Diarrea en Ancianos con Enfermedad Renal Crónica sin Diálisis: Causas y Tratamiento

La diarrea en la población anciana, aunque a menudo de corta duración en adultos sanos, puede generar complicaciones graves y ser una causa de mortalidad significativa debido a la pérdida de agua y electrolitos. Las personas mayores, junto con los niños, son los colectivos más susceptibles, de modo que aproximadamente la mitad de las gastroenteritis afectan a mayores de 75 años. Esta vulnerabilidad se acentúa en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), una condición que afecta progresivamente la función de los riñones y tiene un impacto profundo en el organismo, incluyendo el sistema gastrointestinal.

Fisiopatología de las Alteraciones Intestinales en la Enfermedad Renal Crónica

La enfermedad renal crónica y el estado urémico asociado se relacionan directamente con alteraciones en la permeabilidad de la barrera intestinal y cambios en la composición de la microbiota intestinal. Estas modificaciones provocan una mayor producción y translocación de toxinas urémicas, como el sulfato de indoxilo (IS) y el sulfato de p-cresilo (pCS), desencadenando una respuesta inflamatoria sistémica. Este estado inflamatorio y el incremento de estas toxinas se han asociado con una mayor mortalidad, más eventos cardiovasculares y alteraciones en el metabolismo mineral y óseo.

Impacto de la Uremia y la ERC en la Barrera Intestinal

El mantenimiento de la barrera epitelial intestinal es fundamental para prevenir la translocación de antígenos y bacterias desde el lumen intestinal hacia el torrente sanguíneo. Su integridad depende del balance de enterocitos y de las uniones estrechas (tight junctions) entre estas células, cuyas estructuras proteicas forman fibrillas que atraviesan la membrana plasmática e interactúan con las proteínas de las células aledañas. Dichas proteínas consisten en dos tipos de trepaspaninas, denominadas ocludina y claudina, las cuales interactúan en el citoplasma con la familia de proteínas denominadas zonula occludens (ZO-1, ZO-2 y ZO-3).

En pacientes con ERC, la funcionalidad de estas uniones se ve afectada por diversos factores, entre ellos, los procesos inflamatorios, la calidad de la dieta, la motilidad intestinal y la propia presencia de ERC. Se ha observado una marcada disminución de las proteínas que conforman las uniones estrechas en el colon (70-90% en claudina-1, 50-70% en ocludina y 80-90% en ZO-1), lo que tiene por consecuencia la translocación bacteriana. Uno de los mecanismos identificados es el incremento de las concentraciones de urea en el intestino, que se hidroliza a hidróxido de amonio, el cual ocasiona erosión de la barrera intestinal y disminución en la resistencia eléctrica transepitelial.

Disbiosis de la Microbiota Intestinal

La microbiota intestinal, un "órgano olvidado" compuesto por más de 10¹² UFC/mL y cerca de 1000 especies distintas, juega un papel crucial en los procesos de salud y enfermedad, incluyendo su interacción con el sistema inmunológico. En la ERC, se produce una disbiosis intestinal, definida como la alteración en la composición de la microbiota intestinal. Se ha observado una expansión de familias bacterianas que poseen enzimas como la ureasa (Alteromonadaceae, Clostridiaceae, Enterobacteriaceae) y la uricasa, así como microorganismos capaces de formar indol y p-cresol. Esta expansión se acompaña de una disminución de microorganismos con capacidad para utilizar la fibra y formar ácidos grasos de cadena corta (por ejemplo, Lactobacillaceae y Prevotellaceae), cruciales para la salud intestinal.

Las hipótesis etiológicas de esta disbiosis incluyen que el cambio es producto del incremento en el flujo de urea y ácido úrico al intestino, y el posible impacto de la restricción de líquidos y de alimentos ricos en potasio, disminuyendo con ello el consumo de frutas y verduras principalmente, las cuales son fuentes importantes de fibra.

Producción y Acumulación de Toxinas Urémicas

La expansión de ciertas familias bacterianas en la ERC tiene por consecuencia la producción de toxinas urémicas, tal como la formación colónica de p-cresol e sulfato de indoxilo (IS). Estas toxinas son generadas por la microbiota intestinal al metabolizar algunos precursores presentes en la dieta, como la L-carnitina y la fosfatidilcolina dietética (precursores del N-óxido de trimetilamina - TMAO), o la desaminación de aminoácidos aromáticos (tirosina produce fenol y p-cresol; triptófano produce indolacetato e indol, metabolizado a IS).

