Consecuencias de la Hospitalización Prolongada en el Adulto Mayor

El Envejecimiento Poblacional y su Impacto en el Sistema de Salud

El envejecimiento poblacional representa una nueva estructura de transición demográfica caracterizada por el crecimiento del grupo etario de adultos mayores y la disminución o mantenimiento de los grupos de menor edad. Este fenómeno se observó inicialmente en países desarrollados, donde los adultos mayores alcanzan tasas del 15 al 20% de la población general, y se estima que a partir del año 2025 este grupo tendrá el mayor incremento proporcional a nivel mundial.

En el Perú, en el año 2017 se registraron 3 229 876 adultos mayores, y se proyecta que para el año 2050 esta cifra se incrementará a casi 6.5 millones. El aumento de la población de adultos mayores es un factor interviniente e importante en lo económico y social a nivel mundial. Este fenómeno ejerce una fuerte demanda al sistema de salud porque conlleva una mayor presencia de enfermedades crónicas, comorbilidades, malnutrición, marginación social y pérdida prematura de la capacidad funcional, entre otros.

Definición y Medición de la Estancia Hospitalaria Prolongada

La estancia hospitalaria prolongada es una herramienta e indicador que mide la eficiencia hospitalaria. Está directamente relacionada con la disponibilidad de camas, el número de egresos hospitalarios, la accesibilidad y costos de los servicios, la satisfacción del paciente y el adecuado funcionamiento de un hospital.

Su medición está sujeta a la complejidad del centro hospitalario. Por ejemplo, en un hospital nivel II-1 se considera prolongada una estancia mayor de 4 días; en nivel II-2, mayor de 6 días; y en nivel III-1, mayor de 9 días. En otros contextos, se ha definido como un período mayor a 10 días. Esta variable se define como el número de días de hospitalización superior a un umbral establecido.

Factores de Riesgo y Condiciones Asociadas a la Hospitalización Prolongada

Estudios en España señalan que la estancia hospitalaria prolongada es un factor de riesgo independiente de mortalidad a los 6 meses de hospitalización en adultos mayores. En Colombia y Cuba, se halló que está relacionada con las características de los pacientes, las comorbilidades, infecciones predominantes de origen respiratorio, patologías cardiovasculares y la malnutrición. Investigaciones en Perú muestran que el deterioro cognitivo, la dependencia funcional, el estado nutricional, las comorbilidades (en número mayor o igual a 3) y una edad promedio de 65 años son factores asociados a una estancia hospitalaria prolongada.

Los principales factores independientes que contribuyen al aumento de la estancia hospitalaria incluyen las úlceras por presión, la dependencia funcional, la hipoalbuminemia, la comorbilidad y los niveles elevados de reactantes de fase aguda (PCR).

Comorbilidades

La presencia de múltiples enfermedades y/o diversos trastornos que se añaden a la enfermedad inicial (comorbilidades) es un factor crucial. Algunos estudios han encontrado una asociación estadística significativa con las comorbilidades, indicando que una alta comorbilidad aumenta la probabilidad de una estancia prolongada. Sin embargo, otras investigaciones han reportado que la estancia prolongada no se relaciona directamente con las comorbilidades, o que pacientes con puntajes altos en índices de comorbilidad no necesariamente tienen estancias más largas. Estas diferencias pueden atribuirse a los tipos de instrumentos utilizados en los estudios, como el Índice de Charlson para patologías crónicas, frente a estudios centrados en patologías agudas.

Malnutrición

En cuanto al estado nutricional, la malnutrición, definida como una alteración de la composición corporal por deprivación absoluta o relativa de nutrientes, se asocia independientemente con la estancia hospitalaria prolongada. Se ha observado que pacientes con desnutrición al ingreso presentan mayor estancia. Esto se debe a que los adultos mayores a menudo pierden el apetito y pueden no consumir adecuadamente los alimentos suministrados en el hospital, ya sea por el sabor o el tipo de alimento. No obstante, algunos estudios no han encontrado esta relación, posiblemente debido a imprecisiones en la información proporcionada por los pacientes o sus cuidadores al ingreso.

