El abordaje asistencial de la rehabilitación ha experimentado transformaciones significativas a raíz de la pandemia de la COVID-19. La necesidad de adaptar los protocolos y de evaluar la efectividad de las intervenciones ha impulsado la investigación en el campo de la kinesiterapia respiratoria y la rehabilitación integral, sentando las bases para futuras conferencias de consenso que busquen estandarizar las mejores prácticas, especialmente en lo que respecta a la evaluación funcional utilizando herramientas como el Índice de Barthel.
La Evolución de la Rehabilitación Respiratoria en el Contexto de la Pandemia
Desafíos Impuestos por la COVID-19
Tras la pandemia por el coronavirus SARS-CoV-2 (enfermedad de la COVID-19), los equipos de rehabilitación han desarrollado múltiples trabajos y protocolos basados en rehabilitación respiratoria (RR) con el objetivo de paliar o disminuir sus síntomas. Sobre todo, buscan combatir complicaciones como la disnea, la fatiga, la debilidad y la rigidez articular.
En pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) o con estancia hospitalaria prolongada, es frecuente que aparezca una debilidad adquirida en UCI (DAUCI). Esta debilidad puede ser causada por polineuropatía (PNP) del paciente crítico o por el desacondicionamiento físico tras el encamamiento prolongado, agravando la situación, enlenteciendo su recuperación y retrasando el alta hospitalaria. Adicionalmente, el tratamiento farmacológico empleado en la UCI, como los sedantes, puede tener un efecto bloqueador neuromuscular.
La Necesidad de Nuevos Protocolos y Enfoques
Desde esta perspectiva, surge la necesidad de implementar un programa rehabilitador diferente y adaptado a la nueva situación. Además, son necesarios estudios que evalúen la efectividad de estos programas, idealmente ensayos clínicos controlados y aleatorizados. En este sentido, un estudio observacional de cohorte se llevó a cabo para abordar estas cuestiones.
Metodología de un Estudio Observacional de Cohortes
Se realizó un estudio observacional de cohorte de pacientes con COVID-19 ingresados en el Hospital General La Mancha Centro desde marzo a junio de 2020. Estos pacientes fueron valorados y tratados por el servicio de rehabilitación, fisioterapia y terapia ocupacional. Posteriormente, se evaluó mediante consulta telefónica a los dos, quince y treinta días la capacidad funcional, la calidad de vida, la salud mental y la felicidad de los pacientes.
Población y Criterios de Inclusión
Se incluyeron treinta pacientes mayores de dieciocho años en el estudio. La edad media fue de 60,9 ± 11 años (rango 44-89), siendo un 50% hombres y un 50% mujeres. El 96,7% de ellos eran independientes en Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) antes del ingreso hospitalario. El diagnóstico principal fue neumonía bilateral en el 86,7% de los casos. Las principales comorbilidades registradas fueron hipertensión arterial, dislipemia, diabetes y obesidad, con un número medio de comorbilidades de 1,7 ± 1,4 (rango 0-4).
El 80% de los pacientes ingresaron en UCI, con una media de 34 ± 21,1 días (rango: 10-80). La estancia posterior en planta fue de 20,4 ± 13,7 días (rango: 7-63), resultando en un total de días de hospitalización de 47,7 ± 24,8 días (rango: 8-100). El 73,3% de los pacientes ingresados por COVID-19 desarrollaron DAUCI. Durante su ingreso, el 86,7% necesitaron tratamiento rehabilitador, ya sea mediante fisioterapia y/o terapia ocupacional.
Procedimientos de Valoración y Seguimiento
Durante el ingreso, el médico rehabilitador valoró el estado cognitivo, cardiorrespiratorio y funcional del paciente. Se incluyeron pacientes subsidiarios de tratamiento mediante fisioterapia y/o terapia ocupacional, aplicado de forma individualizada, prescribiendo el número de repeticiones, tiempo de duración o rango del movimiento, según el estado general y la capacidad de alcanzar la sedestación (SDT) o bipedestación (BPD) en cada momento. La terapia ocupacional se centró en la higiene postural, transferencias, aseo y dispositivos de apoyo, junto a técnicas de control de ansiedad y estrés. También incluyó transferencias en bipedestación y deambulación, actividades de aseo y uso del retrete.
Tras el alta hospitalaria, se realizó un seguimiento comprobando la evolución clínica en tres consultas telefónicas: a los dos, quince y treinta días. Estas consultas, realizadas por fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales bajo la supervisión del médico rehabilitador, confirmaron la correcta realización del programa y resolvieron posibles problemas de salud. El estudio se realizó siguiendo los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité ético de referencia.
Herramientas de Evaluación Funcional: El Índice de Barthel y Otros Instrumentos
La evaluación de la capacidad funcional es fundamental en la rehabilitación. El Índice de Barthel es una herramienta ampliamente reconocida para medir las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) y su validación en la población española ha sido documentada en diversos estudios, como los realizados por Bernaola-Sagardui (8) y Cabañero-Martínez et al. (9). Su uso permite cuantificar la independencia del paciente en tareas cotidianas.
Aplicación del Índice de Barthel
Aunque el estudio no menciona explícitamente el uso del Índice de Barthel, los resultados detallan mejoras en áreas que este índice evalúa directamente. La evaluación de la capacidad funcional en este estudio abarcó aspectos como la comida, el vestido, el aseo personal, la capacidad de marcha, el manejo del retrete, la ducha, las transferencias y las escaleras. La medición de estos parámetros es consistente con los dominios valorados por el Índice de Barthel, haciendo de esta herramienta un referente clave para la evaluación en rehabilitación respiratoria.
