A menudo, las personas mayores, especialmente en las primeras etapas del envejecimiento y en un estado pleno de independencia y autonomía, se incorporan a actividades propias de su nueva etapa de jubilación. Con sorpresa y tristeza, con frecuencia declaran tratos condescendientes, infantilización constante y una carencia absoluta de retos cognitivos, físicos, psicológicos y sociales. Para las personas mayores con demencia, este escenario empeora. Sin embargo, con disciplina, creatividad y conocimiento, esta condición se puede revertir, alcanzando el ambicioso reto de apasionar a los participantes con una propuesta de valor.
Fundamentos Teóricos y Modelos de Intervención
La Ocupación Significativa como Necesidad Universal
La ocupación es una de las necesidades básicas universales de toda persona mayor, guardando distancia con el ocio y el entretenimiento. La ocupación se caracteriza por la certeza de ser útil, desempeñar bien una tarea y crecer hacia una dirección. Esto se logra a través del diseño y un plan estructurado de actividades que permiten experimentar éxito en una labor, manejar sorpresas, enfrentar nuevos retos, fijar rutas y metas, y establecer objetivos específicos a corto y mediano plazo.
Modelo de Atención Centrada en la Persona (ACP)
El Modelo de Atención Centrada en la Persona (ACP) es fundamental. Se trata de un enfoque de intervención en el que las personas se convierten en el eje central de las organizaciones, el servicio y la actuación de los profesionales, reconociendo los principios que orientan el ejercicio y la atención de cada individuo.
Terapia No Farmacológica (TNF)
La pasión por el estudio de las funciones del cerebro es atendida por científicos desde dos distintas perspectivas: la medicina, centrada en las patologías y afecciones del órgano, y la educación, ocupada en la apropiación y retención de conocimiento y experiencia. La Terapia No Farmacológica (TNF) persigue capitalizar ambos resultados. Los TNF son agentes primarios no químicos que pretenden mejorar la calidad de vida y la cognición de las personas sanas y enfermas, a través de actividades significativas, flexibles, integrales, coordinadas, continuas y con objetivos definidos.
Funciones Cognitivas Clave para el Diseño de Actividades
Las funciones cognitivas son la brújula en el diseño de actividades significativas. Estas incluyen:
- Orientación
- Lenguaje
- Cálculo
- Gnosias
- Praxias
- Memoria
- Funcionamiento ejecutivo
- Cognición social
- Inteligencia
- Atención y alerta
- Percepción
- Sensación
- Pensamiento abstracto
- Respuestas motoras
- Reconocimiento de objetos
Plasticidad Cerebral y Reserva Cognitiva
La estimulación cognitiva tiene su fundamento en el concepto de plasticidad cerebral, es decir, en la capacidad del cerebro para reorganizar sus patrones de conectividad neuronal, reajustando su funcionalidad. Luperdi Campos (2019) expresa que “la estimulación cognitiva se fundamenta esencialmente en la reserva cerebral, la neuroplasticidad, la capacidad de aprendizaje, la redundancia y la dependencia de uso.” Mantener una actividad mental desafiante y estimulante es un método eficaz para hacer frente al decremento de las funciones cognitivas propias de la edad.
Diseño de Actividades de Estimulación Cognitiva
Superando las Limitaciones de las Actividades Convencionales
Es un secreto a voces, un padecimiento generalizado y una queja permanente de familiares, pacientes y participantes, la baja calidad de las actividades en diversos centros. Con la mejor de las intenciones, frecuentemente se falta al respeto a la inteligencia, la historia de vida, las capacidades y habilidades de las personas mayores. Alejadas del concepto de “actividades significativas”, estas resultan en escenarios de rechazo y profunda tristeza por parte de los participantes, quienes se preguntan: “¿por qué me tratan así? ¿Es esto lo que me espera para el resto de la vida?”
Pilares para un Diseño Efectivo y Personalizado
Para crear programas exitosos, es crucial:
- Cuidar aspectos como la información y la historia de vida de cada persona.
- Elegir juntos las actividades y ofrecer varias propuestas.
- Hacer a los participantes parte del diseño de manera voluntaria.
- Incorporar retos y novedades que den oportunidad de apoyarse mutuamente, fomentando equipos y comunidad.
