Durante el envejecimiento, el ser humano experimenta una serie de cambios a nivel de distintas esferas. El envejecimiento puede definirse como la suma de todos los cambios que se producen con el paso del tiempo y que conducen a un deterioro funcional y a la muerte (Alvarado, 2014). En este proceso, las funciones cognitivas, que son todas las actividades mentales que el ser humano realiza al relacionarse con su ambiente (Maroto, 2003), juegan un papel crucial en el mantenimiento de la autonomía y la calidad de vida.
La preocupación por el bienestar de la población mayor ha llevado a que instituciones como el Consejo de la Unión Europea instaran a priorizar el envejecimiento activo en la agenda política, buscando un marco de acción estratégica que apoye iniciativas para un envejecimiento activo, digno y saludable.
¿Qué son las Funciones Ejecutivas?
Definición y su importancia en la vida adulta
Las Funciones Ejecutivas (FE) son los procesos mentales mediante los cuales resolvemos deliberadamente problemas internos y externos (Papazian, Alfonso & Luzondo, 2006). Los problemas internos son el resultado de la representación mental de actividades creativas y conflictos de interacción social, comunicativos, afectivos y motivacionales, tanto nuevos como repetidos. Los problemas externos, por su parte, surgen de la relación entre el individuo y su entorno.
Desde la psicología clínica, las funciones ejecutivas no se conceptualizan como funciones puramente neuropsicológicas, sino como habilidades funcionales integradas que permiten al individuo responder de forma adecuada a su contexto. Estas funciones son clave para mantener una vida autónoma, adaptativa y coherente con metas a medio y largo plazo. Su evaluación permite detectar patrones disfuncionales que no siempre están ligados a patologías neurológicas evidentes, pero que impactan profundamente en el bienestar emocional, el rendimiento y la regulación conductual.
En un sentido más amplio, las funciones ejecutivas han sido definidas como aquellas capacidades que permiten a una persona participar con éxito en comportamientos independientes e intencionales, incluyendo un aspecto egocéntrico del quehacer. Otros autores plantean que su objetivo es generar, supervisar, regular, ejecutar y ajustar adecuadamente las conductas, buscando alcanzar objetivos complejos como la resolución de problemas novedosos que requieren recursos creativos, así como la capacidad de supervisar las acciones propias y corregir si es necesario.
Componentes de las Funciones Ejecutivas
A pesar de la variedad de estudios y conceptos, no existe una función ejecutiva unitaria, sino diferentes procesos que convergen en un concepto general. Las más descritas y evaluadas son:
- Planificación: Capacidad de organizar acciones para alcanzar un objetivo.
- Control conductual: Habilidad para regular la conducta.
- Flexibilidad mental: Capacidad de modificar el pensamiento y la conducta en respuesta a nuevas situaciones.
- Memoria de trabajo: Capacidad de mantener y manipular información activa para realizar tareas.
- Fluidez verbal: Habilidad para producir información verbal de manera eficiente.
Modelos teóricos de las Funciones Ejecutivas
Un antecesor directo del concepto fue Alexander Luria (1977), quien planteaba que cada comportamiento es el resultado del operar de un sistema funcional complejo. Posteriormente, el término fue propuesto por Lezak (1987) para referirse a capacidades implicadas en la formulación de metas, planificación para su logro y ejecución de la conducta de un modo eficaz. Aunque el término "funciones ejecutivas" pueda parecer genérico, se reconoce como un sistema supramodal de procesamiento múltiple, con una relación recíproca con otras funciones cerebrales (Tirapu & Luna, 2010).
Entre los modelos más utilizados se encuentran los de Diamond (2013) y Posner. El modelo de Diamond menciona la interrelación entre tres componentes clave: la memoria de trabajo, el control inhibitorio y la flexibilidad cognitiva. Estos se consideran funciones ejecutivas centrales que sirven de base para otras de alto nivel, como el razonamiento y la resolución de problemas, las cuales incluyen la capacidad de elaborar un plan, aplicarlo, mantener una solución, recibir retroalimentación y ajustarla si es necesario.
En la evaluación neuropsicológica clínica, también se plantea la energización como un componente adicional, que se refiere a la capacidad de iniciar y mantener una conducta. Otros conceptos relevantes son la configuración (cómo nos enfrentamos a un problema) y el monitoreo (la supervisión de nuestras acciones), ambos vinculados a las lesiones cerebrales para comprender el marco teórico.
Las funciones ejecutivas: ¿por qué son habilidades para toda la vida?
