La Urgencia Médica en el Adulto Mayor: Desafíos y Mejoras en la Atención Hospitalaria

Los hospitales proporcionan atención médica de emergencia, realizando pruebas de diagnóstico, tratamientos intensivos o cirugía, que pueden requerir internación o no. Los ancianos utilizan los hospitales con mayor frecuencia que los más jóvenes, quedan internados en un mayor porcentaje de consultas al departamento de urgencias, requieren internaciones más prolongadas y usan más recursos durante su estancia hospitalaria. Este patrón de uso se acentúa con el envejecimiento poblacional, lo que representa un reto creciente para los servicios de urgencias hospitalarios (SUH).

El Departamento de Urgencias: Un Punto Crítico para el Adulto Mayor

Estadísticas y Patrones de Uso

La demanda en la atención urgente ha crecido progresivamente en los últimos años, con un incremento más acusado en la población anciana. En 2021, la tasa de visitas al departamento de emergencias en adultos de 75 años o más fue de 66 visitas por cada 100 personas, superando a los grupos de edad entre 1 y 74 años, que oscilaron entre 36 y 45 visitas por cada 100 personas (1). Los ancianos tienden a enfermarse con mayor frecuencia. Se estima que los pacientes ancianos representan más del 15-25% de las consultas urgentes.

Con frecuencia, los ancianos pueden usar el departamento de urgencias como reemplazo del médico de atención primaria o porque no reciben una atención primaria adecuada. Las visitas al servicio de emergencias a menudo son causadas por una avería en la estructura social de un paciente anciano frágil, por ejemplo, la ausencia o enfermedad de su cuidador, lo que puede llevar al paciente a llamar una ambulancia en lugar de ir al consultorio de su médico. No obstante, en muchos casos, el motivo de consulta al departamento de urgencias es una verdadera emergencia.

Presentación Atípica de Enfermedades y Desafíos Diagnósticos

La evaluación del anciano suele tardar más y requiere más pruebas de diagnóstico porque muchos no presentan signos y síntomas evidentes de una enfermedad. Por ejemplo, en pacientes mayores de 75 años, la disnea, la fatiga y otros síntomas de insuficiencia cardíaca fueron con mayor frecuencia los primeros síntomas de infarto de miocardio que el dolor torácico típico (4). Ciertos factores no evidentes, como la polimedicación o los efectos adversos de fármacos, pueden afectar la presentación de una enfermedad en esta población. Una caída, por ejemplo, puede ser secundaria a abuso, un efecto adverso de un fármaco (como sedación excesiva), riesgos en el hogar, problemas físicos (trastornos visuales), depresión o alcoholismo crónico. Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son difíciles de reconocer y pueden ser responsables del 10% de las visitas a urgencias.

Es importante destacar que el paciente anciano, especialmente si es "frágil" o "geriátrico", es un paciente de alto riesgo que requiere evaluaciones más complejas, mayor número de pruebas complementarias y consultas a otros especialistas, lo que contribuye a aumentar la estancia media en urgencias y el número de ingresos.

Deterioro Cognitivo y Delirio

Los pacientes mayores que visitan el departamento de emergencias pueden presentar deterioro cognitivo, aunque no siempre tienen un diagnóstico formal de demencia registrado en su historia clínica. En algunos, el deterioro cognitivo compatible con delirio puede pasar inadvertido o no ser identificado (5). Cuando sea apropiado (por ejemplo, si el paciente presenta problemas de orientación personal, temporal o espacial), debe realizarse una prueba cognitiva estandarizada en el departamento de emergencias. El compromiso cognitivo disminuye la fiabilidad de la anamnesis y del diagnóstico, aumenta el riesgo de delirio durante la internación y debe considerarse al planificar la derivación.

Se debe investigar si el comienzo del compromiso cognitivo es reciente, ya que esto puede indicar condiciones graves como sepsis, hemorragia subdural oculta o un efecto adverso de un fármaco. La herramienta ADEPT (Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent and Treat), una aplicación gratuita basada en la web, puede ayudar a los profesionales a asegurar una evaluación organizada e integral (6). Escalas como Mini-Cog, "Quick Confusion Scale (QCS)" o "Confusion Assessment Method (CAM)" han demostrado su utilidad para la detección del cuadro confusional agudo.