Un ejemplo inspirador es la puesta en escena de una pastorela, donde no todos tenían vocación o voluntad de subir al escenario, pero surgieron aficionados a la iluminación, maquillistas y apuntadores. La coreografía estuvo a cargo de un participante en silla de ruedas que bailó a través de sus compañeros, y un participante que llevaba 85 años con pánico escénico logró vencerlo con el papel de un árbol. Esto demuestra que cada persona y cada individuo es importante; reconocer que somos distintos y únicos nos da dignidad.
Nuestros derechos en escena | Obras teatrales realizadas por adultos mayores
Flexibilidad, Identidad y Relaciones Sociales
La terapia no farmacológica o terapia ocupacional debe ser flexible, reforzar la identidad y potenciar las relaciones sociales. Integrar la TNF a la vida cotidiana a modo de trabajo, logra hacer sentir a los participantes competentes, resaltando sus capacidades. Prepararlos para los intentos fallidos y no dejarlos caer en el fracaso es también una labor fundamental. Un objetivo de la TNF puede ser lograr una sensación de cansancio saludable que procura el perfeccionamiento sano en competencia personal, en una destreza, en un dominio o un reto (hacer aquello que estamos haciendo, mejor de lo que lo hicimos ayer), procurando el desarrollo continuo y repetido del equipo. Esto conforma un sistema de vida si se enfrenta de manera grata y positiva.
Corrientes Educativas y Enfoque Humanista
El diseño de programas de estimulación se apoya en sólidas corrientes educativas como la de María Montessori, con su defensa de la autonomía, independencia y la importancia de ambientes preparados. Pensadores como Piaget, Vygotsky y Ausbel identifican al participante como el centro dinámico, activo y participativo, constructor y autor de su propio proceso, aprendizaje y desarrollo, responsable de la ruta hacia la zona de desarrollo próximo y el aprendizaje significativo. Sostienen que no hay transferencia directa de contenidos, sino que las experiencias diversas y la vivencia individual dan como resultado la construcción del escenario de trabajo y estímulo.
Maestros y humanistas como Dawn Brooker, Tom Kitwood, Howard Gardner, Carl Rogers, Joseph Villa Miravet, Nuria Carcavilla, Rosa María Farrés y Elena Fernández G., dan la pauta humanista del aprendizaje y el trabajo colaborativo, la activación de los conocimientos previos, y estrategias de estimulación cognitiva y trabajo digno y continuo para las personas mayores y con demencia, respetando los roles de facilitador o mediador, acompañante, observador, participante, profesional médico, profesional de referencia y familiar.
Tipos y Modalidades de Estimulación Cognitiva
Clasificaciones de Terapias No Farmacológicas (TNF)
Una vez determinado todo lo referido, se elige el tipo de TNF a aplicar, que puede ser:
- Física: Ejercicio, movilidad.
- Cognitiva: Memoria, atención, lenguaje.
- Social: Interacción, comunidad.
- Afectiva: Manejo emocional.
- De calidad de vida: Bienestar general.
- Recreativa: Ocio estructurado.
- Modificadora de conducta: Hábitos.
- Del ambiente: Adaptación del entorno.
- Actividades de la vida diaria (AVD): Higiene, alimentación, vestimenta.
Otra clasificación propone variantes como:
- Psicosocial
- Motora
- De equilibrio
- Lateralidad
- Coordinación
- Relajación
- Orientación
- Pensamiento abstracto
- Memoria episódica
- Nuevas tecnologías
- Estimulación sensorial
- Interacción con animales
- Reminiscencias
- Situación actual y orientación a la realidad
- Conciencia corporal y narrativa
Es preciso conocer la preferencia de apropiación de contenidos y el estado óptimo de cada persona: visual, auditivo o kinestésico.
Oportunidades Cotidianas de Estímulo
Un buen diseño y plan estructurado de actividades significativas reconoce, aprovecha y capitaliza todo momento y ocasión como oportunidad de estímulo y desarrollo cognitivo. Esto no es solamente para pacientes con demencia, sino también para personas mayores que viven un envejecimiento saludable. El aseo personal, momentos de ocio, actividades al aire libre, eventos deportivos, visitas culturales, caminatas, lectura en voz alta, visita de familiares, hacer las compras, preparar alimentos, conversar, cantar y bailar, e incluso simplemente observar, son todas oportunidades de estímulo.