El Envejecimiento y el Deterioro Cognitivo
Cambios cognitivos en el envejecimiento normal y patológico
Con el curso normal del envejecimiento, se presentan alteraciones cognitivas, especialmente una disminución en la rapidez y eficiencia del procesamiento mental que se acentúa después de la quinta década de vida. En este proceso, las regiones cerebrales frontales son vulnerables a cambios y atrofias de la sustancia blanca, lo que puede explicar dificultades en tareas que requieren altos niveles de atención y procesamiento controlado como parte de la función ejecutiva (Ardila & Ostrosky, 2012).
Aunque los cambios cognitivos iniciales en el envejecimiento patológico son muy semejantes a los del proceso normal, la evaluación neuropsicológica es indispensable para un diagnóstico diferencial. La memoria de los adultos mayores puede verse afectada por periodos de olvido de cosas básicas del diario vivir, generando preocupación en actividades simples como recordatorios o la toma de medicamentos.
Es un hecho conocido que las neuronas no se replican; por lo tanto, cuando se pierden, no son reemplazadas por otras (Maroto, 2003).
Tipos de Deterioro Cognitivo: Subjetivo, Leve y Demencia
Los deterioros cognitivos varían desde el deterioro cognitivo leve hasta la demencia grave. Pueden clasificarse en:
- Deterioro Cognitivo Subjetivo (DCS): Implica problemas de memoria percibidos por el individuo, pero sin déficits medibles objetivamente.
- Deterioro Cognitivo Leve (DCL): Presenta un deterioro cognitivo detectable mediante pruebas, pero que aún permite un cierto nivel de independencia en las actividades diarias. El DCL fue inicialmente utilizado por Reisberg y sus colaboradores en 1980, y posteriormente Ronald Petersen lo definió como una condición patológica que distingue al sujeto de sus pares normales, pero con una severidad insuficiente para cumplir criterios internacionales de demencia.
- Demencia: Las capacidades de autocuidado suelen perderse por completo, y los pacientes se vuelven dependientes del apoyo externo para las actividades básicas de la vida diaria.
El deterioro cognitivo es un problema significativo en más del 40% de las personas mayores y su prevalencia aumenta exponencialmente con la edad. A menudo acompaña a enfermedades crónicas y actúa como una "discapacidad oculta" que complica el tratamiento y la atención al paciente.
Impacto del Deterioro Cognitivo en el autocuidado
El autocuidado, que se refiere a las acciones que las personas realizan para mantener la salud, monitorear enfermedades y manejar condiciones médicas, es fundamental. Un autocuidado efectivo conduce a mejores resultados, menos hospitalizaciones y una mejor calidad de vida. Sin embargo, los deterioros cognitivos reducen significativamente esta capacidad, especialmente en la demencia, donde las lagunas mentales y la dificultad para seguir regímenes de salud conducen a peores resultados.
Los pacientes con deterioro cognitivo enfrentan desafíos en el autocuidado; por ejemplo, en personas con diabetes tipo 2, el deterioro cognitivo aumenta el riesgo de incumplimiento de las terapias prescritas, lo que lleva a un control deficiente de la enfermedad. Este aspecto oculto complica el tratamiento, ya que los pacientes pueden no cumplir con horarios de medicación, manejar restricciones dietéticas o asistir a citas no por falta de esfuerzo, sino por limitaciones cognitivas no reconocidas.
El Síndrome de Fragilidad en Adultos Mayores
Definición y características multidimensionales
El Síndrome de Fragilidad (SF) es una afección compleja y multifacética que se observa comúnmente en adultos mayores con enfermedades crónicas, a menudo acompañada de deterioro cognitivo. Es una condición clínica caracterizada por una disminución de la fuerza, la resistencia y la función fisiológica, lo que resulta en una mayor vulnerabilidad a resultados adversos para la salud. Es un concepto multidimensional que abarca los dominios físico, cognitivo, social, psicológico y nutricional, cada uno de los cuales contribuye a su complejidad.
- Fragilidad física: Comúnmente vinculada a la sarcopenia, se manifiesta como una reducción de la fuerza muscular y la movilidad.
- Fragilidad cognitiva: Combina el deterioro físico con deficiencias como déficits de memoria o disminución de la función ejecutiva.
- Fragilidad social: Proviene de redes y sistemas de apoyo limitados, lo que exacerba el aislamiento y sus riesgos de salud asociados.
Relación entre fragilidad, enfermedades crónicas y deterioro cognitivo
El SF está estrechamente relacionado con enfermedades crónicas como enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y osteoporosis. La evidencia indica que la fragilidad exacerba la progresión y los resultados de estas afecciones. Por ejemplo, los pacientes con insuficiencia cardíaca y fragilidad experimentan tasas más altas de hospitalización y mortalidad, mientras que las personas con diabetes y fragilidad a menudo enfrentan complicaciones relacionadas con un control glucémico deficiente.
