Diagnóstico del Delirium en el Adulto Mayor

El delirium, también conocido como síndrome confusional agudo, es un cuadro de compromiso de conciencia de comienzo súbito, que puede surgir en cuestión de horas o días. Se caracteriza por una confusión repentina y desorientación, y se presenta principalmente en la tercera edad. La doctora Maricarmen Andrade, geriatra de Clínica Alemana, explica que su evolución es fluctuante, con momentos en que la persona parece lúcida y otros en los que se encuentra desorientada, incapaz de mantener la atención o con dificultad para mantener una conversación coherente. Es una alteración que afecta especialmente a las personas mayores, sobre todo si son sometidas a una intervención quirúrgica o ingresan en un entorno hospitalario. El delirium es un síndrome multifactorial que resulta de la disfunción cerebral orgánica.

Características Clínicas del Delirium

Los síntomas del delirium pueden variar considerablemente de una persona a otra y fluctúan rápidamente. La alteración central es la fluctuación en la atención en un período corto de tiempo (horas o días).

Manifestaciones Comunes

• Confusión y desorientación: La persona puede no recordar la fecha ni dónde está.
• Dificultad para mantener la atención: Incapacidad para mantener una conversación coherente.
• Alteraciones en el ciclo sueño-vigilia: Es común que duerman durante el día y permanezcan despiertos por la noche.
• Alucinaciones o ideas delirantes: Percepciones erróneas o creencias falsas (como sentir que les quieren hacer daño).
• Cambios rápidos de humor.
• Déficit de memoria, alteraciones en el lenguaje y trastornos del pensamiento.
• Alteraciones visoespaciales o de percepción.

Subtipos Motores del Delirium

El trastorno se clasifica en tres subtipos motores, siendo la inatención el factor nuclear más importante en la fenomenología del delirium:

• Hiperactivo: Los pacientes se muestran agitados, con mayor excitación, cambios de humor rápidos o alucinaciones. Es la forma que se reconoce más fácilmente.
• Hipoactivo: Las personas están más somnolientas, se mueven menos de lo habitual y tienen poca conciencia de su entorno. Es común en pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en cuidados paliativos, pero a menudo se subdiagnostica o se confunde con depresión o trastornos adaptativos.
• Mixto: Incluye síntomas tanto del delirium hiperactivo como del hipoactivo.

Factores de Riesgo y Causas

El delirium es muy común en adultos mayores, especialmente en aquellos hospitalizados. Se sabe que en la mitad de los casos las causas son múltiples. La prevalencia varía según la población evaluada, con un 18% al 30% de pacientes en hospitalización general, hasta un 50% en cuidados intensivos, y entre el 13% y el 42% en grupos de cuidados paliativos, siendo mayor al final de la vida.

Poblaciones Susceptibles

Están más susceptibles a desarrollar delirium las personas mayores de 65 años y con alteraciones como:

• Fragilidad física.
• Enfermedad grave.
• Demencia previa.
• Infección o deshidratación.
• Alteración visual o hipoacusia (sordera), ya que la dificultad para entender y comunicarse genera frustración y aislamiento.
• Consumo de múltiples fármacos (polifarmacia) o desnutrición.
• Edad avanzada y demencia son factores de riesgo predisponentes comunes en la mayoría de los entornos de atención médica, con una incidencia de hasta el 56%.

Causas Específicas

• Causa farmacológica: Hasta el 30% de los casos tienen origen farmacológico, ya sea por el uso de medicamentos de riesgo (como los anticolinérgicos y las benzodiacepinas) o por la suspensión de fármacos crónicos.
• Cambios ambientales: El solo cambio de ambiente, como ingresar a un hospital, puede producir delirium en un paciente con factores de riesgo.
• Infecciones: Una infección bacteriana o la sepsis (cuando los microorganismos invaden el torrente sanguíneo afectando el cerebro) pueden provocar delirium.
• Deshidratación: Ocurre por ingesta insuficiente de líquidos o pérdida excesiva, y se agrava con la edad. Ciertos medicamentos como los diuréticos o el consumo de café, té o alcohol pueden favorecerla.
• Desequilibrios electrolíticos: Un nivel bajo de sodio en sangre (hiponatremia) puede causar confusión y delirium.
• Alteraciones hormonales: Niveles muy altos de calcio pueden llevar a delirium, náuseas, vómitos, fatiga o confusión.
• Consumo de sustancias: Puede surgir si la persona toma drogas como cocaína, LSD o anfetaminas.

El Delirium en Contextos Específicos

Existe una relación directa entre el delirium y el ingreso hospitalario, especialmente en la UCI o tras una cirugía. Entre el 20% y el 40% de los pacientes ancianos hospitalizados presentan delirium, y los porcentajes oscilan entre un 28-61% después de una cirugía ortopédica y quirúrgica, ascendiendo hasta el 50% después de una cirugía de cadera.

