La Evaluación Neuropsicológica en Personas con Discapacidad

El cerebro humano es una estructura de complejidad inmensa que se desarrolla y diferencia desde antes del nacimiento, un proceso influenciado por una multitud de factores, tanto genéticos como externos. Nuestra carga genética, el ambiente en el que nos gestamos, crecemos y nos relacionamos, así como el ámbito emocional, la alimentación, el deporte y las experiencias vividas, influyen significativamente en el desarrollo cognitivo.

Cuando una persona presenta dificultades cognitivas, una queja específica o un cambio en su vida diaria, la evaluación neuropsicológica se vuelve crucial. Sin embargo, a menudo se utilizan tests y herramientas baremados para la población general. Es fundamental recordar que la evaluación no es solo una puntuación o una medida del rendimiento; es una valoración global del individuo, su funcionamiento y su adaptación al entorno.

Las personas con capacidades diferentes pueden no realizar las tareas presentadas de la misma manera que otras. Aunque existen herramientas neuropsicológicas adaptadas para esta población, este ámbito está menos conocido y desarrollado que otros, lo que subraya la necesidad de un enfoque más especializado.

Objetivos de la Evaluación Neuropsicológica

En los últimos años, ha habido un aumento significativo en la demanda de exploraciones neuropsicológicas, tanto para personas con daño orgánico conocido como para pacientes con patologías psiquiátricas y sospecha de disfunción cerebral. Esta creciente necesidad ha llevado a la incorporación progresiva de neuropsicólogos clínicos en los servicios hospitalarios de muchos países occidentales.

El objetivo principal de estas evaluaciones ya no se limita a identificar una posible alteración de las funciones reguladas por la corteza cerebral. Se enfoca cada vez más en determinar las necesidades de tratamiento que tienen las personas afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales superiores. Esto resalta la importancia creciente de los programas de rehabilitación neuropsicológica como un recurso terapéutico esencial.

Criterios para la Selección de Instrumentos de Evaluación

La selección adecuada de los instrumentos de evaluación neuropsicológica es una cuestión fundamental, especialmente cuando se busca obtener información útil para el diseño, implementación y valoración de programas de tratamiento.

Criterios Generales

Autores como Wade han establecido una distinción entre criterios mayores y menores para la selección de pruebas. Entre los primeros, se incluyen la ética, la fiabilidad, la validez y la sensibilidad a los cambios clínicos. Los criterios menores abarcan la viabilidad de administración, la validación de las pruebas con poblaciones similares, la aplicación por diferentes grupos de trabajo y la existencia de protocolos claros y precisos de administración y puntuación.

Adecuación de Contenidos y Grado de Dificultad

Al realizar una evaluación neuropsicológica, se trabaja con personas que conservan habilidades muy diversas, dependiendo de sus características personales, la topografía de las lesiones y el nivel de deterioro. Esto imposibilita un protocolo rígido de evaluación y exige un nivel de conocimiento que permita determinar las pruebas más adecuadas en cada caso.

Por ejemplo, para una persona con una inteligencia previa superior, un rendimiento dentro de los límites normales en algunas pruebas en las fases iniciales del trastorno no implica necesariamente la ausencia de deterioro. En las fases más avanzadas de la enfermedad, cuando las puntuaciones en los tests cognitivos son mínimas, es preciso recurrir a escalas funcionales que valoren el grado de capacidad de los pacientes.

Información sobre los Mecanismos Cognitivos Alterados

Las pruebas empleadas deben proporcionar información que explique la disminución del rendimiento de un paciente en términos de alteración en una o más operaciones o componentes de un modelo de funcionamiento cognitivo normal. Los resultados numéricos por sí solos tienen poca utilidad para establecer las estrategias de rehabilitación más apropiadas.

Se hace necesario un análisis minucioso de los errores cometidos por los pacientes y de la existencia de posibles formas alternativas de resolver las tareas. El conocimiento de estos factores es de gran interés para el diseño posterior del programa de rehabilitación.