La disminución de la función renal resulta en la retención de estos compuestos. Mientras que algunos compuestos son removidos por la terapia dialítica, un gran número de sustancias no lo son, tal es el caso del IS y pCS, que al ser toxinas urémicas unidas a proteínas (albúmina), no son eliminadas, incrementando sus concentraciones en plasma. Se han observado concentraciones séricas de pCS e IS hasta 54 y 17 veces mayores, respectivamente, en pacientes con ERC en comparación con individuos sanos. Estas concentraciones elevadas se asocian con un aumento de la mortalidad (OR=1.16 para pCS e IS), mayor riesgo de eventos cardiovasculares (OR=1.28 para pCS), y progresión acelerada de la ERC. También tienen un impacto deletéreo en la salud ósea, disminuyendo la respuesta a la hormona paratiroidea e incrementando la resorción ósea. Las concentraciones de TMAO también se han asociado con riesgo cardiovascular.

Respuesta Inflamatoria

La forma más común de evaluar la translocación bacteriana es analizando las concentraciones séricas de endotoxina (lipopolisacárido o LPS). El LPS, un componente de la membrana de microorganismos gramnegativos, ocasiona la activación del sistema inmunológico innato al entrar en contacto con diversas proteínas como la LBP, receptores CD14 y Toll 4 (TLR4). La activación del TLR4 conlleva la activación de vías que estimulan la producción de citoquinas proinflamatorias, entre ellas prostaglandina 2 (PGE2), factor de necrosis tumoral (TNF-α), interleucina 1 (IL-1) e interleucina 6 (IL-6). Esta activación inmunológica se ha asociado con una mayor mortalidad en pacientes con ERC.

Causas Generales de Diarrea en el Paciente Anciano

En el contexto de la ERC, los ancianos pueden experimentar diarrea debido a una multitud de factores, más allá de la fisiopatología renal, siendo la más frecuente la ingestión de alimentos en mal estado.

Factores Dietéticos y Ambientales

• Ingesta de alimentos en mal estado: Especialmente en etapas estivales.
• Transgresiones dietéticas: Por consumir gran cantidad de alimentos, o alimentos con un alto contenido en grasas, especialmente animales.
• Alergias o intolerancias: Reacciones a algún alimento (leche, huevos, pescado, cereales).

Medicamentos

Algunos medicamentos también pueden ser responsables de cuadros diarreicos, un factor importante a considerar en el anciano polimedicado con ERC:

• Antibióticos
• Alopurinol
• Antihipertensivos (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, ARA II)
• Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina
• Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
• Inhibidores de la bomba de protones (IBP)
• Laxantes, entre otros.

Condiciones Gastrointestinales

• Diverticulitis: Procesos que se acompañan de diarrea.
• Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Las más frecuentes en adultos y mayores son la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad de Crohn.

Tipos de Diarrea

Diarrea Aguda (Gastroenteritis Infecciosa)

Más del 90 por ciento de las diarreas agudas se deben a agentes infecciosos, con antecedentes de ingesta de comida o bebida en mal estado. Puede aparecer de forma brusca por ingestión directa de la toxina del alimento contaminado o por un microorganismo que daña el tubo digestivo. Los microorganismos más comúnmente implicados son los virus (60-70% de las infecciones, especialmente el Norovirus), y con menor frecuencia, bacterias como Salmonella y Shigella, enterobacterias (Eschericha Colli) y Staphylococcus Aureus Meticilin Resistentes.

Diarrea Crónica (No Infecciosa)

La mayoría no son de origen infeccioso y se clasifican según su mecanismo:

• Diarrea Secretora: Produce una alteración en el transporte de líquidos en el intestino. Suelen ser líquidas, muy voluminosas, persistentes (pese a no ingerir alimentos) e indoloras. Las causas más frecuentes son la ingesta de medicamentos (laxantes o antibióticos) y la colitis ulcerosa por enfermedad de Crohn.
• Diarrea Osmótica: Se producen por la ingestión de sustancias que no se absorben y tienen un efecto osmótico, atrayendo líquidos al interior del intestino. Dentro de estas encontramos las diarreas producidas por un defecto congénito o adquirido de la absorción de los hidratos de carbono (lactosa) por déficit de lactasas, causando en los adultos y en los mayores una diarrea por intolerancia a la lactosa. También las diarreas que se producen por la falta de absorción de medicamentos o solutos no absorbibles (antiácidos, sulfato magnesio, suplementos minerales y vitamínicos). En estos casos, la diarrea desaparece con el ayuno, o bien al interrumpir la ingestión del alimento o del medicamento que la originó.
• Diarrea por Malabsorción de Grasas: Se debe a un aumento de grasas en el intestino, por no digerirse correctamente por alguna enfermedad (pancreatitis, enfermedad celíaca). Cursan con pérdida de peso, déficits nutricionales, heces grasas y fétidas. El síndrome postcolecistectomía también puede ser responsable de diarrea crónica por malabsorción.
• Diarrea por Trastorno de la Motilidad: El aumento de los movimientos peristálticos intestinales puede producir diarrea.