Evaluación y Medición de Resultados
Establecimiento de Objetivos y Valoración Inicial
En principio, es fundamental tener claros los objetivos específicos y generales del programa. Estos dependen del estado de salud del participante y las recomendaciones médicas. Por ejemplo, la valoración GDS (Global Deterioration Scale) para un participante con demencia, o las limitantes temporales de motricidad por un accidente en otra persona, marcan una pauta. El estado de salud, su historia de vida, aficiones y preferencias son elementos clave a considerar.
Instrumentos de Evaluación
Para una evaluación inicial y de seguimiento, se utilizan diversas pruebas de cribado y específicas. Algunos de los instrumentos más empleados incluyen:
- El Mini-Examen Cognoscitivo (MEC): Es uno de los test cognitivos breves más utilizados en Atención Primaria para el estudio de las capacidades cognitivas. Evalúa ocho componentes: orientación temporo-espacial, memoria de fijación, atención y cálculo, memoria a corto plazo, lenguaje y praxis. Su rango de puntuación va de 0 a 35, donde puntuaciones mayores implican mayor capacidad cognitiva.
- La escala de ansiedad abreviada Goldberg: Permite medir la ansiedad en personas mayores de 65 años, examinando áreas como depresión, ansiedad, inadecuación social e hipocondría.
- La escala de depresión geriátrica de Yesavage abreviada (GDS-15): Contiene 15 preguntas con respuestas dicotómicas para evaluar la depresión.
La Importancia de Evaluar la Actividad
Lo más importante no es evaluar el desempeño del participante, sino que la mayor importancia radica en la evaluación de la actividad misma y su impacto. Se debe ser capaz de reportar qué área del cerebro fue estimulada y los alcances deseables que se pueden registrar y proyectar. Esto no es sencillo, pero se apoya en corrientes educativas como Montessori y Constructivista y en el sólido andamiaje del modelo ACP como protagonista del plan.
La evaluación del cumplimiento de los objetivos es crucial. Si el objetivo es “observar”, solo se puede evaluar que el participante haya observado, no su desempeño en la observación. Un avance exitoso puede ser simplemente que la actividad resulte regeneradora de pensamientos negativos y repetitivos, o de energías, logrando quizás solo una variante en el tipo de cansancio. Las personas mayores pueden estar cansadas de sentir dolor, aburrimiento, soledad, o de extrañar y acumular pérdidas. El óptimo trabajo y la educación permanente se complementan con actividades de ocio y recreación, que ofrecen valiosas oportunidades de estímulo cognitivo y son una variante exitosa de la TNF.
Evidencia Empírica y Programas Exitosos
El Desafío del Envejecimiento y la Cognición
El envejecimiento es un proceso complejo, dinámico, continuo e irreversible que afecta a todos los seres vivos, y cuyos cambios se intensifican con el aumento de la esperanza de vida. A medida que la población envejece, los cambios en la función cognitiva presentan nuevos desafíos a nivel sanitario. Envejecer con éxito depende de la preservación de un desempeño cognitivo y cerebral óptimo. El término cognición normal hace referencia a un momento inicial del continuum cognitivo, pero podría ser la antesala del deterioro cognitivo leve y conducir, en última instancia, a la demencia. Las intervenciones en este campo, incluyendo la estimulación cognitiva, producen beneficios cognitivos y psicológicos que ayudan a reducir la ansiedad y la depresión en los adultos mayores y a retrasar el deterioro.
Resultados de Ensayos Clínicos en Estimulación Cognitiva
Programas de estimulación cognitiva en adultos mayores persiguen mejorías cognitivas y emocionales. Un ensayo clínico aleatorizado (CONSORT) realizado en un centro de salud incluyó 201 participantes ≥ 65 años (101 en intervención y 100 en control) evaluados tras la intervención, a los seis meses y al año. Los instrumentos de evaluación fueron el MEC, la escala de ansiedad abreviada de Goldberg y la escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS-15). La intervención se efectuó mediante un programa de estimulación cognitiva de dos niveles (alto: 32-35 en MEC; bajo: 28-31 en MEC) con diez sesiones de 45 minutos.
La diferencia de las medias de puntuación MEC entre los grupos control e intervención fue estadísticamente significativa en las tres valoraciones, observándose estas diferencias independientemente del sexo, la edad, el nivel cognitivo y el estado de ánimo. Al año, se incrementó 1,48 puntos la puntuación MEC en el grupo de nivel alto y 2,03 en el de nivel bajo. Estos beneficios se obtuvieron en ambos niveles cognitivos, aunque el margen de mejora del grupo MEC bajo fue mayor. La importancia de la estimulación cognitiva adaptada por niveles para la prevención del deterioro cognitivo leve queda así resaltada.