Validez Ecológica

La validez ecológica se refiere a la necesidad de emplear medidas que exploren hasta qué punto las funciones evaluadas se generalizan a la vida real. Esto implica evaluar la relación entre el rendimiento del sujeto en un test y su capacidad para funcionar en el mundo real. En ocasiones, las situaciones experimentales de algunas pruebas neuropsicológicas son tan artificiales que los resultados obtenidos tienen poco valor para predecir el nivel de funcionamiento real.

Es posible encontrar déficits sutiles que no provocan dificultades en las tareas de la vida diaria y viceversa. Por ello, la tendencia actual en evaluación neuropsicológica es desarrollar nuevos instrumentos que exploren conductas y actividades similares a las del medio natural donde el paciente desarrolla habitualmente su vida.

Sensibilidad al Cambio

Muchas de las medidas utilizadas en la exploración neuropsicológica ofrecen categorías muy generales y poco descriptivas, que apenas informan sobre la magnitud de los cambios o las áreas en las que estos se producen. Ambos aspectos son esenciales tanto para el proceso de rehabilitación como para conocer la evolución del trastorno.

Es necesario escoger pruebas que sean capaces de reflejar los cambios que ocurren con el paso del tiempo o con diferentes tratamientos, con el fin de incorporar nuevos elementos o revisar objetivos que no se están desarrollando de forma satisfactoria.

El Debate Cuantitativo/Cualitativo en Evaluación Neuropsicológica

Existe un fuerte debate sobre la mejor manera de abordar el estudio de los déficits mostrados por los pacientes, contraponiendo enfoques flexibles y cualitativos con enfoques psicométricos y normativos. Sin embargo, es perfectamente posible integrar ambos planteamientos.

Aunque en la literatura especializada a menudo se equipara "estandarizado" con "cuantitativo" y "flexible" con "cualitativo", no es justo afirmar que los neuropsicólogos que usan pruebas estandarizadas ignoren los datos cualitativos, ni que quienes defienden los planteamientos flexibles nieguen los criterios cuantitativos. Esta distinción se relaciona más con el modo de interpretación de los datos que con el método de obtención.

En relación con la rehabilitación neuropsicológica, la aproximación cuantitativa puede ser útil para valorar la eficacia de distintos programas en grupos de pacientes, mientras que la aproximación cualitativa permite un análisis más detallado de los errores y estrategias utilizadas o no utilizadas por cada paciente, lo cual es fundamental para el establecimiento de un programa de rehabilitación individualizado.

El Proceso de Evaluación Neuropsicológica

La evaluación de las consecuencias de una lesión cerebral requiere la aplicación de observación, entrevista y diferentes pruebas de evaluación neuropsicológica. Los resultados de esta evaluación constituyen el punto de partida para el tratamiento y la rehabilitación neuropsicológica.

Revisión de Informes Previos

El proceso de evaluación habitualmente comienza con la revisión de informes previos. La información de estos informes sirve de base para determinar la gravedad y naturaleza de la disfunción, los resultados de las técnicas de neuroimagen, la presencia de complicaciones asociadas, la evolución de la sintomatología y el nivel de dependencia o recuperación alcanzado hasta el momento.

Entrevista con el Paciente y Familiares

La entrevista con el paciente es la siguiente tarea y, en la mayoría de los casos, constituye el instrumento de diagnóstico más potente y económico. A través de ella se obtiene información sobre la historia del paciente y variables mediadoras como la edad, el nivel de funcionamiento premórbido, el grado de escolaridad y la situación laboral. Sin un conocimiento adecuado de estas variables, resulta imposible interpretar los resultados de cualquier prueba neuropsicológica.

Además, la entrevista permite conocer la descripción del paciente sobre su situación actual, los problemas específicos, la importancia que les concede y el grado de autoconciencia de sus limitaciones. También se debe obtener información sobre los patrones de conducta y personalidad previa para conocer el nivel de ajuste previo o descartar problemas de inadaptación social (abuso de sustancias, déficit de control de impulsos, escasas habilidades sociales) que puedan explicar problemas emocionales actuales.