Delirium en Cuidados Paliativos y Fin de Vida

Los pacientes en cuidados paliativos son un grupo de alto riesgo de padecer delirium, con prevalencias entre el 13% y el 42%, siendo mayor en fin de vida (entre el 58% y el 88%, y hasta el 90% en algunos estudios). Esto genera angustia significativa para pacientes, familias y profesionales de la salud, y se asocia con deterioro funcional y cognitivo acelerado, estancias hospitalarias prolongadas, mayor riesgo de institucionalización y muerte.

En fin de vida, el delirium se manifiesta principalmente de forma hipoactiva, con letargia o somnolencia, aunque también puede haber agitación o inquietud. La presencia de delirium en un único momento, sin considerar su duración o gravedad, puede tener una sensibilidad del 80% y una especificidad del 85% para predecir la supervivencia en el cáncer avanzado.

Proceso Diagnóstico del Delirium

El diagnóstico del delirium es complejo debido a su naturaleza fluctuante, la coexistencia con otras condiciones como la demencia, y la falta de un consenso unificado o la variabilidad de los criterios diagnósticos entre manuales como el DSM o la CIE. La Dra. Maricarmen Andrade enfatiza que la presencia de confusión repentina y desorientación son expresiones características del delirium.

Evaluación por un Proveedor de Atención Médica

Un proveedor de atención médica puede diagnosticar delirium basándose en los antecedentes médicos y pruebas del estado mental, considerando los factores que pudieron haber causado el trastorno.

Historia Clínica y Antecedentes Médicos

El proveedor de atención médica preguntará qué cambió en los últimos días. Es crucial indagar sobre:

• Infecciones recientes.
• Inicio de un nuevo medicamento o suspensión de fármacos crónicos.
• Lesiones o dolor reciente (ej., dolor de pecho).
• Dolores de cabeza o debilidad.

Para tamizar la presencia de delirium, una opción es la "pregunta única en el delirium" (SQiD), en la que se indaga al cuidador: “¿Siente que (nombre del paciente), ha estado más confundido últimamente?”.

Revisión del Estado Mental

El proveedor de atención médica comienza por evaluar la consciencia, la atención y el pensamiento. Esto se puede hacer hablando con la persona o mediante pruebas y exámenes de detección. Por ejemplo, se puede pedir al paciente que realice un sencillo cálculo matemático, deletrear una palabra corta al revés, repetir una serie de números en orden y luego en orden inverso, o decir los días de la semana al revés.

Exámenes Neurológicos y Exploración Física

• Un examen físico detecta signos de problemas de salud o enfermedades subyacentes.
• Un examen neurológico comprueba la visión, el equilibrio, la coordinación y los reflejos.

Otras Pruebas

El proveedor de atención médica puede solicitar análisis de sangre u orina y otras pruebas para identificar la causa subyacente del delirium, como desequilibrios electrolíticos o infecciones.

Herramientas y Escalas Diagnósticas Específicas

Son muchas las herramientas disponibles para la evaluación del síndrome, aunque no todas han sido validadas para población hispanohablante. Las que sí lo han sido, han demostrado una adecuada sensibilidad y especificidad.

Escalas de Detección de Agitación y Sedación

• Escala de Sedación y Agitación de Richmond (RASS): Evalúa la agitación y sedación en adultos y niños ingresados en la UCI. La agitación va en un rango de +1 a +4, la sedación de -1 a -5, y la normalidad es 0 (paciente alerta y tranquilo). Es fundamental para descartar sedación profunda o coma antes de usar otras herramientas.

Escalas Cognitivas Generales (No Específicas para Delirium)

• Mini-Mental State Examination (MMSE): Instrumento para observar el deterioro cognitivo, diseñado para detectar demencias como el Alzheimer. Es útil para objetivar algunas alteraciones cognitivas, pero no permite diferenciar la demencia del delirium. Presenta un "efecto techo" en personas con alto grado de formación y tiende a sobrediagnosticar en pacientes con poca escolaridad. Ha sido validado para población española y latinoamericana, pero por su baja especificidad, no es buen tamizaje en sujetos con baja escolaridad o deterioro cognitivo leve. Sin embargo, los ítems de orientación en tiempo y lugar, aplicados al inicio de la hospitalización, pueden predecir delirium con una precisión cercana al 90%.
• Montreal Cognitive Assessment (MoCA): Escala de tamizaje cognitivo cuya aplicación toma 15 minutos. Es más sensible que el MMSE para deterioro cognitivo leve e incluye la evaluación de funciones ejecutivas, además de orientación, lenguaje, memoria y capacidades visuoconstruccionales. Un bajo desempeño en estas pruebas no es suficiente para diagnosticar delirium.