El deterioro cognitivo, en particular la demencia, es muy común en personas con SF, afectando entre el 50.8% y el 91.8% de ellas. Las personas con SF también utilizan la polifarmacia con mucha más frecuencia.
Prevalencia y carga del síndrome de fragilidad
Los estudios epidemiológicos muestran que la fragilidad afecta aproximadamente a un rango entre el 4.0% y el 59.1% de los adultos mayores que viven en la comunidad, con una prevalencia que aumenta a alrededor del 50% en aquellos con enfermedades crónicas. La carga de la fragilidad es particularmente pronunciada en regiones con acceso limitado a la atención médica y tasas más altas de multimorbilidad.
Evaluación de las Funciones Ejecutivas en Adultos Mayores
Relevancia de la evaluación en el envejecimiento
Las funciones ejecutivas son un dominio de difícil evaluación en adultos mayores, pero su estudio es crucial ya que sus alteraciones pueden ser predictoras de un deterioro asociado con diversos tipos de demencias. A menudo, los primeros signos de deterioro cognitivo se manifiestan como fallos ejecutivos leves, antes que como pérdida de memoria. En este sentido, la evaluación neuropsicológica es un instrumento indispensable en la determinación del diagnóstico diferencial entre el envejecimiento normal y el patológico.
Desafíos y limitaciones de los tests neuropsicológicos
En el contexto de evaluación neuropsicológica, a menudo se presentan dos componentes característicos que dificultan una evaluación fidedigna: la situación es artificial y descontextualizada, y la mayoría de los tests aplicados son bastante estructurados. Estas tareas suelen tener una consigna definida y son generalmente leves, con pocos tests neurocognitivos lo suficientemente largos como para poner a prueba realmente la función ejecutiva del paciente.
El gran problema radica en la diferencia entre tareas estructuradas y no estructuradas. Para evaluar de manera fidedigna las funciones ejecutivas, se necesitan tareas menos estructuradas, donde el paciente tome decisiones, y preferiblemente contextualizadas en un entorno específico, como tareas en la cocina. Sin embargo, esto es difícil de lograr en una sala de evaluación tradicional, que tiende a ser parcial y descontextualizada.
Además, en muchos casos, se cuantifica el tiempo que la persona tarda en completar una tarea, pero no se califican errores como las perseveraciones, las instrucciones omitidas o los errores de alternancia o continuidad, que son clínicamente significativos y que brindarían información importante sobre si las funciones ejecutivas están alteradas. Estas limitaciones dificultan obtener una imagen completa y precisa de su funcionamiento y su impacto en la vida diaria.
Herramientas específicas y su aplicación
La evaluación de las funciones ejecutivas en adultos requiere herramientas específicas que permitan delimitar con precisión qué dominios están alterados y cómo impactan en el funcionamiento diario del paciente. Entre ellas se incluyen:
- Test de Stroop: Evalúa la inhibición cognitiva, es decir, la capacidad para frenar una respuesta automática.
- FAB (Frontal Assessment Battery): Es una prueba de screening ampliamente utilizada que evalúa la presencia y severidad de síndromes disejecutivos. Se ha demostrado que la escala FAB, en su puntaje total, diferencia el rendimiento en las funciones ejecutivas entre adultos mayores sanos y aquellos con diagnóstico de DCL.
La elección de estas pruebas debe adaptarse a la demanda del caso, considerando el nivel educativo, el perfil clínico y el contexto cultural del paciente. Se recomienda el uso de pruebas sensibles al deterioro inicial, como el FAB, y valorar siempre la funcionalidad real del paciente en su entorno.
Intervenciones y Estrategias para la Fragilidad y el Deterioro Cognitivo
Enfoques basados en la restauración de funciones
Las aproximaciones basadas en la restauración de funciones incluyen una variedad de ejercicios estructurados que ofrecen múltiples oportunidades para que el sujeto inicie, planifique y lleve a cabo actividades orientadas a la consecución de un objetivo concreto. Parece razonable entrenar al paciente en el aprendizaje de secuencias de conducta en ambientes altamente regulares, como las que se precisan para asearse, vestirse o prepararse el desayuno.
La intervención en funciones ejecutivas desde la psicología clínica requiere una mirada que vaya más allá del diagnóstico estructural. En pacientes sin daño neurológico grave, muchas alteraciones ejecutivas pueden abordarse desde una lógica funcional. En otros casos, es preferible intervenir adaptando el entorno en lugar de intentar modificar directamente la función.