Finalmente, una parte de la entrevista debe dedicarse a determinar las consecuencias psicosociales del trastorno. Puede ser conveniente entrevistar de forma independiente al paciente y a los familiares, ya que se han evidenciado diferencias significativas entre la información proporcionada por ambos. Por ejemplo, las personas con traumatismos craneoencefálicos graves tienden a sobrestimar su nivel de competencia, mientras que tras un daño cerebral leve suele ocurrir lo contrario. Esta divergencia es esencial para conocer el grado de autoconciencia del paciente.

Técnicas de Neuroimagen

El estudio del sistema nervioso central y los procesos cognitivos se complementa con diversas técnicas de exploración, incluyendo análisis de parámetros neuroquímicos, registros electrofisiológicos (EEG, potenciales evocados) y técnicas de neuroimagen, las cuales han evolucionado rápidamente y han revolucionado el diagnóstico neurorradiológico.

Neuroimagen Estructural (TAC, RMN)

Las técnicas de neuroimagen estructural, como la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), son de gran utilidad para la detección y localización de lesiones (p. ej., tumores cerebrales) y proporcionan una línea base para comparar y controlar trastornos patológicos agudos y subagudos (p. ej., absorción de edema o hematomas cerebrales tras un TCE).

Una vez superada la fase aguda, la RMN es la técnica de elección para el seguimiento y control posterior, ofreciendo mayor resolución para detectar lesiones pequeñas o difusas que, aunque puedan pasar desapercibidas, son esenciales para explicar las alteraciones neuropsicológicas en pacientes con daño cerebral.

Neuroimagen Funcional (SPECT, PET, RMNf)

Las técnicas de neuroimagen funcional, como la Tomografía por Emisión de Fotón Único (SPECT), la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) y la Resonancia Magnética Nuclear Funcional (RMNf), registran la perfusión sanguínea regional, el metabolismo de la glucosa o el consumo de oxígeno. Estos son indicadores directos de la actividad cerebral.

La idea central de su funcionamiento es que tanto el flujo sanguíneo como el metabolismo aumentan proporcionalmente al incremento de la actividad en una determinada región cerebral. Por lo tanto, la presencia de anomalías o déficits en estos parámetros sugiere la existencia de áreas de disfunción cerebral.

Pruebas Neuropsicológicas Específicas

Las pruebas neuropsicológicas son una forma de evaluación cognitiva utilizada para evaluar el funcionamiento neurológico y psicológico. Miden diversos aspectos de las habilidades cognitivas, como la memoria, el lenguaje, la atención, la función ejecutiva, las habilidades visoespaciales y las habilidades motoras.

Estas pruebas han sido ampliamente utilizadas y estudiadas durante décadas, con importantes instituciones académicas e investigadores contribuyendo a la literatura. Por ejemplo, un artículo en Neuropsychology Review, "Pruebas neuropsicológicas en la práctica clínica" por KJ Highfield, analiza los diversos tipos de pruebas y sus usos. Otro artículo en Cognitive Neuropsychology, "Validación de la batería de evaluación cognitiva computarizada (C-CAB) para la evaluación neuropsicológica", de AK Gupta et al., respalda el uso de pruebas cognitivas computarizadas, como las de CogniFit, que han sido validadas científicamente con datos normativos de más de 1.2 millones de participantes.

Entre los tipos de pruebas se incluyen:

• Pruebas de Lenguaje Oral: Evalúan la capacidad del paciente para comprender y usar el lenguaje en situaciones cotidianas.
• Pruebas de Inteligencia Verbal: Evalúan la habilidad para comprender y utilizar el lenguaje escrito y oral.
• Pruebas de Memoria a Corto Plazo: El paciente debe recordar números y palabras leídas, así como reproducir una serie de palabras, números y dibujos.
• Pruebas de Memoria a Largo Plazo: Permiten conocer el grado de deterioro en el recuerdo y aprendizaje de una persona.

Evaluación de Funciones Ejecutivas en Discapacidad Intelectual

Desde una perspectiva neuropsicológica, las funciones ejecutivas (FE) representan la planeación, regulación y control de los procesos psicológicos superiores con un fin específico. Según Luria (1986), implican la capacidad de hacer frente a situaciones novedosas, alcanzar objetivos complejos y adaptarse a los cambios de forma flexible (Verdejo & Bechara, 2010; Tirapu, García, Luna, Roig & Pelegrín, 2008).

