La Visita Domiciliaria Integral (VDI): Concepto y Propósito
La atención del paciente en el domicilio constituye una excelente alternativa de salud, con múltiples beneficios demostrados, en especial para un grupo de pacientes con dificultades de acceso. Su objetivo principal es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención de salud centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales, facilitando el acceso a la atención y redes de apoyo, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación.
La Visita Domiciliaria Integral (VDI) corresponde a una estrategia de atención de salud integral de un paciente, familiar y/o cuidador en su propio domicilio, con foco promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud gracias a la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual, facilitando el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo.
Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria, la cual es una atención realizada por un profesional de la salud más enfocada en la enfermedad del paciente, en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Estudios científicos demuestran que las VDI tienen múltiples beneficios, y existe un perfil de pacientes que más se beneficiarían de una VDI en comparación a una atención en un centro de salud.
Contexto y Relevancia de la Atención Domiciliaria
En la actualidad, muchos países experimentan una etapa de transición demográfica, en la cual la población está envejeciendo a pasos acelerados. Junto con el envejecimiento natural, aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas y el grado de dependencia funcional. Esto subraya la importancia de las visitas domiciliarias, que desde aproximadamente el año 1930 fueron un pilar fundamental de la atención de salud en aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos.
La atención domiciliaria se define como el tipo de asistencia o cuidados que se prestan en el domicilio de pacientes que, debido a su estado de salud o a su dificultad de movilidad, no se pueden desplazar al Centro de Salud que les corresponde. El desarrollo técnico que hace disponible la tecnología "móvil" (como oxigenoterapia, dispositivos intravenosos, monitores) permite ofrecer asistencia sanitaria en el domicilio fuera del Centro de Salud o de Centros Hospitalarios y atender al enfermo de forma integral en diferentes momentos de la enfermedad.
En el contexto de la pandemia por el coronavirus en el año 2020, se observó un aumento de la atención de salud en el domicilio por fines epidemiológicos, lo que consolidó esta práctica como una gran estrategia para entregar un buen cuidado en salud, en particular para adultos mayores y pacientes con dependencia severa y dificultades de traslado a un centro de salud.
En Chile, el año 2006 surgió en los centros de Atención Primaria de Salud (APS) el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa, cuyo objetivo es entregar una atención integral en el domicilio de estos pacientes, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación, marcando un hito en la APS al brindar una garantía de atención a domicilio a las personas con dependencia severa.
Etapas Clave de la Visita Domiciliaria Integral (VDI)
Con el fin de estructurar un esquema del proceso de una VDI en APS, se presentan 3 grandes etapas: Planificación, Ejecución y, por último, el Monitoreo y Evaluación.
1. Planificación Previa
En primer lugar, es necesario generar un contacto con los familiares, cuidador y/o paciente, con el fin de definir los motivos de consulta principales y si realmente se justifica hacer la visita, además del consentimiento verbal para realizarla. Si efectivamente una VDI es la actividad más apropiada para el caso en particular, se deben corroborar datos del domicilio y contacto telefónico ante contingencias, para acordar una fecha y horario de visita, estableciendo el miembro de la familia o cuidador que va a estar presente en el encuentro.
El siguiente paso es revisar los antecedentes en la ficha clínica del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de salud que asistirá a la visita, con el fin de resumir los principales antecedentes del caso y los objetivos de la VDI. Se hace fundamental coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio, dado que es un proceso crítico en este tipo de atenciones.
2. Ejecución de la Visita
Esta etapa corresponde a la segunda y se compone a su vez de tres fases:
- Fase Inicial: Consiste en generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, junto con observar el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias y el contexto.
