El GES (Garantías Explícitas en Salud), conocido anteriormente como el Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE), es un sistema fundamental que asegura la cobertura de 87 patologías prioritarias en Chile. De estas, 20 están directamente relacionadas con el cáncer, destacando su importancia en el abordaje de enfermedades complejas. Instituciones como Oncovida apoyan y complementan las garantías del GES a través de atención especializada y servicios de alta calidad, promoviendo el bienestar físico y emocional de los pacientes, especialmente en áreas como el tratamiento del cáncer y los cuidados paliativos.
¿Qué es el GES/AUGE y cómo ha evolucionado?
El plan de Garantías Explícitas de Salud (GES o AUGE) tiene como objetivo garantizar la cobertura de un número determinado de problemas de salud por parte de Fonasa y las Isapres. Cuando el plan comenzó en julio de 2006, cubría 56 problemas de salud. Más tarde, este número aumentó a 69 y actualmente abarca 87 patologías. Este sistema es una herramienta esencial que asegura el acceso a la salud para miles de chilenos, permitiendo un sistema de salud más equitativo y eficiente.
Beneficiarios y Excepciones
El sistema GES/AUGE está diseñado para ser de amplio acceso, sin necesidad de solicitar su incorporación al plan de salud.
- Beneficiarios de ISAPRE: Reciben atención a través de la red definida por su institución aseguradora de salud.
- Beneficiarios de FONASA: Incluye a todos los beneficiarios cotizantes (quienes destinan el 7% de su sueldo) y los no cotizantes (Carentes de Recursos, beneficiarios de algún programa especial). La atención se realiza a través de la Modalidad Institucional.
La única excepción para acceder al AUGE se presenta en los pacientes afiliados a instituciones de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, como DIPRECA o CAPREDENA, debido a que no están contemplados en la ley. Si un beneficiario pertenece a alguna de estas instituciones, no podrá acceder al AUGE-GES.
Garantías Explícitas del Plan de Salud
Las garantías del AUGE-GES han sido formuladas para proteger a los beneficiarios durante todo el proceso de salud, desde la sospecha y confirmación diagnóstica hasta el tratamiento y el posterior seguimiento y control del problema de salud. Sin embargo, los plazos y detalles específicos dependen de cada enfermedad o problema de salud.
Garantía de Oportunidad y Acceso
Si se padece una de las enfermedades GES, se debe acercar a la Isapre o Fonasa con un certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario específico. La Isapre o Fonasa indicarán a qué prestador se debe acudir para confirmar el diagnóstico. Es importante destacar que no es posible elegir el centro de atención, ya que las Isapres y Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES. Si no se desea atenderse en estos centros, se puede optar por la cobertura del plan de salud complementario.
En caso de no ser atendido en el plazo fijado, la persona puede exigir su garantía reclamando ante Fonasa o su Isapre, quienes tienen un plazo de dos días para designar un segundo prestador.
Garantía de Protección Financiera
El sistema garantiza la protección financiera para las patologías cubiertas. En general, la cobertura es del 80%, es decir, los asegurados y aseguradas deben pagar el 20% restante (copago). Sin embargo, con el Copago Cero de Fonasa, los beneficiarios pueden acceder gratuitamente a las atenciones en el sistema público de salud asociadas al AUGE-GES.
Si no se cumple con la garantía de protección financiera, se debe recurrir a la Isapre o a Fonasa, según corresponda.
Cobertura para Enfermedades no Contempladas en el GES
En el caso de una enfermedad grave, como aquellas consideradas catastróficas, con riesgo de vida y alto costo, el sistema ofrece una Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC). Para los beneficiarios de Fonasa, existe un seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100%, lo que significa que no hay costo si se atiende en modalidad institucional.
Beneficios Adicionales del Plan GES
Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y de forma gratuita a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades. Además, cuando se confirme un caso AUGE-GES en el servicio de urgencia, si se pertenece a Fonasa, se debe estar inscrito en un Centro de Salud Familiar (CESFAM).
Tiempos de Respuesta y Tratamientos Específicos
El sistema GES establece plazos máximos para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las patologías cubiertas. A continuación, se detallan algunos ejemplos:
Cáncer
- Cáncer Cervicouterino: La mujer tiene derecho a un Papanicolau gratis cada 3 años para su detección. El tratamiento, en etapa pre-invasora, se recibe dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica, y en 20 días en caso de cáncer invasor.
- Cáncer de Mama: Toda mujer entre 50 y 54 años tiene derecho a una mamografía gratis cada 3 años. Si hay sospecha, se tendrá acceso a un especialista dentro de 45 días. El tratamiento primario se inicia dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica.
- Cáncer a los ganglios (Linfoma): Si se sospecha, se tendrá acceso a consulta con especialista para confirmación o descarte dentro de 35 días. La quimioterapia se iniciará dentro de 10 días desde la confirmación de la enfermedad. El AUGE también asegura el seguimiento una vez terminado el tratamiento.
- Leucemia Aguda: Se garantiza la confirmación diagnóstica y el estudio completo dentro de 21 días desde la sospecha. El inicio de quimioterapia se garantiza dentro de 72 horas desde la indicación médica, y el primer control dentro de 14 días desde la indicación médica.
- Cáncer Gástrico: Si se sospecha, se tendrá acceso a evaluación con especialista dentro de 30 días.
- Cáncer de Ovario Epitelial: Si hay sospecha, se tiene derecho a una biopsia dentro de 30 días. Si hay confirmación diagnóstica, se tiene derecho a tratamiento en 30 días desde la indicación médica.
- Leucemia (infantil): Si se sospecha, la confirmación diagnóstica se realizará dentro de 14 días, con acceso a quimioterapia dentro de 24 horas.