Definición y Relevancia

En relación con el déficit cognitivo o la discapacidad intelectual, las funciones ejecutivas son cruciales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la discapacidad como "toda ausencia o restricción de la capacidad para realizar una actividad o acción, debido a una deficiencia en la forma o dentro del margen que se considera normal para una persona" (OMS, 2011; Alonso, 2010; OMS, 2005).

Ejemplos de dificultades en la discapacidad intelectual incluyen problemas con acciones complejas como comer, vestirse, higiene personal, uso de implementos de cocina o limpieza del hogar, toma de decisiones y baja capacidad para hacer juicios sociales. Estas dificultades se relacionan en gran medida con un mal desempeño de la función ejecutiva, siendo un predictor de riesgo ante cualquier discapacidad intelectual, comportamiento o disfunción en actividades de la vida diaria (Rosado-Artalejo, et al., 2017).

Evidencia de Alteración

Un estudio no experimental realizado por Echeverría (2015) en una población con funciones ejecutivas afectadas, demuestra que la planificación, inhibición, atención ejecutiva e impulsividad se encuentran alteradas, lo que se traduce en dificultades en el desempeño de la planeación, ubicación en el espacio y alteración en las respuestas al realizar una tarea. Tanto Schiehser et al. (2011) como Barkley y Murphy (2010) han resaltado la importancia de las pruebas neuropsicológicas para evaluar el impacto de las disfunciones ejecutivas en pacientes con trauma craneoencefálico y adultos con dificultades atencionales, lo que constituye un aporte al ejercicio profesional y la disciplina.

Estudio de Caso: Evaluación Neuropsicológica en Adultos con Discapacidad Intelectual Moderada

Se llevó a cabo un estudio no experimental, de corte transversal, con el fin de recolectar datos en un único momento y tiempo (Fernández, Hernández & Baptista, 2014; Álvarez, 2011).

Diseño y Población

La población estuvo compuesta por 30 adultos con discapacidad intelectual moderada, según criterios del DSM-V y diagnóstico confirmado por psiquiatría y psicología. De ellos, 16 eran mujeres y 14 hombres, con edades comprendidas entre los 20 y 39 años y habilidades escolares en básica primaria. Los participantes pertenecían a una fundación para adultos con discapacidad física y mental en Bogotá D.C.

Instrumentos de Evaluación

Para la evaluación neuropsicológica de componentes de las Funciones Ejecutivas (atención ejecutiva, impulsividad, planeación/organización, seguimiento de instrucciones, inhibición, velocidad de procesamiento y flexibilidad cognitiva), se utilizaron los siguientes instrumentos:

• Trail Making Test (TMT): Consiste en rastrear estímulos y seguir secuencias numéricas (TMT-A) y alfanuméricas (TMT-B).
• Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST): Mide la función ejecutiva que requiere estrategias de planificación, retroalimentación (feedback) y flexibilidad cognitiva.
• Figura de Rey: Evalúa la organización perceptiva, memoria visual, planificación y organización en niños y adultos, dividida en copia y evocación sin modelo (Jarabo, 2012; Rey, 2003).
• Token Test: Examina el proceso de comprensión del lenguaje verbal para órdenes simples y complejas, con un nivel de complejidad creciente (Ardila & Rosselli, 2007).
• Test de Stroop: Compuesto por tres láminas de palabras y colores que implican lectura de palabras, identificación de colores e identificación de un color con interferencia.
• Test de Fluidez Verbal (FAS): Consiste en la producción de palabras en dos categorías (semántica y fonológica).

Proceso y Consideraciones Éticas

El estudio se realizó en tres fases principales:

1. Fase 1: Selección de la muestra. Contacto inicial con la institución, presentación de la propuesta, firma de consentimientos informados, verificación de criterios de inclusión y exclusión.
2. Fase 2 (no detallada en el texto, pero se infiere administración de pruebas).
3. Fase 3: Tabulación y análisis de resultados. Los datos se recolectaron de los resultados de la evaluación neuropsicológica y se organizaron en tablas de Excel.

