Frecuencia Defecatoria Normal en Adultos Mayores y Manejo del Estreñimiento

La frecuencia defecatoria es un aspecto crucial de la salud digestiva, especialmente en adultos mayores. Lo que se considera normal puede variar, pero generalmente para los médicos, ir al baño como máximo todos los días y como mínimo tres veces a la semana se encuentra dentro de un rango aceptable.

Es importante destacar que tanto ir al baño tres veces al día como tres veces por semana entra dentro de lo normal, en contra de lo que muchas personas creen. Los hábitos evacuatorios varían considerablemente entre distintas personas y son afectados por la edad, la fisiología, la dieta y las influencias sociales y culturales. El hecho de que el número de deposiciones sea reducido no necesariamente indica que exista un problema, a menos que haya cambios sustanciales del patrón previo.

Definición y Prevalencia del Estreñimiento

La constipación es un motivo frecuente de consulta tanto a nivel de medicina general como en la consulta del especialista, con una prevalencia que varía entre el 2 y el 27% de la población. Es más frecuente en mujeres y en sujetos de edad avanzada, y si bien no es una condición grave, altera significativamente la calidad de vida de los pacientes.

La constipación se define como deposiciones difíciles o poco frecuentes, heces duras o una sensación de que el recto no está completamente vacío después de una evacuación intestinal (evacuación incompleta). Es una alteración basada en síntomas, con una definición muy subjetiva. Frecuentemente existe discrepancia entre lo que los médicos y los pacientes llaman constipación. Los médicos conciben la constipación como un fenómeno objetivo, basado fundamentalmente en una disminución del número de movimientos intestinales, considerando como normal una frecuencia entre tres movimientos intestinales por día hasta tres movimientos intestinales por semana. Los Criterios de Roma III consideran como constipación la presencia de menos de tres movimientos intestinales por semana, asociados a la presencia de diversas molestias defecatorias.

Los pacientes, por su parte, perciben como constipación la presencia de dificultad para “obrar”, es decir, una mayor consistencia de las deposiciones, deposiciones duras o la presencia de esfuerzo, más que el número de deposiciones en un determinado tiempo.

Impacto en la Calidad de Vida

Diversos estudios han encontrado que la constipación impacta negativamente en la calidad de vida. Estos pacientes tienen puntajes más bajos en los ítems de salud mental y física en cuestionarios de calidad de vida en comparación con sujetos controles.

Causas y Factores de Riesgo en Adultos Mayores

El estreñimiento crónico es un trastorno gastrointestinal prevalente que afecta aproximadamente entre el 12% y el 20% de la población mundial, siendo significativamente más frecuente en mujeres y en adultos mayores de 65 años. Esta diferencia por género ocurre principalmente en los menores de 50 años, equiparándose en los mayores de 70 años con tasas de 20,6 y 25% respectivamente. El mecanismo exacto por el cual se produce esta diferencia no está claro, pero la evidencia acumulada sugiere un rol de las hormonas sexuales femeninas. A su vez, la constipación aumenta en la medida que avanza la edad, particularmente después de los 65 años.

Las causas más frecuentes de estreñimiento incluyen:

• Cambios en la dieta: Disminución de la ingesta de líquidos, dieta baja en fibra y/o consumo de alimentos que producen estreñimiento. La deshidratación produce estreñimiento porque el organismo intenta conservar el agua en la sangre mediante la absorción de agua de las heces.
• Consumo de fármacos: Opioides, sales de hierro y fármacos con efectos anticolinérgicos (antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos), hidróxido de aluminio, subsalicilato de bismuto, antihipertensores y sedantes pueden ralentizar la evacuación.
• Defecación desordenada (disquecia): Cuando los intestinos no generan la fuerza suficiente para propulsar las heces o existe dificultad para relajar los músculos alrededor del recto y del esfínter anal externo.
• Síndrome del intestino irritable (SII) con predominio del estreñimiento: Los pacientes pueden tener heces sueltas, defecación desordenada o estreñimiento.
• Uso excesivo de laxantes: Puede llevar a la pérdida de la capacidad de evacuar sin estas ayudas, creando un círculo vicioso.

Otras causas menos frecuentes incluyen obstrucción intestinal (tumores, adherencias), trastornos metabólicos (hipotiroidismo, hipercalcemia) y neurológicos (enfermedad de Parkinson, neuropatía diabética, lesión medular). El reposo prolongado en cama y la disminución de la actividad física también contribuyen.