Síntomas y Riesgos de la Diarrea en Ancianos con ERC

Síntomas Característicos

Las diarreas infecciosas de causa alimenticias suelen cursar con fiebre y son indoloras, aunque pueden acompañarse de dolor en el momento de la evacuación. El excremento es líquido y en ocasiones contiene sangre, moco o pus, con un olor fétido. El número de evacuaciones oscila entre 6 u 8 al día y suelen desaparecer con una dieta regular e hidratación adecuadas.

En los pacientes ancianos, los síntomas a veces son poco elocuentes, apareciendo larvados o enmascarados por otras enfermedades, o en forma de manifestaciones atípicas como cuadros de desorientación, confusión, torpeza, caídas, apatía o aislamiento.

Complicaciones Asociadas a la ERC

El principal riesgo para los mayores que presentan diarrea, especialmente con ERC, es la deshidratación, que puede desembocar en casos extremos incluso en la muerte, por las pérdidas de agua y electrolitos. En pacientes con función renal comprometida, la diarrea puede exacerbar complicaciones como:

• Retención de líquidos: Como los riñones no funcionan tan bien para eliminar el exceso de sodio y agua del cuerpo, la retención de líquidos puede llevar a hinchazón o edema pulmonar, que la diarrea puede complicar aún más al desequilibrar la rehidratación.
• Acumulación de ácido (acidosis): Se presenta cuando los riñones no pueden eliminar los ácidos adicionales que el cuerpo produce, y la diarrea puede agravar este desequilibrio.
• Niveles altos de potasio en la sangre (hiperpotasemia): Los riñones enfermos tienen dificultad para excretar potasio, y la diarrea puede afectar su regulación.
• Anemia: Frecuente en ERC, puede agravarse por la deshidratación o el sangrado gastrointestinal que ocasionalmente acompaña a la diarrea.
• Deterioro de la función renal: La deshidratación puede acelerar el daño renal existente, pudiendo empeorar la ERC.

Diagnóstico

Ante una diarrea aguda en la que se sospeche un proceso infeccioso, se deben recoger muestras de heces para su estudio en laboratorio y determinar el microorganismo originario, tratándolo específicamente si procede.

Para la ERC, los profesionales de atención médica pueden detectar la enfermedad mediante análisis de sangre y orina. Estos análisis buscan niveles elevados de desechos en la sangre (urea, creatinina) o elementos inusuales en la orina (proteínas, sangre). Las pruebas por imágenes, como ecografías, pueden ayudar a evaluar el tamaño, la estructura y posibles daños renales.

Tratamiento de la Diarrea en Ancianos con Enfermedad Renal Crónica

El manejo de la diarrea en pacientes ancianos con ERC sin diálisis requiere un enfoque cuidadoso y un tratamiento individualizado, equilibrando la resolución de la diarrea con la preservación de la función renal y el balance electrolítico.

Medidas de Sostén y Prevención

• Higiene higiénico-sanitarias: Es esencial la higiene alimentaria, el consumo de productos adecuadamente conservados y elaborados y una manipulación correcta de los mismos.
• Evitar la deshidratación: Hay que garantizar una ingesta de líquidos y sales que repongan o superen las pérdidas. Debe tomar preferentemente agua o bebidas electrolíticas, en forma de preparados comerciales de sales para rehidratación oral. Beber lentamente a cada 15 minutos, a pequeños sorbos (al menos un vaso de 200 mililitros cada 2 horas) para favorecer su asimilación, hasta un total de 1,5-2 litros al día. No debe tomar bebidas gaseosas ni alcohólicas.
• Reposo digestivo: No tomar alimentos durante las primeras 8-12 horas, solo rehidratar, sin forzar. Tras superar esta primera fase, una vez que realicen menos de 3-4 deposiciones/día, se introducirá gradualmente la dieta, inicialmente líquida, después alimentos blandos o triturados y finalmente sólidos, en pequeñas cantidades, fraccionando las tomas para comprobar así la tolerancia a la misma. Iniciar con alimentos astringentes como el arroz blanco cocido o la manzana. Evitar los alimentos que resulten más irritantes como la leche y derivados (excepto el yogur), los fritos, picantes, y precocinados.

