La tosferina, también conocida como pertusis o coqueluche, es una infección respiratoria altamente contagiosa causada por la bacteria gramnegativa Bordetella pertussis. Aunque puede afectar a personas de todas las edades, históricamente ha sido vista como una enfermedad predominantemente infantil, pero su incidencia y gravedad en adultos, especialmente en los mayores, son cada vez más reconocidas como un problema de salud pública significativo.
La transmisión de la enfermedad se produce principalmente mediante gotas de secreciones respiratorias que contienen B. pertussis, provenientes de pacientes infectados. Una persona contagiada puede transmitirla durante aproximadamente dos semanas después de comenzar a toser. Si bien la introducción de la vacuna a mitad del siglo pasado llevó a una reducción significativa de su incidencia, en los últimos años se observa un cierto resurgimiento global de la tosferina. Un factor clave en esta reemergencia es que la tosferina no es solo una enfermedad de niños; ni la infección natural ni la vacunación confieren protección de por vida, lo que permite la reinfección a lo largo de la vida. De hecho, los adolescentes y adultos, cuya inmunidad ha disminuido, a menudo actúan como un importante reservorio de B. pertussis, siendo la fuente de infección para lactantes aún no protegidos.
Incidencia y Vulnerabilidad en Adultos Mayores
La incidencia de la enfermedad en adultos es más elevada de lo que suele suponerse. Estudios específicos han puesto de manifiesto esta realidad. Por ejemplo, en un estudio francés realizado entre junio de 2013 y agosto de 2014, se diagnosticó tosferina a 30 de los 129 pacientes mayores de 50 años que presentaron tos prolongada. Similarmente, un estudio en Alemania con pacientes mayores de 18 años (edad mediana 50 años) con tos de más de 7 días de evolución, estableció el diagnóstico de tosferina en el 5,6% de los casos. Estas infecciones en adultos mayores no solo impactan su salud directamente, sino que también condicionan la prescripción de diversos fármacos, incluyendo antibióticos, y el incremento de visitas al médico de familia y a urgencias, con el consiguiente aumento del gasto sanitario.
La tosferina puede ser grave en los adultos mayores. Un estudio reciente realizado en siete estados de Estados Unidos, que incluyó a pacientes adultos hospitalizados por tosferina, mostró que el 10% de los mayores de 65 años ingresaron en unidades de cuidados intensivos, una tasa comparable al 12% observado en el grupo de 21-64 años. Según el informe de vigilancia de 2022 del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, las personas mayores de 20 años representaron el 45,6% de los casos informados de tosferina.
Manifestaciones Clínicas y Síntomas en Adultos
En general, los síntomas de la tosferina suelen comenzar dentro de los 5 a 10 días posteriores a la exposición y, en un principio, son similares a los de un resfriado común. La presentación clínica típica en el adulto, que puede sugerir un caso de tosferina, requiere habitualmente tos de más de dos semanas de duración, asociada con alguno de los siguientes síntomas: tos paroxística (accesos de tos incontrolables y sin interrupción), estridor inspiratorio (un "silbido" característico al final de una inspiración profunda y rápida) o tos emetizante (tos que provoca vómitos).
El espectro de gravedad es amplio, abarcando desde una tos leve hasta cuadros severos de neumonía, encefalopatía e insuficiencia respiratoria. En el adulto, la presencia de tos paroxística sin fiebre tiene alta sensibilidad para el diagnóstico de tosferina, mientras que el estridor y la tos emetizante tienen alta especificidad. Además, los adultos pueden presentar otros síntomas como disnea, alteración del sueño y dolor costal, así como complicaciones como sinusitis, neumonía, incontinencia urinaria o fracturas costales. Un aspecto crucial es que cada vez son más frecuentes las presentaciones clínicas atípicas, especialmente en el adulto y en el sujeto previamente vacunado, quienes suelen experimentar formas más leves, siendo la tos muchas veces el único síntoma presente. Dado que la tos es un síntoma muy frecuente e inespecífico, con múltiples posibles etiologías, esto condiciona retrasos diagnósticos que, a su vez, favorecen la diseminación de la infección.
¿Qué es la tos ferina? #MediConsultas
Otro aspecto relevante son las infecciones subclínicas, demostradas por la existencia de pruebas de PCR positivas en pacientes asintomáticos, que contribuyen también a la dispersión de la infección.