Otros Parámetros Evaluados
El análisis de los dominios del EuroQoL-5D (EQ-5D), una herramienta para medir la calidad de vida (10, 11), mostró que la movilidad, el autocuidado y las actividades cotidianas también mejoraron de forma muy significativa. Además, se utilizó el Cuestionario de Salud Mental MHI-5 (12) y una escala de felicidad (13) para evaluar el bienestar psicológico de los pacientes, permitiendo un abordaje integral de la recuperación.
Resultados del Programa de Telerehabilitación Domiciliaria
Nuestro estudio muestra que los pacientes ingresados por COVID-19 mejoran su capacidad funcional, calidad de vida, salud mental y felicidad tras un programa de rehabilitación respiratoria domiciliaria mediante telerehabilitación durante el primer mes tras el alta hospitalaria. La evolución de estos pacientes es positiva y satisfactoria, siendo el programa de telerehabilitación la única opción posible debido a la situación provocada por el coronavirus.
Rehabilitación pulmonar
Mejoría en la Capacidad Funcional y Actividades Básicas de la Vida Diaria
Comparando la evolución por actividades, se observó que a los quince días ya se había mejorado en la comida (p=0,025), el vestido (p=0,034), el aseo personal (p=0,046), la capacidad de marcha (p=0,008) y el manejo del retrete (p=0,011), manteniéndose esta mejoría a los treinta días. Por otro lado, la ducha, las transferencias y las escaleras mejoraron a los treinta días (p=0,008, p=0,005 y p=0,004, respectivamente). El 67% de los pacientes aún presentaban dependencia total, severa o moderada, y necesitaban ayuda parcial para las ABVD a los treinta días tras la hospitalización, lo que indica la necesidad de un seguimiento prolongado.
Impacto en la Calidad de Vida y Salud Mental
Los dominios del EuroQoL-5D relacionados con la movilidad, el autocuidado y las actividades cotidianas mejoraron de forma muy significativa a los quince días y continuaron mejorando hasta los treinta días. El dolor/malestar solo mejoró de forma significativa a los treinta días. Al analizar por grupos de pacientes que desarrollaron DAUCI, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al sexo, aunque se observó que el 80% de los hombres la desarrollaron, frente al 66,7% de las mujeres. El 90,9% de los pacientes con DAUCI tenían neumonía bilateral. En el análisis por grupos de pacientes con y sin DAUCI, se observó en ambos una mejoría significativa en la capacidad funcional, la calidad de vida y en el Cuestionario de Salud Mental MHI-5.
Discusión: Implicaciones para Futuras Conferencias de Consenso
La Telerehabilitación como Solución en Situaciones de Crisis
Este estudio destaca un abordaje integral de la telemedicina en rehabilitación respiratoria para pacientes con COVID-19, siendo uno de los primeros trabajos en este campo. Otros trabajos han apoyado este aspecto, afirmando que la telemedicina y las aplicaciones de salud electrónica podrían ser soluciones eficaces para la atención temprana y los servicios de rehabilitación. Un reciente ensayo clínico controlado y aleatorizado liderado por González-Gerez et al. (16) mostró una mejora significativa en el grupo experimental (con programa de rehabilitación pulmonar) en pruebas de marcha, funcionalidad y disnea.
La atención ambulatoria virtual y los programas de telerehabilitación, realizados por fisioterapeutas experimentados con ejercicios de veinte-treinta minutos, se pueden realizar fácilmente gracias al gran desarrollo de la tecnología en las comunicaciones. Otros autores (20) también defienden que modelos online/offline han demostrado éxito en la gestión de casos leves y cribado de graves, permitiendo un seguimiento continuo. Este sistema de telerehabilitación, apoyado por otros trabajos por su fácil aplicación y combinación de tecnologías, es crucial para estimular la adherencia de los pacientes al programa de rehabilitación respiratoria.
Limitaciones del Estudio y Perspectivas Futuras
El estudio presenta varias limitaciones, como el limitado tamaño muestral, debido al colapso y la reorganización hospitalaria por la pandemia, lo que provocó que los primeros pacientes fueran dados de alta sin ser valorados por los servicios de rehabilitación. Otra limitación es el corto periodo de seguimiento, ya que muchos pacientes no alcanzan la recuperación total en el primer mes y siguen mejorando progresivamente en los meses sucesivos. La ausencia de un grupo control impide comparar los resultados con un grupo experimental, aunque el objetivo principal era valorar la evolución de los pacientes con un protocolo de rehabilitación respiratoria domiciliaria. A pesar de estas limitaciones, el estudio es uno de los primeros trabajos sobre telemedicina en rehabilitación respiratoria de pacientes con COVID-19 desde un abordaje integral.
En la actualidad, existen múltiples guías y recomendaciones sobre la rehabilitación precoz en pacientes con COVID-19 que han sufrido un ingreso hospitalario prolongado o han requerido UCI por neumonía bilateral grave, pero son pocos los estudios publicados hasta el momento. Es necesario comparar nuestros resultados con otras patologías o síndromes similares, como trabajos anteriores sobre el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) que observaron mejoría a nivel cardiorrespiratorio y muscular, pero no en la calidad de vida (26).
No existe, en cambio, esa evidencia para la rehabilitación de pacientes con ingreso prolongado en UCI, a pesar del deterioro neuromuscular grave, desacondicionamiento físico, trastornos del sueño, de memoria, ansiedad, depresión y trastorno de estrés postraumático (29, 30). Esto subraya la necesidad de más investigación y de futuras conferencias de consenso que establezcan directrices claras y basadas en evidencia para la kinesiterapia respiratoria y la rehabilitación funcional, integrando herramientas de evaluación como el Índice de Barthel para un seguimiento estandarizado y eficaz.
tags: #conferencia #de #consenso #en #kinesiterapia #respiratoria