Apoyo Nutricional

La evaluación del estado nutricional es de suma importancia, considerando parámetros somatométricos y signos clínicos o bioquímicos que orienten a alguna carencia. Se deben utilizar dietas adecuadas a la edad y situación clínica, suficientes en energía, equilibradas en micro y macronutrientes y que deben ser aportados de la forma que resulte más fácil para su digestión y absorción.

• No recomendar dietas de exclusión si no existe un diagnóstico etiológico preciso.
• Si se tiene que hacer alguna exclusión, como en la intolerancia a la lactosa secundaria, esta debe ser de corta duración (no más de dos semanas).
• Controlar la ingesta de bebidas hiperosmolares (refrescos, bebidas energizantes) que pudieran perpetuar la diarrea.

Tratamiento Sintomático

Antidiarreicos

El tratamiento empírico con antidiarreicos para disminuir el número de las evacuaciones, durante periodos cortos, se debe considerar como medida adyuvante para evitar el desarrollo de complicaciones mientras se efectúa el diagnóstico, cuando en la evaluación inicial no se puede determinar la causa de la diarrea crónica, o cuando el diagnóstico se ha establecido y no se cuenta con el tratamiento específico.

No se recomienda el uso de antidiarreicos en los casos donde existe evidencia de toxicidad sistémica como fiebre, evacuaciones con sangre, anemia o alteraciones del estado de conciencia.

• Opioides: La loperamida (derivado sintético de la piperidina) es útil para disminuir el número de evacuaciones en la mayoría de los casos de diarrea crónica del adulto. En casos de agudización, se usan dosis iniciales de 4 mg seguidas de 2 mg después de cada evacuación con un máximo de ocho tabletas en 24 horas; en el tratamiento de sostén, habitualmente es con dosis de 6 mg al día.
• Colestiramina: Esta resina de intercambio iónico ha demostrado atenuar la diarrea en pacientes con malabsorción de sales biliares, como en algunos pacientes colecistectomizados, casos de colitis colagenosa y diarrea asociada a antibióticos.
• Inhibidores de las encefalinasas: El racecadotrilo es un inhibidor selectivo de la encefalinasa intestinal que regula la secreción de agua y electrolitos. Múltiples estudios han documentado su efectividad en el manejo de la diarrea aguda en niños y adultos, e incluso en población geriátrica.
• Adsorbentes (caolín, pectina) y antisépticos intestinales (nifuroxazida, furazolidona): Aunque son ampliamente utilizados, no existe evidencia para recomendar el uso de caolín y pectina en la diarrea crónica, y no hay datos bibliográficos que apoyen el uso de antisépticos intestinales en este contexto.
• Lidamidina: Es un derivado amidinourético no opiáceo con acción específica sobre el músculo gastrointestinal, regulando la motilidad y reduciendo la actividad secretora hidroelectrolítica.
• Sucralfato: Aunque indicado para el manejo de enfermedades relacionadas con el ácido, su efecto "adverso" útil es el estreñimiento, por lo que en casos de diarrea por sales biliares, puede ser una buena opción.

Probióticos

Los probióticos no se consideran como manejo sintomático y son actualmente considerados como alimentos funcionales que parecen modificar inmunológicamente la respuesta del intestino. Existe evidencia que demuestra su efectividad cuando se identifica la causa de la diarrea crónica, como en el síndrome de intestino irritable (SII) (combinaciones con bífidobacterias), la enfermedad inflamatoria intestinal (bífidobacterias, S. bulardi y VSL#3 son eficaces para inducir y mantener la remisión de la colitis ulcerosa), y la diarrea asociada a antibióticos (dos metaanálisis han demostrado su efectividad).

Tratamiento Etiológico

Una vez identificada la causa de la diarrea, se recomendará el inicio de tratamiento específico.