Enfermedades Cardiovasculares y Cerebrovasculares
- Accidente Cerebrovascular Isquémico: Desde la confirmación diagnóstica, hay acceso a trombolisis dentro de 30 minutos, según indicación médica. Si se sospecha, se tendrá acceso a confirmación diagnóstica dentro de 72 horas desde la sospecha. El seguimiento con especialistas es dentro de 10 días desde el alta hospitalaria.
- Hemorragia Subaracnoidea: Confirmación diagnóstica con tomografía computarizada dentro de 24 horas desde la sospecha.
- Lesión crónica de la válvula Mitral o Tricúspide: Si se tiene 15 años o más y se confirma una lesión crónica con indicación quirúrgica, se garantiza la cirugía y el tratamiento anticoagulante dentro de 45 días.
Enfermedades Neurológicas
- Epilepsia no refractaria: Si hay confirmación diagnóstica, se tendrá acceso a tratamiento dentro de 7 días.
- Enfermedad de Parkinson: Si hay confirmación diagnóstica, se tendrá acceso a tratamiento dentro de 20 días.
Enfermedades Metabólicas y Renales
- Diabetes Mellitus tipo 1: Si se sospecha, se tendrá acceso a consulta con especialista en 7 días. El inicio del tratamiento es dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica.
- Enfermedad Renal Crónica Terminal: Desde la confirmación diagnóstica, para menores de 15 años: inicio de Peritoneodiálisis dentro de 21 días e inicio de Hemodiálisis según indicación médica. Para personas de 15 años y más: inicio de Hemodiálisis dentro de 7 días e inicio de peritoneodiálisis según indicación médica. Los beneficiarios que cumplan los criterios tendrán acceso a estudio pretrasplante completo (dentro de 10 meses desde indicación del especialista) y a trasplante renal según disponibilidad de órgano, con drogas inmunosupresoras desde el trasplante en donante cadáver.
Condiciones Pediátricas y Congénitas
- Cardiopatía Congénita: Si en el embarazo (desde las 20 semanas de gestación) se sospecha una cardiopatía, se garantiza el descarte o confirmación dentro de 30 días. Entre 0 y 7 días de vida, el diagnóstico debe realizarse dentro de 48 horas desde la sospecha. Entre los 8 días y menores de 2 años: dentro de 21 días. El tratamiento se inicia desde la confirmación diagnóstica según indicación médica.
- Displasia de Cadera: Todo niño durante su tercer mes de vida tendrá acceso a radiografía de cadera. Acceso a tratamiento médico dentro de 30 días desde confirmación y tratamiento quirúrgico dentro de 90 días desde indicación médica.
- Disrafia Abierta: Acceso a confirmación diagnóstica dentro de 12 horas desde el nacimiento. Cirugía dentro de 72 horas desde el nacimiento. Válvula derivativa dentro de 90 días desde la indicación médica. Control con neurocirujano dentro de 15 días desde alta hospitalaria.
- Disrafia Cerrada: Acceso a cirugía dentro de 60 días desde la indicación médica.
- Fisura Labiopalatina: Ortopedia pre-quirúrgica, para casos con indicación, dentro de 45 días desde el nacimiento. Cirugía Primaria (primera y segunda intervención): dentro de 30 días desde la indicación médica.
- Prematurez (Retinopatía del Prematuro): Si el niño al nacer pesó menos de 1.500 gramos o es menor de 32 semanas de edad gestacional, tendrá acceso a un primer examen oftalmológico dentro de las 6 semanas desde el nacimiento y control oftalmológico hasta alcanzar la madurez retinal. Además, tendrá acceso a confirmación diagnóstica dentro de 48 horas desde la sospecha. El tratamiento es inmediato desde la sospecha.
- Prematurez (Hipoacusia): Si su hijo al nacer pesó menos de 1.500 gramos o es menor de 32 semanas de gestación, antes de su alta de la Unidad de Neonatología tendrá acceso a un screening auditivo para pesquisar la hipoacusia. El acceso a audífono es dentro de 3 meses desde la confirmación diagnóstica. Si su hijo nació a partir del 01 de enero de 2013 y se le ha confirmado hipoacusia moderada o severa antes de los 2 años, tiene derecho a recibir audífonos dentro de 3 meses.
Otras Patologías Relevantes
- Hiperplasia Benigna de Próstata: Todo beneficiario con confirmación diagnóstica tendrá acceso a tratamiento médico dentro de 7 días desde la indicación del especialista. El tratamiento quirúrgico se garantiza en 180 días o seis meses si se trata de retención urinaria aguda repetida y hematuria macroscópica recurrente o persistente.
- Lupus Eritematoso Sistémico: Si se tiene confirmación diagnóstica por especialista, se tiene derecho al inicio inmediato del tratamiento farmacológico para la enfermedad.
- VIH/SIDA: Inicio y Cambio Precoz de Tratamiento: Dentro de 7 días desde la indicación médica. Inicio y Cambio no Precoz de Tratamiento: Dentro de 35 días desde la indicación médica. Prevención Transmisión Madre e Hijo: Embarazadas, dentro de 7 días desde la indicación médica. Recién Nacido, dentro de 24 horas de nacido. Parto, inicio inmediato de tratamiento antirretroviral desde indicación médica.
- Desprendimiento de Retina: Si se sospecha, se podrá acceder a la confirmación o descarte dentro de 5 días. El tratamiento se garantiza dentro de 24 horas desde la constatación de criterios de inclusión.
- Bebedor Problema: Mediante un cuestionario breve de 10 preguntas se detecta si el consumo de alcohol de la persona implica riesgo para su salud. El inicio del tratamiento es dentro de 21 días desde la solicitud de atención.