Fisiopatología de la Constipación Crónica

La fisiopatología de la constipación crónica es multifactorial. Se divide conceptualmente en primaria (idiopática), donde existe una alteración intrínseca de la función colónica y/o anorrectal, y secundaria a diversas condiciones médicas y al uso de medicamentos.

En la constipación primaria se reconocen diferentes subtipos:

• Constipación de tránsito lento: Pasaje prolongado de las deposiciones a través del colon, con movimientos intestinales infrecuentes (menos de una vez por semana), distensión y disconfort abdominal. Se asocia a una disminución de las HAPCs (high amplitude propagated contractions) y anormalidades en el plexo mioentérico y las células de Cajal.
• Constipación con tránsito normal (constipación funcional): Es la forma más frecuente. La frecuencia defecatoria y el paso de las deposiciones son normales, pero los pacientes se sienten constipados, reportando dificultad para evacuar, distensión, dolor o disconfort abdominal y deposiciones duras. Existe una importante sobreposición con el síndrome de intestino irritable constipado.
• Alteraciones defecatorias o del tracto de salida (disinergia anorrectal): Anormalidades funcionales y anatómicas del anorrecto que causan dificultad para evacuar, esfuerzo defecatorio importante, tiempo prolongado en el inodoro y a veces necesidad de maniobras digitales o enemas. Se debe a una falta de coordinación entre la prensa abdominal y la relajación del complejo esfinteriano.

Complicaciones del Estreñimiento

Un esfuerzo excesivo durante la defecación aumenta la presión sobre las venas que circundan el ano y puede dar lugar a la aparición de hemorroides. En muy contadas ocasiones se produce la protrusión del recto a través del ano (prolapso rectal). El paso de heces duras puede causar una rotura en la piel del ano (fisura anal). Estas complicaciones pueden hacer incómoda la defecación, de modo que la persona sea reticente a ir al baño, lo que puede causar un círculo vicioso de empeoramiento del estreñimiento y sus complicaciones.

La presión requerida para el movimiento de las heces duras y pequeñas puede dañar las paredes del intestino grueso, dando lugar a la enfermedad diverticular, donde se forman pequeños sacos (divertículos) que pueden inflamarse (diverticulitis), sangrar o, rara vez, romperse (causando peritonitis).

En personas con estreñimiento, a veces se produce retención fecal (fecaloma), un endurecimiento de las heces en el recto y la parte inferior del intestino grueso que bloquea completamente el paso de otras heces. Esto produce retortijones, dolor en el recto y esfuerzos inútiles para defecar. En ocasiones, alrededor de la obstrucción rezuman heces líquidas o mucosidad, lo que da una apariencia falsa de diarrea (diarrea por rebosamiento). La retención fecal es especialmente frecuente entre los adultos mayores, sobre todo en aquellos que han estado en reposo en cama o han disminuido la actividad física.

Evaluación Diagnóstica

Una cuidadosa historia clínica y un buen examen físico son los puntos más importantes de la evaluación de un paciente que sufre de constipación. Es fundamental comprender claramente la molestia del paciente. El uso de la escala de Bristol puede ser de utilidad para que el paciente describa la forma y consistencia de sus deposiciones.

Es de suma importancia buscar signos de alarma o banderas rojas, sugerentes de una enfermedad gastrointestinal más seria que requiere una investigación más profunda. Estos signos de alarma incluyen:

• Baja de peso no intencionada
• Sangre en las deposiciones
• Anemia
• Cambio brusco del hábito intestinal luego de los 50 años de edad
• Dolor abdominal significativo
• Historia familiar de cáncer de colon o de enfermedad inflamatoria intestinal

El examen físico debe incluir la palpación del abdomen en la búsqueda de deposiciones palpables y un examen rectal cuidadoso, que permite la detección de patología anal como estenosis, fisuras, inflamación, rectocele o masas. La falta de descenso del periné al pujar sugiere la presencia de disfunción del piso pélvico.

En cuanto a exámenes complementarios, se pueden recomendar pruebas de laboratorio (hemograma, hormonas tiroideas, calcemia) y test estructurales del colon (colonoscopía, sigmoidoscopía flexible o enema baritado) para excluir causas secundarias. La colonoscopía se recomienda como screening de cáncer de colon en pacientes mayores de 50 años y en aquellos con signos de alarma.

En pacientes con estreñimiento crónico que no responden a la terapia convencional, deben considerarse diagnósticos como constipación de tránsito lento o disinergia del piso pélvico, que se diagnostican a través de exámenes radiológicos y fisiológicos, como el tiempo de tránsito colónico, la manometría anorrectal y la defecografía.