Deterioro Funcional y Caídas

El deterioro funcional (DF) se define como la pérdida de la capacidad funcional en al menos una de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y es el principal indicador del estado de salud de las personas mayores. El DF genera un impacto negativo en el autocuidado, la dependencia y la mortalidad. Hasta el 33% de los adultos mayores hospitalizados pueden presentar deterioro funcional, cifra que se incrementa a cerca del 50% en aquellos mayores de 80 años.

Las caídas son acontecimientos que precipitan al individuo al piso contra su voluntad y se consideran variables independientes que influyen en la duración de la estancia. Estudios mencionan que las caídas en el hospital incrementan la estancia hospitalaria prolongada, independientemente del grado de daño. Cuanto mayor es la puntuación de riesgo para caídas al momento de la admisión del paciente, mayor es el período de internación.

Deterioro Cognitivo y Delirium

La hospitalización aumenta el riesgo de deterioro cognitivo en los adultos mayores e influye en la dependencia para las ABVD. Los pacientes con estancia prolongada suelen presentar con mayor frecuencia deterioro cognitivo severo y un mayor porcentaje de delirium durante la hospitalización. Es crucial identificar el compromiso cognitivo, especialmente si es de inicio reciente, ya que puede indicar afecciones subyacentes como sepsis o hemorragia subdural oculta, y afecta la fiabilidad de la anamnesis del paciente y el diagnóstico.

Úlceras por Presión y Otros Factores Clínicos

Las úlceras por presión (UPP) se consideran generadoras de impacto negativo en los adultos mayores, y su aparición puede convertirlas en lesiones crónicas que aumentan la morbilidad y la mortalidad. Se ha observado que los pacientes hospitalizados que desarrollan UPP incrementan su estancia hospitalaria en un promedio de nueve días. Otros factores clínicos asociados incluyen la anemia, la hipoalbuminemia y los niveles elevados de reactantes de fase aguda. Además, el ingreso a unidades de cuidados intensivos (UCI o UCIN) genera vulnerabilidad y requiere atenciones adicionales, lo que también se asocia con estancias hospitalarias prolongadas.

Factores Sociodemográficos

Se ha encontrado una asociación estadística significativa entre el género y la estancia hospitalaria prolongada en adultos mayores. Algunos estudios sugieren que el sexo puede afectar la estancia, mientras que otros no encuentran diferencias. Estas variaciones pueden deberse a patologías que afectan de manera diferente a cada género o a una mayor mortalidad en el género masculino a nivel mundial, lo que podría prolongar la estancia.

De manera similar, el estado civil también se asocia significativamente con la estancia hospitalaria prolongada. Se ha observado que los pacientes que viven solos tienen una estancia más larga. Los hallazgos sugieren que las personas con pareja o apoyo familiar tienen un mayor cuidado y dedicación, lo que puede influir positivamente en su recuperación. También se menciona que la situación social del adulto mayor tiene un impacto en su recuperación, por lo que es importante incluir siempre la valoración social al ingreso.

Consecuencias de la Inmovilidad y el Reposo Prolongado en Cama

El reposo prolongado en cama y la disminución de la actividad física son factores predisponentes al desarrollo o agravamiento de condiciones patológicas relacionadas principalmente con los sistemas cardiovascular, respiratorio y musculoesquelético. Durante mucho tiempo se aceptó el reposo prolongado, pero la evidencia científica ha demostrado que puede ser contraproducente y perjudicial.

El reposo en cama puede contribuir al desarrollo de neumonías, trombosis venosa profunda, lesiones cutáneas por decúbito (úlceras por presión) y disminución tanto de la masa ósea como de la fuerza muscular. Esto se acentúa en adultos mayores, quienes ya presentan una mayor prevalencia de enfermedades crónicas, más episodios de enfermedades agudas y un riesgo elevado de accidentes.