El estudio empleó los cuadernos de colores de activación mental (CCAM) del área preventiva por niveles cognitivos (amarillo para MEC alto y naranja para MEC bajo), diseñados y publicados por el equipo de geriatría de Fundación La Caridad de Zaragoza. Estos cuadernos tuvieron en cuenta elementos cognitivos (grado de dificultad, cantidad de elementos, ayuda del terapeuta, indicios facilitadores, tiempo máximo) y ocupacionales (profesión, intereses y roles), que permitieron a los participantes expresar diferentes niveles de complejidad y aumentar su satisfacción personal. La intervención se administró de modo grupal, en 10 sesiones prácticas de 45 minutos, un día a la semana.
Impacto en el Estado de Ánimo y Factores Demográficos
Los resultados del estudio indican que no variaron significativamente ni la ansiedad ni la depresión de los participantes por el efecto de la intervención. Esto contrasta con otros estudios que han logrado disminuir la ansiedad y la sintomatología depresiva aplicando métodos multimodales que trabajan la metamemoria o técnicas de interacción y dinámicas de grupo. Respecto a las variables sociodemográficas, tanto hombres como mujeres, y los dos grupos de edad, se beneficiaron por igual del programa. Los participantes del grupo de intervención con estudios primarios también mejoraron a nivel cognitivo respecto a los del grupo control en las tres valoraciones. Los incrementos cognitivos se observaron tanto en participantes con ansiedad o depresión como en aquellos sin, sugiriendo que los cambios cognitivos están directamente relacionados con la estimulación recibida, no necesariamente con mejoras en el estado de ánimo.
Limitaciones y Conclusiones del Estudio
Las limitaciones de este trabajo incluyen la inexistencia de un diagnóstico neurológico que confirmara la ausencia de deterioro cognitivo, y la falta de consideración de otros factores que pueden influir en la incidencia de demencia, como el ejercicio físico, la autopercepción de salud, las comorbilidades o los ingresos hospitalarios. Además, la muestra se formó con personas que asistían a un centro de salud y estaban dispuestas a participar, lo que pudo generar una infrarrepresentación de algunos subgrupos.
En conclusión, mediante un ensayo clínico aleatorizado se han puesto de manifiesto los beneficios cognitivos de un programa de estimulación cognitiva de terapia ocupacional, adaptado por niveles cognitivos y ocupacionales, en personas mayores con cognición normal que viven en la comunidad. Los resultados permiten una aplicación homogénea de este programa independientemente del sexo, edad y nivel de estudios, para mejorar la salud cognitiva de las personas mayores.
Ejemplos Prácticos de Actividades de Estimulación Cognitiva
La estimulación cognitiva engloba todas aquellas actividades dirigidas a mantener o mejorar el funcionamiento cognitivo, mediante ejercicios de memoria, percepción, atención, concentración, lenguaje, funciones ejecutivas, praxias y funciones visoespaciales. Estos ejercicios son esenciales para mantener activas las funciones mentales y reducir el impacto del deterioro cognitivo. Un programa implementado en una localidad del sur de la provincia de Córdoba, Argentina, con una frecuencia de dos días a la semana y duración de 45 minutos por encuentro, incluyó una fase de evaluación para obtener el nivel cognitivo inicial del anciano.
El caso de un paciente masculino de 78 años, con dificultades para evocar noticias, recordar nombres recientes y ubicar objetos, además de hipertensión y colesterol elevado, fue atendido con un plan individualizado. Tras una historia clínica detallada y pruebas de screening (como el MEC), se administraron pruebas específicas de atención y memoria.
Ejercicios Variados para Diferentes Funciones Cognitivas:
- Memoria:
- Recuerda el objeto: Reproducir la ubicación de un elemento en una ficha tras cinco minutos.
- ¿Vemos una película?: Ver un corto y responder preguntas sobre personajes y trama.
- Pedir el objeto: Recordar y traer objetos específicos del entorno.
- ¿Qué es lo que más te gustó del día de ayer?: Rememorar y escribir lo placentero del día anterior (memoria episódica).
- Recordar la figura: Memorizar una serie de figuras geométricas para luego expresar su color o forma.