- Fase de Desarrollo: En esta fase hay que explicar el o los objetivos de la visita, preguntar a la familia por los motivos de consulta y expectativas de la visita, consensuando los principales problemas en conjunto, dejando espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores. Con todo esto, se debe realizar una valoración clínica inicial que permita establecer los problemas biopsicosociales priorizados, ya que es habitual que no se logren abordar todos. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto familiar y el conocimiento que ellos tienen acerca de la salud-enfermedad del paciente, para así considerar la realidad familiar en las futuras decisiones; para lo anterior, se puede realizar un genograma y para evaluar las redes de apoyo, se puede utilizar el instrumento llamado ecomapa. En el mismo momento en que uno observa situaciones claves que determinan el cuidado del paciente puede ser necesario educar a la familia y realizar intervenciones, no necesariamente esperando a la fase de cierre de la visita.
- Fase de Cierre: Se debe realizar una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones; aclarando el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Sumado a esto, es importante también explicitar los temas pendientes para una próxima visita y educar en el acceso a la red de salud correspondiente, ante nuevas necesidades y urgencias.
3. Monitoreo y Evaluación
Esta etapa contempla definir al gestor del caso, responsable del seguimiento y coordinación y, si el caso lo amerita, presentarlo en una reunión con el equipo de salud del sector. A su vez, se debe realizar una evaluación y monitoreo del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita, de manera sistemática. Para esto, idealmente se debe contar con un espacio administrativo en la agenda del profesional gestor, protegido para esta actividad, dado que es un proceso crítico del caso. Por último, efectuar el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo, ante nuevos eventos o temas pendientes.
Factores Específicos a Evaluar y Registrar en una Ficha de VDI
Una visita al domicilio del paciente permite evaluar ciertos aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria. Estos son cruciales para un registro completo y preciso en la ficha de visita domiciliaria, ya que proporcionan información valiosa sobre el entorno real del paciente.
Nutrición y Hábitos
En los casos en que se requiera evaluar con mayor profundidad la alimentación familiar para lograr un mejor proceso de cambio de hábitos, la VDI permite ver directamente los tipos y estado físico de los alimentos que tiene el paciente en la cocina y/o refrigerador, siempre con consentimiento previo. Otra manera simple es preguntando acerca de los alimentos que consumieron el día anterior. Además, es posible observar si hay presencia de botellas de alcohol o marcas de cigarrillos en la vivienda, dado que muchas veces los pacientes minimizan estos hábitos al preguntarles por ellos dirigidamente.
Medicamentos
Permite objetivar de manera física todos los medicamentos que consume el paciente, ya que a veces pueden olvidar mencionar alguno en la consulta en el centro de salud. Sumado a lo anterior, una visita en el domicilio permite evaluar si hay medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, botiquín casero, etc. Asimismo, es conveniente preguntarle dónde los almacena (en especial si es usuario habitual de insulina), si es que tiene algún pastillero para controlar las dosis y si es que ha suspendido algún medicamento de forma autónoma y la razón por la cual lo ha hecho.
Factores de Riesgo de Caída en el Hogar y Vecindario
Es fundamental observar en el vecindario posibles peligros de caída para las personas mayores, como la entrada al hogar, iluminación, aspecto del suelo y veredas. Dentro del hogar, se debe evaluar si existen barreras arquitectónicas, como escaleras y su seguridad, verificar si cuenta con pasamanos o barras de sujeción, presencia de cables en el suelo, la bañera y altura de esta, artículos de cocina a su alcance, alfombras móviles, entre otros.
Cuidados del Cuidador al Paciente en el Sitio
En una VDI, se puede evaluar en la práctica cómo se están realizando los cuidados, en especial aquellos relacionados con la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el paciente. Por lo tanto, puede ser una gran oportunidad para hacer las correcciones de técnicas de cuidado en el mismo sitio.
Entorno Socio-familiar y Redes de Apoyo
Durante la visita, es importante registrar información sobre el entorno del paciente. Preguntas clave a considerar incluyen: ¿Recibe el paciente visitas domiciliarias de otros colectivos? ¿El paciente está incluido en algún programa de cartera de servicios? ¿El paciente cumple criterios para acogerse a la Ley de Dependencia? ¿Vive solo? Respecto a la vivienda, es útil registrar información sobre el edificio, por ejemplo, ¿Tiene ascensor la vivienda?