Los efectos propios de la inmovilización prolongada repercuten directamente en diversos sistemas corporales:

• Sistema cardiovascular: El cuerpo experimenta un desacondicionamiento cardiovascular cuando asume una posición supina por un período prolongado, lo que afecta la perfusión sanguínea adecuada.
• Sistema musculoesquelético: Permanecer mucho tiempo en cama causa atrofia muscular, pérdida de densidad ósea y disminución de la fuerza. La recuperación de la masa muscular perdida puede tomar entre 6 semanas y 6 meses, dependiendo de la duración del reposo.
• Sistema respiratorio: Riesgo de complicaciones como neumonías.
• Piel: Aumento del riesgo de úlceras por presión.

El síndrome de encamamiento es un conjunto de complicaciones físicas y psicológicas que surgen tras un período prolongado en cama, incluyendo atrofia muscular, úlceras por presión y pérdida de movilidad. Un gran porcentaje de adultos mayores padece un declive funcional que surge de un proceso complejo y dinámico influenciado por el entorno hospitalario y los recursos internos del paciente.

Estrategias para Mitigar los Riesgos y Mejorar la Atención

Para reducir el deterioro funcional y mejorar la atención de los pacientes ancianos hospitalizados, se han identificado diversas estrategias:

Enfoque Integral y Multidisciplinario

• Equipo geriátrico interdisciplinario: Es fundamental para identificar y satisfacer las necesidades complejas de los ancianos, así como para detectar y prevenir problemas frecuentes que pueden desarrollarse o empeorar durante la hospitalización.
• Enfermería especializada: Un enfermero de atención primaria, responsable de un solo paciente de forma continua, implementa el plan terapéutico, controla la respuesta al tratamiento y educa al paciente y a la familia.
• Valoración geriátrica integral (VGI): Es una herramienta clave para un enfoque biopsicosocial de la atención, prestada por un equipo interdisciplinario en unidades especializadas.

Movilización Temprana y Rehabilitación

La movilización temprana y la participación en la actividad funcional son esenciales para prevenir el deterioro físico debido a la disminución de la actividad. Esto incluye ejercicios de fortalecimiento muscular, fisioterapia para recuperar movilidad y una dieta rica en proteínas para reconstruir la masa muscular. Estudios demuestran que pacientes que realizaron ejercicio de intensidad moderada, especialmente caminata y entrenamiento de resistencia y equilibrio, no experimentaron deterioro funcional durante su hospitalización.

La rehabilitación tras un largo período en el hospital es un proceso esencial para recuperar la calidad de vida y la autonomía de los pacientes. Los programas de rehabilitación, que pueden incluir fisioterapia a domicilio, deben ser graduales y supervisados para evitar lesiones y abordar las necesidades individuales de cada paciente.

Optimización del Entorno Hospitalario y la Comunicación

• Cambios en el ambiente hospitalario: Adaptaciones como habitaciones tranquilas, camas bajas, almohadas adicionales e iluminación indirecta pueden reducir el estrés.
• Programas de habitación compartida con un miembro de la familia: Proporcionan una mejor atención personalizada, alivian al personal, reducen la ansiedad del paciente y permiten la participación familiar activa en la recuperación.
• Comunicación de alta calidad: Entre los profesionales de la salud, pacientes y cuidadores, es vital para prevenir errores y duplicaciones, y para asegurar una evaluación integral y el seguimiento adecuado.

Gestión Farmacológica y Planificación del Alta

• Documentación del régimen farmacológico: Es crucial para evitar fármacos innecesarios y prevenir interacciones, dejando asentada la indicación de cada fármaco nuevo.
• Directrices anticipadas: Sirven para documentar la elección del paciente sobre decisiones de salud y reducir la atención no deseada o innecesaria.
• Planificación del alta: Debe involucrar a enfermeros, asistentes sociales y médicos de atención primaria para asegurar una transición exitosa a la atención domiciliaria o a un centro de rehabilitación, evaluando el estado funcional, las estrategias de manejo de problemas y las capacidades del cuidador.

Unidades de Atención Aguda Geriátrica (UGA/ACE)

Estas unidades especializadas proporcionan una atención eficaz para los adultos mayores hospitalizados. La atención en las UGA ha demostrado reducción de caídas, úlceras por presión (UPP), desarrollo de delirium, deterioro funcional, tiempo de estancia hospitalaria y costos sanitarios, en comparación con las unidades convencionales.

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