• Parasitosis: En caso de giardiasis o amibiasis demostradas, se utilizan metronidazol (500 mg cada ocho horas por 10 días), tinidazol (2 g dosis única) o secnidazol (1 g en la mañana y 1 g en la noche, dosis única). En pacientes inmunocomprometidos (VIH, diabéticos, usuarios crónicos de esteroides), se debe considerar la posibilidad de infección por Cryptosporidium parvum, cuyo tratamiento recomendado es nitazoxamida y macrólidos. Para helmintiasis, se pueden usar albendazol, mebendazol o ivermectina.
• Infecciones Bacterianas: Si se determina el agente etiológico mediante cultivo, se recomienda la terapia específica. Para la sobrepoblación bacteriana, se ha recomendado el uso de ciclos de antibióticos (tetraciclina o ciprofloxacina) o rifaximina (400 mg cada ocho horas por 10 días). En caso de infección por Clostridium difficile (común en pacientes con uso prolongado de antibióticos de amplio espectro), el tratamiento de primera elección es metronidazol 500 mg oralmente cada seis a ocho horas por siete a diez días; para recurrencias, se recomienda vancomicina oral. Los probióticos también son útiles en este contexto.
• Intolerancia a Disacáridos: En hipolactasia documentada, se recomienda la suspensión de los lácteos y el uso de tabletas de lactasa oral. Ante la sospecha de intolerancia a otros azúcares no absorbibles como fructosa y sorbitol, se recomienda la eliminación de bebidas gaseosas, edulcorantes artificiales y otros alimentos que contengan estos elementos.

Consideraciones Dietéticas Específicas para ERC (sin Diálisis)

Cuando usted tiene ERC, puede necesitar hacer cambios en su dieta. El propósito de esta dieta es mantener un equilibrio en los niveles de electrolitos, minerales y líquidos en su cuerpo. Un nutricionista certificado, especializado en dietas para personas con ERC, puede ayudar a crear una dieta ajustada a las necesidades médicas.

• Calorías: La ingesta calórica diaria debe ser bastante alta para mantenerlo saludable y prevenir la descomposición del tejido corporal.
• Carbohidratos y Grasas: Si no hay problema para consumir carbohidratos, estos alimentos (frutas, panes, granos y verduras) son una buena fuente de energía y suministran fibra, minerales y vitaminas. Las grasas, especialmente monoinsaturadas y poliinsaturadas (aceite de oliva, canola), pueden ser una buena fuente de calorías.
• Proteínas: Las dietas bajas en proteína pueden servir antes de empezar la diálisis para reducir la cantidad de desechos que los riñones deben filtrar. Su proveedor o nutricionista le puede aconsejar una dieta baja en proteína basada en su peso, etapa de la enfermedad y cantidad de músculo.
• Calcio y Fósforo: Incluso en las fases iniciales de la ERC, los niveles de fósforo en la sangre pueden resultar demasiado altos, causando un nivel bajo de calcio y debilitamiento óseo. Se deberá limitar la cantidad de alimentos lácteos (leche, yogur, queso) por su alto contenido en fósforo. Pueden ser necesarios suplementos de calcio para prevenir la enfermedad ósea, vitamina D para controlar el equilibrio de calcio y fósforo, o medicamentos llamados "fijadores de fósforo".
• Líquidos: En las fases iniciales de ERC, no necesita limitar la cantidad de líquido que bebe. Sin embargo, si su enfermedad empeora o hay retención de líquidos, se deberá vigilar la cantidad de líquido para evitar acumulaciones que causen dificultad respiratoria. Las sugerencias para evitar la sed incluyen evitar alimentos salados y consumir cubos de hielo de zumo.
• Sodio y Potasio: La restricción del consumo de sal (sodio) suele ser beneficiosa. Los riñones enfermos no pueden excretar el exceso de agua y sal. También puede ser necesario restringir la ingestión de líquidos. Deben evitarse por completo los alimentos muy ricos en potasio, como algunos sustitutos de la sal, y no consumir en exceso otros productos como dátiles, higos y algunas otras frutas, para evitar una hiperpotasemia peligrosa.
• Control de la Acidosis: Una acidosis leve puede ser controlada aumentando el consumo de frutas y verduras y disminuyendo la ingestión de proteínas animales. La acidosis moderada o grave puede requerir tratamiento con fármacos que reducen la concentración de ácido (bicarbonato de sodio y citrato de sodio).
• Control de Triglicéridos: Se controlan disminuyendo el consumo de grasas en la dieta, aunque para su reducción pueden ser necesarios algunos fármacos, como estatinas y/o ezetimibe.
• Manejo de Anemia: La anemia causada por la ERC se trata con fármacos como la eritropoyetina o darbepoetina, y transfusiones de sangre. Se buscan otras causas de anemia, como deficiencias de hierro, folato y vitamina B12, así como hemorragia gastrointestinal.

tags: #diarrea #en #ancianos #con #ercsin #dialisis