Escalas Específicas para el Diagnóstico de Delirium

• Confusion Assessment Method (CAM): Diseñado por Inouye et al. (1990) para detectar delirium en población geriátrica. Su aplicación toma cinco minutos y puede ser utilizado por personal no especializado. Sin embargo, se ha detectado la necesidad de entrenamiento para interrogar adecuadamente sobre alteraciones sensoperceptivas, apatía e inhibición motora, para evitar falsos negativos. Sus ítems son una operacionalización de los criterios del DSM III-R. Es una de las escalas más utilizadas por su practicidad y utilidad.
• CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit): Desarrollado por Ely et al. (2001) para pacientes en UCI, incluyendo aquellos en ventilación mecánica. Tiene en cuenta la RASS para descartar sedación profunda y permite evaluar ítems de forma no verbal. Incluye pruebas específicas para evaluar la atención de forma estandarizada, lo que mejora su fiabilidad y especificidad. Su aplicación toma de tres a cinco minutos. La versión traducida y validada en español (Colombia y Chile) ha mostrado buena sensibilidad (79.4% en general, 92.9% en intubados) y especificidad (97.9% en general, 86.7% en intubados), siendo un excelente instrumento de cribado y diagnóstico certero en pacientes críticamente enfermos.
• pCAM-ICU (Pediatric Confusion Assessment Method for the ICU): Versión del CAM-ICU desarrollada para evaluación pediátrica en niños mayores de cuatro años, con una sensibilidad del 83%. Ha sido traducida al español.
• NEECHAM Confusion Scale: Escala para personal de enfermería, con cinco ítems (desorientación, comportamiento y comunicación inadecuados, alucinaciones y retardo psicomotor) que se califican por observación. No evalúa el componente cognitivo de forma precisa.
• Cognitive Test for Delirium (CTD): Diseñada por Hart et al. (1996) para pacientes con imposibilidad de hablar, enfocándose en el aspecto cognitivo. Consta de cinco subpruebas (orientación, fijación, memoria, atención, comprensión y vigilancia) y dura 10-15 minutos. Utiliza estímulos visuales y gestos para comunicación no verbal. Una puntuación igual o menor a 18 tiene una sensibilidad del 100% y especificidad del 95% para alteraciones cognitivas por delirium. Validada en población mexicana, permite diferenciar delirium de demencia, depresión y esquizofrenia.

Pruebas para Inatención y Función Ejecutiva

Dado que la inatención y la alteración ejecutiva son centrales en el delirium, se utilizan pruebas como el Trail Making Test (partes A y B), las secuencias de números y el test del dibujo del reloj, en las que los pacientes con delirium suelen mostrar un mal desempeño.

Escalas de Gravedad y Seguimiento

• Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS): Diseñada por Breitbart et al. (1997), se puede aplicar varias veces al día y toma 15 minutos. Evalúa el grado de alerta y características cognitivas (orientación, memoria, atención, curso del pensamiento), actividad motora, ciclo sueño-vigilia y psicosis. Tiene utilidad diagnóstica y se correlaciona con la gravedad del síndrome.
• Delirium Rating Scale Revised-98 (DRS-R98): Creada por Trzepacz et al. (2010), sirve para diagnosticar y evaluar la gravedad del delirium, independientemente de otros sistemas diagnósticos. Contiene 16 ítems puntuables (0-46) para diagnóstico, y 13 conforman la subescala de Severidad (0-39) para valorar la evolución clínica. Ha sido validada en diferentes idiomas, incluido el español (España, Colombia y México), con alta fiabilidad inter-evaluador y sensibilidad al cambio. Su punto de corte es efectivo para diferenciar delirium de demencia.
• Delirium Motor Subtype Scale (DMSS): Desarrollada por el Grupo de David Meagher en Irlanda, clasifica el tipo motor del delirium (hiperactivo, hipoactivo, mixto o sin subtipo) para guiar el tratamiento. Consta de características clínicas típicas de cada forma de presentación motora. Una versión abreviada está en proceso de adaptación al español en Colombia.

Lista de Verificación de Etiología

• Delirium Etiology Checklist (DEC): Una lista de verificación de posibles causas del delirium, agrupadas en 13 categorías (ej., causa definitiva, probable, etc.). Es útil para sistematizar el estudio de los pacientes, ya que un mismo paciente puede tener múltiples causas.

La complejidad del diagnóstico de delirium y su identificación por profesionales no psiquiatras de manera adecuada y oportuna es un reto, como lo demuestra un estudio que encontró una concordancia del 64.3% entre interconsultantes y la valoración de un psiquiatra de enlace, con la edad avanzada como única variable clínica significativa.