Manejo y Tratamiento del Estreñimiento

El tratamiento debe basarse en el perfil de seguridad y en las recomendaciones de guías clínicas. La mejor manera de prevenir el estreñimiento consiste en la combinación de actividad física, dieta rica en fibra y consumo suficiente de líquidos. Es importante practicar deporte, ya que una ayuda extra puede ser, al sentarse en el váter, colocar una pequeña banqueta debajo los pies e inclinar ligeramente el cuerpo hacia delante.

Se recomienda el consumo de al menos 20 a 25 gramos de fibra por día, pudiendo utilizarse algunas sustancias como el salvado de trigo en la dieta, además de frutas, verduras y cereales integrales. Para que esto resulte eficaz, la fibra debe acompañarse de la ingestión de abundante líquido (1.5 - 2 litros/día). El promedio de consumo de fibra en el mundo occidental no supera los 10 o 15 gramos por día.

Es importante respetar el funcionamiento natural del organismo, intentando evacuar a la misma hora cada día, preferiblemente de 15 a 45 minutos después del desayuno, ya que ingerir alimentos estimula el tránsito en el colon.

Opciones de Tratamiento Farmacológico

Las opciones tradicionales incluyen la suplementación con fibra y el uso de diversos tipos de laxantes. Sin embargo, en contra de lo que muchas personas creen, la solución a estar estreñidos no está en el uso de laxantes, ya que pueden provocar una mala absorción de nutrientes fundamentales como las vitaminas liposolubles, el hierro o el calcio.

En los últimos años se han descubierto nuevos fármacos que mediante el aumento de la secreción de fluidos hacia el intestino o a través de un aumento de la motilidad colónica representan nuevas herramientas terapéuticas.

La cirugía tiene un rol importante en el manejo en un grupo seleccionado de pacientes, refractarios a la terapia tradicional.

Tipos de Laxantes y Nuevos Fármacos

1. Formadores de Volumen: Psyllium (Plantago ovata), policarbófilo de calcio, metilcelulosa. Retienen agua en la luz intestinal formando un gel. Requieren abundante ingesta de agua. Son seguros pero pueden causar meteorismo.
2. Osmóticos: Polietilenglicol (PEG/Macrogol), lactulosa, lactitol, hidróxido de magnesio, fosfato sódico. Aumentan la presión osmótica intraluminal y arrastran agua hacia el intestino, estimulando la peristalsis. El PEG es el patrón oro. Pueden causar gases y dolor, y están contraindicados en insuficiencia renal severa.
3. Estimulantes (Secretagogos): Bisacodilo, senósidos, picosulfato. Actúan por irritación de la mucosa intestinal o por estímulo directo del plexo submucoso y mientérico. El uso crónico puede llevar a efectos adversos como la melanosis colónica o el colon catártico.
4. Agonistas 5-HT4 (Procinéticos): Prucaloprida. Estimula la motilidad colónica y las contracciones propulsivas.
5. Agonistas de la Guanilato Ciclasa C (GC-C): Linaclotida. Aumenta la secreción de cloro y agua hacia la luz intestinal y disminuye la hipersensibilidad visceral. Debe tomarse en ayunas. Contraindicado en menores de 2 años.
6. Activadores de Canales de Cloro (ClC-2): Lubiprostona.
7. Antagonistas de Receptores Opioides Periféricamente Activos (PAMORA): Naloxegol, metilnaltrexona, naldemedina. Bloquean los efectos constipantes de los opioides sin afectar la analgesia central. Requieren ajustes de dosis según la función renal y hepática, y tienen interacciones con inhibidores de CYP3A4.

En casos de impactación fecal aguda, la desimpactación oral con altas dosis de Polietilenglicol (PEG) es la primera línea de tratamiento. Los enemas se reservan para intolerancia oral.

Incontinencia Fecal y Estreñimiento

La incontinencia fecal ocurre cuando la pérdida en el control del gas o de las evacuaciones líquidas o sólidas es suficiente para producir malestar y sufrimiento. Curiosamente, el estreñimiento también es una causa común de incontinencia. Las heces duras en el recto pueden acumularse hasta el punto de que alrededor de esta puede escurrirse la materia fecal líquida (diarrea por rebosamiento), lo que puede confundirse con diarrea.

Es fundamental consultar a un médico si se presenta incontinencia fecal. La mayoría de las personas no se sienten cómodas hablando de su materia fecal, del gas intestinal o de sus evacuaciones, pero los médicos saben que estos son procesos normales y necesarios. El primer paso es describir los síntomas de manera clara y específica.

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