- Ojos y oídos: Escuchar anuncios mientras se hojea una revista, luego recordar los anuncios y describir lo visto.
- Cumpleaños: Memorizar tres fechas de cumpleaños de compañeros.
- Refranes: Leer refranes con radio de fondo y recordarlos.
- Creando refranes: Recordar palabras mediante asociaciones e inventar refranes.
- Recordando la receta: Recordar la receta de la comida favorita.
- Atención y Habilidades Visoespaciales:
- Encontrando el objeto: Localizar un objeto específico en un lugar determinado.
- Ahora la hora: Contabilizar relojes que marcan una hora específica y encontrar uno repetido (atención selectiva y sostenida).
- Encontrando las diferencias: Comparar dos fotos del pueblo (antigua y actual) y marcar diferencias.
- Sopa de letras: Encontrar palabras ocultas.
- Señalar la figura similar al modelo: Trabaja atención y agudeza visual.
- Detectives de textos: Tachar letras específicas (D y A) en una noticia y contarlas.
- Palabras con trampa: Leer el color de una palabra cuando este no coincide con su nombre (atención dividida, habilidades visoespaciales, velocidad de procesamiento).
- Tejiendo la bufanda/Ordena la estantería: Ejercicios en plataformas como Neuronup que estimulan la atención sostenida, habilidades visoespaciales y velocidad de procesamiento.
- Funciones Ejecutivas, Lenguaje y Razonamiento:
- Clasificación: Determinar ingredientes y pasos para hacer un helado, y clasificar ingredientes (lácteos, fruta).
- De compras: Comprar herramientas con dinero real, calcular si alcanza y si el vuelto es correcto (memoria de trabajo, atención, cálculo, razonamiento).
- Recorrido: Describir el camino desde el lugar actual hasta su habitación.
- Comprensión auditiva de textos: Escuchar un audio y responder preguntas para verificar comprensión.
Otros Tipos de Actividades para un Bienestar Integral:
- Expresiones creativas: Fomentan la expresión personal, estimulan áreas cerebrales clave, liberan estrés y aumentan la autoestima.
- Actividades sensoriales: Utilizan texturas, aromas o sonidos para favorecer el reconocimiento y la estimulación de los sentidos.
- Ejercicios motores: Caligrafía, tejer, bordar, tareas del hogar (poner la mesa, ordenar la ropa), caminar, yoga suave o gimnasia grupal. Son beneficiosos para enfermedades de deterioro motor y cognitivo como el Alzheimer y el Párkinson.
- Juegos de mesa: Ajedrez, damas y cartas. No solo mejoran el razonamiento y la memoria, sino que también fomentan la socialización, la amistad y el sentimiento de pertenencia.
- Juegos de atención y orientación: Incluyen mapas para unir puntos, figuras para emparejar, puzles e itinerarios con pasos a seguir.
Consideraciones Finales para el Éxito del Programa
Al finalizar el proceso de estimulación, y a partir de la información proporcionada por las pruebas administradas, la observación y el juicio profesional, se debe brindar una devolución oral al paciente y un informe escrito. Es vital que cualquier programa de estimulación cognitiva se desarrolle de manera individualizada y personalizada, partiendo de los gustos, intereses, dificultades, preocupaciones y el nivel cognitivo de la persona. De esta manera, se logra aumentar y mantener la motivación, clave en cualquier acción y más aún en un proceso de aprendizaje.
Como la Organización Mundial de la Salud (2018) expresa, no existe una persona mayor “típica”, por lo que no se pueden desarrollar packs de estimulación pre-elaborados, sino que deben estar debidamente contextualizados. El presente programa partió primero de lo que aquejaba y preocupaba al sujeto y sus allegados, luego se realizó una evaluación exhaustiva, para conocer los déficits y fortalezas de la persona, y también se recabó información propicia para la elaboración del plan de actividades.
Los programas de estimulación cognitiva suelen estar dirigidos por profesionales de la salud de diversas disciplinas, como la neuropsicología, terapia ocupacional, logopedia y gerontología. Además de la estimulación cognitiva, otros factores que influyen en la salud cognitiva incluyen una dieta saludable, ejercicio físico regular, descanso adecuado, control de factores de riesgo cardiovascular y una vida social activa. La estimulación cognitiva es beneficiosa a cualquier edad, pero se recomienda especialmente a partir de los 50 años, cuando comienzan a notarse los primeros signos de deterioro cognitivo relacionado con la edad.