Diagnóstico de Tosferina en la Población Adulta
La tosferina debe sospecharse en pacientes con tos que dura dos semanas o más y que presentan al menos uno de los siguientes signos: estridor inspiratorio, tos paroxística, emesis posterior a la tos, o haber estado involucrado en un brote conocido o presunto. Las pruebas de diagnóstico se realizan siempre que un médico sospeche tosferina.
Para confirmar el diagnóstico, las pruebas de laboratorio incluyen la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) o el cultivo de muestras biológicas del paciente. Sin embargo, estas pruebas solo son útiles en las primeras tres semanas desde el inicio de la tos. Después de este período, debe utilizarse la serología. Un desafío en adultos es que el tiempo transcurrido hasta la consulta médica suele estar alrededor de los 17 días, lo que significa que a menudo llegan al límite del período en el cual la PCR o el cultivo pierden utilidad para el diagnóstico. Este retraso diagnóstico no solo dificulta el manejo individual sino que también fomenta el incremento de brotes de una infección con una tasa de ataque que puede superar el 90%.
Opciones de Tratamiento
La tosferina se suele tratar con antibióticos. El tratamiento temprano es muy importante, idealmente durante la etapa catarral, ya que ayuda a mejorar la enfermedad. Una vez establecidos los paroxismos, los antibióticos tienen un efecto clínico limitado, aunque se recomiendan para limitar la diseminación de la infección, incluso si las bacterias ya no están presentes en el cuerpo después de tres semanas o más, y el paciente sigue experimentando síntomas.
Los antibióticos preferidos son la eritromicina durante 14 días o la azitromicina durante 5 días. En pacientes mayores de 2 meses de edad intolerantes o con hipersensibilidad a los antibióticos macrólidos, la trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) puede ser una opción. Los antibióticos también deben administrarse para tratar complicaciones bacterianas como la bronconeumonía o la otitis media.
Estrategias de Prevención y Vacunación en Adultos Mayores
La vacunación es primordial para la prevención de la tosferina. Es importante destacar que ni tener la enfermedad ni estar vacunado proporcionan protección de por vida, aunque las infecciones posteriores tienden a ser más leves. Por ello, la inmunización activa contra la tosferina se recomienda para todos los lactantes, niños, adolescentes y adultos, incluidas las mujeres embarazadas.
El Center for Disease Control and Prevention de Estados Unidos plantea una serie de recomendaciones para distintos grupos de población adulta. Cualquier adulto mayor de 19 años que nunca ha sido vacunado contra la tosferina debe recibir una dosis lo antes posible. Además, recomiendan la utilización de dosis de recuerdo que incluyan el componente de tosferina, especialmente en los mayores de 65 años.
Los objetivos de la vacunación en el adulto se centran en reducir la mortalidad y su transmisión a los lactantes, un grupo altamente vulnerable. Para lograrlo, son necesarias estrategias que vayan más allá de una dosis de recuerdo a los 65 años. Para la tosferina, se considera recomendable una vacunación cada 10 años con la vacuna dTpa (tétanos, difteria y tosferina acelular), para la cual ya se ha demostrado un buen perfil de inmunogenicidad y seguridad.
Parece necesario reconsiderar las estrategias de vacunación vigentes e implementar programas de vacunación dirigidos a toda la población, con especial interés en algunos colectivos. Además de los adultos mayores, se incluyen las mujeres embarazadas (que deben recibir una dosis de tosferina acelular preferiblemente entre las semanas 27 y 36 del embarazo, una estrategia que protege al recién nacido) y el personal sanitario (quienes están especialmente expuestos y pueden ser fuentes de brotes nosocomiales).
Existen también recomendaciones de vacunación frente a tosferina en el adulto como parte de la prevención de la neumonía adquirida en la comunidad, como las desarrolladas por el Grupo de Neumoexpertos en Prevención, que plantean específicamente la vacunación de adultos con patología crónica y con mayor riesgo de complicaciones derivadas de la tosferina, tales como inmunodepresión, EPOC o diabetes mellitus. Prestar atención a los síntomas y buscar diagnósticos etiológicos permitiría identificar la enfermedad, mejorar su pronóstico y cortar la diseminación, con una relación coste-beneficio claramente favorable a un mayor uso de la vacunación contra esta enfermedad también en la población adulta.
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