Tratamiento del Delirium

El primer objetivo del tratamiento del delirium es abordar las causas o los factores desencadenantes. Si el delirium persiste, se deben reevaluar las causas y considerar evaluar una demencia subyacente. El tratamiento debe dirigirse al control de los factores de riesgo y al control de los síntomas, buscando que el paciente esté alerta, tranquilo, sin dolor y con capacidad de comunicarse.

Medidas Generales y No Farmacológicas

• Identificación y tratamiento de causas potencialmente reversibles (infecciones, alteraciones metabólicas, farmacológicas, etc.).
• Medidas ambientales:
  • Evitar trasladar al paciente de habitación si está hospitalizado y reducir el cambio de personal que le atiende.
  • Establecer rutinas con las comidas y otras actividades.
  • Animar al paciente a hacer ejercicio.
  • Reducir factores que exacerben el delirium, como ruidos externos y alarmas.
  • Organizar los ciclos sueño-vigilia.
  • Implementar audífonos, lentes y otros dispositivos sensoriales si el paciente tiene problemas de vista o oído.
  • Hacer del entorno más familiar y facilitar la orientación.
• Manejo del dolor: Evaluar y tratar el dolor, preferiblemente con medicamentos no opioides en el postoperatorio.
• Gestión de medicamentos: Evitar medicamentos con alto riesgo de producir delirium y gestionar la polifarmacia.
• Hidratación y corrección de electrolitos.
• Educación: Educar al paciente, la familia y otros clínicos sobre el delirium, sus factores de riesgo y episodios futuros.

Manejo Farmacológico

El manejo farmacológico busca controlar los síntomas cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes.

• Antipsicóticos: El aumento dopaminérgico y la disminución colinérgica explican su uso.
• Entre los antipsicóticos típicos, las butirofenonas como el haloperidol y el droperidol son más recomendadas. El haloperidol es muy usado por tener menos efectos anticolinérgicos, menor probabilidad de hipotensión y sedación, y un alto potencial antipsicótico. Sin embargo, se asocian a más efectos extrapiramidales y pueden alargar el intervalo QT.
• Los antipsicóticos de segunda generación como la olanzapina (mayor sedación), risperidona y aripiprazol tienen menos efectos adversos. La quetiapina tiene menos efectos extrapiramidales. Las guías ESMO desaconsejan haloperidol y risperidona en delirium leve a moderado.
• Benzodiacepinas: No se recomiendan en todos los escenarios del delirium por su potencial pro-delirium. Solo están indicadas en casos de delirium asociado a abstinencia de alcohol o de las propias benzodiacepinas, o en sedación paliativa en fin de vida, o si el paciente presenta crisis, angustia o riesgos para su seguridad que no mejoran con antipsicóticos. Los efectos adversos más comunes son sedación, desinhibición, amnesia, ataxia, depresión respiratoria, dependencia y delirium. La población geriátrica es más proclive a estos efectos.
• Opioides: Pueden ser útiles en escenarios de hipoxia, fatiga, disnea y dolor. Aunque algunos estudios han mostrado relación entre el uso de opiáceos y el riesgo de delirium, el riesgo de delirium en pacientes con dolor es mayor que en aquellos con uso adecuado de opioides. Se recomienda un uso cauteloso.

Delirium en Fin de Vida

El manejo del delirium en el paciente en fin de vida se dirige al control sintomático, buscando el confort del paciente, su seguridad y la de su familia, y la comprensión adecuada del contexto por parte de los familiares. Se deben descartar causas reversibles como retención urinaria, estreñimiento o dolor, y retirar agentes farmacológicos pro-delirium siempre que no afecten el control sintomático. Si no se logra un control adecuado de los síntomas con el manejo farmacológico, debe considerarse un síntoma refractario, indicativo de sedación paliativa.

Estrategias de Afrontamiento y Apoyo para Cuidadores

El cuidado de una persona con delirium puede causar miedo y agotamiento. Si se es familiar o cuidador de una persona en riesgo, se pueden tomar medidas para evitar un episodio, incluyendo la promoción de acciones psicoeducativas, el cuidado del estado cognitivo basal, la higiene del sueño, la corrección de problemas sensoriales y el manejo del dolor.

Preparación para la Consulta Médica

Si eres familiar o la persona encargada del cuidado, es probable que participes en las citas médicas. Es fundamental proporcionar al proveedor de atención médica la siguiente información:

• Todos los medicamentos que toma la persona (recetados, de venta libre, suplementos).
• Los síntomas y cuándo comenzaron, describiendo cualquier cambio de comportamiento previo al inicio del delirium.
• Si la persona ha consumido sustancias adictivas o alcohol recientemente, o tiene antecedentes de abuso.

El proveedor de atención médica hará preguntas adicionales para comprender la situación y las necesidades del paciente.

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