El Trabajo en Equipo y la Documentación en la VDI
La VDI en APS es realizada tanto por profesionales, como por técnicos del equipo de salud. Las VDI son una parte esencial del trabajo de los equipos de APS, llegando a conformar parte del grupo de indicadores de actividad de atención primaria. No existe un único perfil ideal del profesional para realizar una VDI, sino que dependen de los objetivos de esta misma, las necesidades del paciente y las capacidades locales.
Competencias Necesarias
Las competencias necesarias del personal de salud se pueden dividir en conductuales y funcionales:
- Competencias conductuales: Destaca la comprensión interpersonal, clara orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos.
- Competencias funcionales: Se refieren a la capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar los objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.
Se ha visto que no basta con ofrecer apoyo técnico para lograr la eficacia de las acciones, sino que para lograr los cambios esperados hay que establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, ya que abarcan más que su rol profesional específico, permitiéndoles ser un agente de cambio para el autocuidado en salud y así mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
Funciones Administrativas y Coordinación
Debido a lo anterior, es necesario enfatizar el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos, para que además de encargarse del seguimiento, coordine al equipo y los recursos. Es fundamental lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a los equipos en buenas prácticas de una VDI, con el fin de lograr mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles.
Directrices para el Registro en la Ficha de Visita Domiciliaria
La asistencia sanitaria en el domicilio supone al profesional sanitario ejercer su actividad fuera del Centro de Salud, necesitando en muchas ocasiones la revisión y actualización de los protocolos de actuación en cada una de las situaciones que se podrían dar. El Registro de Enfermería, como el de la Red Centinela Sanitaria de Castilla y León, podría aportar información específica sobre las características de las visitas domiciliarias y sobre los pacientes atendidos, sirviendo de base para orientar estrategias de cambio o mejoras.
Al llegar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias para el caso.
Se debe rellenar una ficha por cada visita domiciliaria que se haga y que cumpla los criterios de inclusión y exclusión. Se registrará la primera visita domiciliaria a ese paciente o cuando se realice una nueva actividad. Si la visita se realiza por el mismo motivo, se registrará la ficha solo la primera vez que se realice durante el periodo de registro.
Las fichas deben enviarse semanalmente a la Sección de Epidemiología del Servicio Territorial de Sanidad y Bienestar Social de la provincia correspondiente. Si en la semana no hay visitas domiciliarias que registrar, se remitirá la ficha igualmente, cumplimentando los datos de la cabecera (ficha identificativa, número de semana y finalización de la semana), indicando la causa de la ausencia de declaración de esa semana y otras incidencias.
VALORACIÓN de Enfermería /FASES de la Valoración! RESUMEN EN 10 MINUTOS FACIL!
Aspectos Específicos de Programas de Atención Domiciliaria (Ej. Dependencia Severa)
El objetivo general de programas como el de atención domiciliaria a personas con dependencia severa es otorgar a la persona con dependencia severa, cuidador y familia, una atención integral en su domicilio, en el ámbito físico, emocional y social, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Para el registro adecuado, es vital conocer los criterios de ingreso y seguimiento de estos programas.
Criterios de Ingreso al Programa (Ejemplo)
- La persona en situación de discapacidad debe estar inscrita en el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa del Ministerio de Salud.
- No debe estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores.
- Debe ser beneficiario de FONASA en sus tramos A o B. Si no es beneficiario en uno de estos tramos, debe estar clasificado en una de las siguientes alternativas (el texto original no especifica las alternativas restantes).
Estos programas pueden incluir un estipendio para el cuidador, que corresponde a un bono mensual (ej. $29.682 pesos chilenos, actualizado a 2021), gestionado por el centro de salud correspondiente según el domicilio del paciente. El pago es realizado mensualmente por el Instituto de Previsión Social, a través de un depósito a la cuenta bancaria del cuidador. Estos detalles administrativos son también parte importante del seguimiento y registro en la ficha del paciente.