. La evaluación psicosocial también juega un papel importante, ya que el deterioro de las capacidades mentales, la sintomatología psicoafectiva, la educación, la red de apoyo familiar y el nivel socioeconómico pueden perpetuar o precipitar cuadros de insomnio.
Estrategias de Tratamiento y Manejo
El tratamiento ideal del insomnio en el adulto mayor combina el manejo de las causas secundarias, terapias no farmacológicas (incluyendo medidas de higiene del sueño) y, si es necesario, tratamiento farmacológico con agentes aprobados.
Medidas de Higiene del Sueño
Dormir en un lugar tranquilo sin temperaturas extremas y tener una rutina relajante antes de acostarse pueden ayudar. Actividades como leer o escuchar música antes de dormir son beneficiosas. Es importante evitar el uso excesivo de pastillas para dormir, las cuales deben reservarse para situaciones especiales y usarse por períodos breves bajo supervisión médica para evitar la dependencia. Un refrigerio ligero antes de dormir también puede ser útil.
Tratamiento Farmacológico
La farmacoterapia del insomnio en adultos mayores es compleja debido a los cambios en la farmacocinética y farmacodinámica asociados a la edad. Las benzodiacepinas y los agonistas de receptores benzodiacepínicos (como el zolpidem) son efectivos a corto plazo, pero con efectos secundarios significativos. No se recomienda el tratamiento a largo plazo debido a la falta de evidencia clara de eficacia y un incremento en el riesgo de deterioro cognitivo, demencia, depresión, confusión, caídas y fracturas, además de la posibilidad de dependencia, tolerancia, insomnio de rebote y síndrome de abstinencia. La retirada de estos fármacos debe ser gradual.
Los agonistas de receptor benzodiacepínico o "no benzodiacepínicos" como el zolpidem, tienen un rápido inicio de acción y una vida media corta, siendo más útiles para el insomnio inicial. Aunque tienen menor incidencia de amnesia retrógrada, somnolencia diurna, depresión respiratoria e hipotensión ortostática que las benzodiacepinas, sus efectos a largo plazo aún son desconocidos.
Para pacientes con insomnio asociado a trastornos de ansiedad o depresión, se recomienda el uso de antidepresivos con efecto sedante. No se recomienda el uso de neurolépticos (como haloperidol, olanzapina, risperidona) para el insomnio crónico en ancianos debido al riesgo de efectos adversos graves, incluyendo muerte súbita.
Melatonina
La melatonina, una neurohormona que regula el ciclo sueño/vigilia, disminuye con la edad. Las preparaciones de melatonina de liberación prolongada (MLP 2 mg) han demostrado mejoras clínicas y estadísticamente significativas en el tiempo de latencia del sueño, calidad del sueño y calidad de vida en pacientes mayores de 55 años, sin alterar la estructura del sueño y mejorando el estado de alerta y rendimiento psicomotor matutino.
Antihistamínicos
Fármacos como la difenhidramina y la doxilamina, debido a sus propiedades anticolinérgicas, no se recomiendan para tratar el insomnio crónico en ancianos por el riesgo de cuadros delirantes, deterioro cognitivo, retención urinaria, estreñimiento, alteraciones de la marcha y caídas.
Impacto de la Pandemia en el Sueño de los Adultos Mayores
La pandemia por COVID-19 ha afectado el sueño de los adultos mayores, al igual que el de la población general, debido al estrés y las preocupaciones. Un estudio latinoamericano de 2020 reveló que el 47% de 4.831 personas disminuyeron su tiempo de sueño, más de la mitad se acostaba más tarde, y muchos usaban cafeína o dispositivos electrónicos antes de dormir. Además, cerca del 40% perdió el horario de comidas y disminuyó el ejercicio físico. Otro metaanálisis de 2021 confirmó la alta prevalencia de problemas de sueño durante la pandemia, afectando aproximadamente al 40% de la población general.
Los trastornos del sueño crónicos son un factor de riesgo significativo para una gran diversidad de enfermedades crónicas, desde cardiovasculares hasta trastornos psiquiátricos, emocionales y cognitivos. Esta asociación no se limita a un solo tipo de trastorno del sueño, sino que se ha vinculado a diversos síntomas como trastornos respiratorios, insomnio, duración total del sueño, somnolencia diurna o calidad global del sueño. Es un factor de riesgo independiente para enfermedades cardiovasculares (hipertensión, infarto, insuficiencia cardíaca) y neurológicas (infarto cerebral), siendo un pronóstico negativo para la recuperación funcional.