El papel del autocuidado y la autoeficacia
Varias intervenciones han demostrado ser eficaces para mejorar el autocuidado en pacientes con deterioro cognitivo. Por ejemplo, los programas de entrenamiento cognitivo ayudan a los pacientes con DCL a mantener sus capacidades de autocuidado. La autoeficacia, o la creencia en la propia capacidad para gestionar la salud, desempeña un papel fundamental como mediadora de las conductas de autocuidado, y los programas centrados en ejercicios de memoria y atención han demostrado mejorar estas conductas en pacientes con DCL.
A pesar del progreso, todavía existe una brecha en la comprensión completa de las conductas de autocuidado en pacientes con deterioro cognitivo, lo que resalta la necesidad de más investigación.
Importancia del apoyo de los cuidadores
A medida que progresa el deterioro cognitivo, los pacientes requieren niveles cada vez mayores de supervisión. Los cuidadores, sean familiares o profesionales, desempeñan un papel crucial para garantizar que estos pacientes reciban la atención adecuada, desde la administración de medicamentos hasta la asistencia con las tareas diarias. Las intervenciones con apoyo de los cuidadores son especialmente valiosas, ya que estos pueden proporcionar la estructura necesaria para mejorar la adherencia a los regímenes de tratamiento. Sin embargo, la carga sobre los cuidadores puede ser significativa, lo que a menudo resulta en agotamiento.
La negación del deterioro cognitivo plantea una barrera significativa para la intervención oportuna, particularmente en la demencia temprana, retrasando el diagnóstico y reduciendo la eficacia de las intervenciones. Además, el aislamiento social puede exacerbar tanto el deterioro cognitivo como los problemas de salud física, acelerando la progresión de afecciones y aumentando la depresión.
Integración de intervenciones: un enfoque multidisciplinario
La integración de intervenciones para la fragilidad en los modelos de atención existentes ofrece una vía prometedora para abordar los desafíos del envejecimiento. Estas intervenciones incluyen herramientas de evaluación integral para identificar la fragilidad y el deterioro cognitivo de forma temprana, facilitando la planificación de la atención específica. También destacan el valor de las intervenciones personalizadas, como modificaciones dietéticas, programas de ejercicio y entrenamiento cognitivo, adaptadas a las necesidades individuales.
La revisión subraya el papel fundamental de los equipos de atención multidisciplinarios para brindar una atención integral y coordinada. Además, examina el potencial de las innovaciones tecnológicas y los sistemas de apoyo a los cuidadores para mejorar el manejo de la fragilidad y abordar los desafíos que plantean los deterioros cognitivos. El adulto mayor puede generar una rutina diaria en combinación con factores predominantes para un envejecimiento activo óptimo, basado en ejercicio físico normal, alimentación saludable y la utilización de técnicas básicas para trabajar el cerebro y las funciones ejecutivas mediante ejercicios o entrenamientos cognitivos.
Las funciones ejecutivas: ¿por qué son habilidades para toda la vida?
Impacto de enfermedades crónicas (HTA, Diabetes) en las FE
En el adulto mayor, uno de los riesgos de presentar alteraciones cognitivas es el antecedente de estar afectado por Hipertensión Arterial (HTA) y Diabetes Mellitus tipo 2, caracterizadas por un perfil neurocognitivo con disfunción ejecutiva. Un estudio realizado en 48 sujetos mayores de 60 años con funcionamiento cognitivo global normal (MMSE > 23), sin alteraciones funcionales o depresión, comparó un grupo sano con otro que presentaba al menos una de estas enfermedades con más de 5 años de evolución.
Los componentes de la función ejecutiva más comprometidos resultaron ser la memoria de trabajo y la planeación, mientras que la flexibilidad mental y la fluidez verbal (tanto fonológica como semántica) fueron los más conservados. Aunque no se hallaron diferencias estadísticas significativas entre los grupos, cualitativamente el estudio refuerza la evidencia de que existen dificultades en tareas que requieren altos niveles de atención y procesamiento controlado como parte de la función ejecutiva en los adultos mayores, siendo estas dificultades más evidentes en el grupo con factores de riesgo.
En cuanto a la adherencia al tratamiento, las personas mayores a menudo tienen enfermedades crónicas que requieren un régimen terapéutico estricto. Un estudio de 436 personas mayores mostró que el 48.6% de ellas tenía un cumplimiento deficiente de la medicación, y la presencia de deterioro cognitivo aumentó el riesgo de incumplimiento en casi tres veces. En personas mayores que utilizan polifarmacia, pueden ocurrir varias situaciones adversas relacionadas con el tratamiento, complicadas por el deterioro cognitivo.