Aspectos Ambientales y Psicosociales

La visita al departamento de emergencias puede generar más estrés para el adulto mayor porque, en general, no cuenta con adaptaciones especiales para ellos, como habitaciones tranquilas, camas más bajas, almohadas adicionales o iluminación indirecta. Además, un problema común es la "avería en la estructura social", donde un cuidador se niega a llevar al paciente de vuelta a casa o lo abandona en el hospital. La detección precoz del paciente anciano de alto riesgo es fundamental para evitar nuevos ingresos y mejorar la función física y cognitiva. La intervención urgente en el paciente geriátrico no debe abordarse exclusivamente como un problema médico, sino que debe tener en cuenta aspectos funcionales, mentales o sociales.

Evaluaciones Cruciales en Urgencias

En el departamento de emergencias también se debe investigar el riesgo de suicidio, el riesgo de caídas, la incontinencia, el estado nutricional y el estado de vacunación, para así planificar el seguimiento adecuado. La comorbilidad previa y la dependencia funcional son factores pronósticos más potentes que la propia enfermedad. Se han descrito herramientas de cribado como la ISAR (Identification Senior at Risk) (31) y la TRST (Triage Risk Screening Tool) (32) para identificar al anciano con alto riesgo de ingreso, visitas frecuentes a urgencias, institucionalización y muerte a los 6 meses de la visita a urgencias.

La Hospitalización del Adulto Mayor: Riesgos y Consideraciones

Casi la mitad de los adultos que ocupan camas en un hospital tienen 65 años o más, una proporción que se espera aumente con el envejecimiento de la población. Se estima que los costos de la atención hospitalaria y de enfermería especializada para esta población son significativos.

La internación puede profundizar los cambios fisiológicos relacionados con la edad y aumentar la morbilidad. Solo los pacientes ancianos con problemas graves que no pueden ser tratados correctamente en otro lugar deben ser hospitalizados, ya que la internación expone a los adultos mayores a riesgos como el aislamiento, la inmovilidad, las pruebas de diagnóstico invasivas y la exposición a microorganismos infecciosos. El tratamiento en hospitales puede ser deshumanizante e impersonal, y las hospitalizaciones agudas deben durar solo el tiempo necesario para permitir una transición exitosa a la atención domiciliaria, a un centro de enfermería especializada o a un programa de rehabilitación ambulatorio.

La evolución del paciente hospitalizado empeora a medida que avanza la edad, aunque la edad fisiológica es más importante que la edad cronológica para predecir los resultados. Un número significativo de pacientes de 75 años o más, funcionalmente independientes al ingreso, no lo son al alta. Los estudios demuestran que los pacientes que realizaron ejercicio de intensidad moderada durante la hospitalización, especialmente ejercicios enfocados en caminata, entrenamiento de resistencia y equilibrio, no experimentaron deterioro funcional (2), lo que subraya la importancia de la fisioterapia temprana.

Estrategias para Mejorar la Atención y los Resultados

En el Departamento de Urgencias

Algunos sistemas hospitalarios están creando salas de urgencias geriátricas especiales, que son espacios dedicados a la atención de adultos mayores dentro de la sala de urgencias regular. Estos servicios cuentan con médicos y personal de enfermería geriátricos, así como equipos especializados, tales como camillas con reductores de presión para prevenir lesiones y una mejor iluminación y acústica para facilitar la visión y la audición (2, 3).

La instauración de un cribado entre los pacientes ancianos que acuden a urgencias es crucial para seleccionar a aquellos que se beneficiarán de una valoración geriátrica integral (VGI), lo que permite diseñar un plan específico de cuidados. Aunque no hay un modelo universalizado, la creación de áreas específicas de atención geriátrica dentro de urgencias o la actuación especializada mediante interconsulta a equipos de soporte geriátrico son algunas alternativas. Las áreas de observación (AO) y las unidades de corta estancia de urgencia (UCEU) han demostrado ser eficaces como alternativas a la hospitalización, evitando ingresos innecesarios (33).

Durante la Hospitalización

Para reducir el deterioro funcional y mejorar la atención de los pacientes ancianos, se proponen diversas estrategias:

• Equipo geriátrico interdisciplinario: Identificar y satisfacer las necesidades complejas de los ancianos, y detectar y prevenir problemas frecuentes que pueden desarrollarse o empeorar durante la hospitalización.
• Enfermero de atención primaria: Un enfermero responsable de un solo paciente de forma continua para implementar el plan terapéutico, controlar la respuesta al tratamiento y educar al paciente y la familia.
• Cambios en el ambiente hospitalario: Como ubicar a los pacientes más complejos cerca de la sala de enfermería o modificar la compañía de habitación.
• Programas de habitación compartida con un miembro de la familia: Para proporcionar una mejor atención personalizada, reducir la ansiedad del paciente (especialmente con delirio o demencia) y permitir la participación familiar en la recuperación.
• Comunicación de alta calidad entre profesionales: Prevenir errores y duplicación en pruebas y tratamientos, implementando sistemas como "recorridas" y "transferencias cálidas", donde la información se traspasa en persona frente al paciente.
• Documentación del régimen farmacológico: Anotar la indicación de cada fármaco nuevo y mantener un listado diario de medicamentos prescritos y recibidos para evitar el uso innecesario y prevenir interacciones.
• Directivas anticipadas: Documentar la elección del paciente sobre decisiones de salud y reducir la atención no deseada o innecesaria, especialmente en enfermedades avanzadas (3). Las conversaciones sobre directivas avanzadas deben confirmarse durante la internación aguda.
• Movilización temprana y participación en actividad funcional: Prevenir el deterioro físico por inactividad, colaborando con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales para planes de atención integrada que incluyan movilidad y entrenamiento de fuerza (4).
• Unidades de atención aguda del anciano (ACE por sus siglas en inglés): Proporcionar una atención eficaz a los adultos mayores hospitalizados aplicando la mayoría de las estrategias mencionadas (6).

Planificación del Alta Hospitalaria

La planificación del alta puede ser compleja debido a que una enfermedad o lesión aguda puede afectar significativamente la capacidad funcional en pacientes mayores. Un simple esguince de tobillo, por ejemplo, que sería un inconveniente menor para una persona joven, puede ser incapacitante para un anciano sin soporte adecuado en el hogar. En esta planificación, deben participar enfermeros, asistentes sociales y médicos de atención primaria.

Se deben incluir los siguientes elementos:

• Evaluación del estado funcional.
• Estrategias para manejar problemas identificados durante el examen en urgencias (depresión, alcoholismo, compromiso funcional).
• Determinación de si el paciente puede obtener y tomar los fármacos indicados y si puede controlarse correctamente.
• Evaluación de las capacidades del cuidador, incluyendo si requiere servicios de relevo.

Una comunicación adecuada entre el hospital, los pacientes, sus familiares y el siguiente nivel de atención es fundamental para asegurar la continuidad del cuidado y ayudar a prevenir los reingresos (5).

Aspectos Legales y Financieros de la Atención de Urgencia

La atención de urgencia se rige por la "Ley de Urgencia", que establece que, ante una emergencia vital, la persona será atendida en cualquier centro de salud hasta que su condición se estabilice. El costo de esta atención, o copago, varía según la cobertura del plan de salud (Fonasa o Isapre). Si el monto correspondiente no es pagado en 30 días, se puede generar un préstamo automático en cuotas, que no deben sobrepasar un porcentaje de la remuneración o renta imponible del afiliado.

Referencias

1. Centers for Disease Control and Prevention: Emergency Department Visit Rates by Selected Characteristics: United States, 2021. NCHS Data Brief No. 478, August 2023.
2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric emergency department innovations: Transitional care nurses and hospital use. J Am Geriatr Soc 66(3):459-466, 2018.
3. Schumacher JG, Hirshon JM, Magidson P, Chrisman M, Hogan T: Tracking the Rise of Geriatric Emergency Departments in the United States. J Appl Gerontol. 2020;39(8):871-879.
4. Goch A, Misiewicz P, Rysz J, Banach M: The clinical manifestation of myocardial infarction in elderly patients. Clin Cardiol. 2009 Jun;32(6):E46-51.
5. Hustey FM, Meldon SW: The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg Med. 2002 Mar;39(3):248-53.
6. Shenvi C, Kennedy M, Austin CA, Wilson MP, Gerardi M, Schneider S: Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. 2020 Feb;75(2):136-145.
7. Martín-Sánchez FJ, et al. La urgencia en el paciente geriátrico: un reto para los servicios de urgencias. Emergencias 2012;24:373-380.
8. Miro O, et al. Characteristics and determinants of emergency department visits in older patients: a multicentre study. Eur J Emerg Med 2011;18:185-92.
9. Gozal D, et al. Reasons for emergency department visits in older patients. J Am Geriatr Soc 2009;57:121-6.
10. Salinas M, et al. Reacciones adversas a medicamentos en urgencias. Anales Sis San Navarra 2008;31:11-18.
11. Martín-Sánchez FJ, et al. La valoración geriátrica integral en urgencias: una revisión sistemática. Emergencias 2014;26:22-30.
12. García-Mayor RV. Valoración geriátrica integral en urgencias: ¿es posible? Emergencias 2014;26:20-21.
13. Brito M, et al. Identification of older patients at risk in the emergency department: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2010;58:2041-50.

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