Se acogió a la Ley 1090 de 2006 (Ministerio de la Protección Social, 2006), que reglamenta el ejercicio de la profesión de psicología en Colombia, en sus artículos 49, 50, 51, 52, 55 y 56 sobre investigación científica, propiedad intelectual y publicaciones. Se tomaron los cuidados necesarios para proteger los derechos de los participantes, entregando la información solo a padres, tutores o personas encargadas en caso de incapacidad física o mental demostrada para recibir sus resultados o dar consentimiento informado.

Resultados y Observaciones

Al tener en cuenta los datos normativos para población colombiana (Arango & Rivera, 2015), se obtuvieron los siguientes resultados:

• TMT-A y TMT-B: El tiempo máximo para TMT-A fue de 100 segundos y para TMT-B de 300 segundos. El 35.7% de los participantes masculinos se encontraban en este rango para TMT-A y B; el 28.6% (4 participantes) culminó la tarea dentro del rango esperado. En TMT-B, de los 5 hombres que culminaron, solo 1 lo hizo en el tiempo esperado; y 1 obtuvo un rendimiento normal bajo con 12 aciertos dentro del tiempo establecido. Los participantes, a pesar de conocer el alfabeto y los números de dos cifras, no lograron seguir la instrucción ni alternar entre los estímulos, generando varias secuencias radiales (Dulcey & Uribe, 2012).
• Figura de Rey: Solo se consideraron los participantes cuyo tiempo de ejecución no superó los 5 minutos. El 43% de los hombres y el 50% de las mujeres mostraron un mejor rendimiento en copia y evocación, siendo los masculinos ligeramente superiores según el rango percentil esperado. Sin embargo, en general, la organización perceptual, la memoria visual y la planificación fueron bajas, con reproducciones pobres y poco reconocibles. Los participantes atendían la instrucción, pero ubicaban estímulos y materiales según su posición corporal (ej., girar hojas verticalmente).
• WCST: Para la mayoría de los participantes fue difícil comprender la instrucción e identificar la categoría a formar, soltando tarjetas al azar. Solo el 23.3% (2 hombres y 1 mujer) culminó la tarea mostrando un mejor rendimiento en la formación de categorías.
• Token Test: Se encontraron puntajes brutos muy similares en aciertos tanto en hombres como en mujeres. El seguimiento instruccional estuvo por debajo de lo esperado, ya que no lograron seguir instrucciones semi-complejas y, al aumentar la dificultad, solo acataban la primera o segunda instrucción sin esperar la instrucción completa.
• Test de Stroop: Se evidenció un bajo nivel general en la inhibición de tareas complejas. La mayoría presentó un Pc=5 o Pc=<5 en palabra-color, con un mejor rendimiento en la tarea de "palabra". De 30 participantes, solo 15 (50%) completaron la prueba con resultados satisfactorios para Palabra-Color.

En general, tanto en hombres como en mujeres, se evidenció poca alternancia entre estímulos, dificultad para seguir más de una instrucción simultánea y conductas de inquietud y ansiedad ante el cambio de secuencias. Las perseveraciones e intrusiones en el fonema F fueron mayores para las mujeres, y en el fonema A se presentaron más intrusiones en el sexo femenino, superando el rango esperado.

Discusión y Limitaciones

Estos resultados se alinean con los hallazgos de Echeverría (2015), quien observó que las personas con discapacidad intelectual presentan alteración en la planificación, inhibición, atención ejecutiva e impulsividad, lo que influye en el aprendizaje de tareas novedosas. Las observaciones durante las ejecuciones sugieren que algunos participantes presentaban conductas no acordes con su diagnóstico o nivel de escolaridad, posiblemente relacionadas con las características clínicas propias de la discapacidad intelectual (Vieta, Ayuso, Arango, & American Psychiatric Association, 2014) y el grado de escolaridad (Aranciva, et al., 2012).

Se realizaron sugerencias a la fundación para revisar el diagnóstico de cada participante por parte de psiquiatría y un equipo terapéutico integral (Psicología, Neuropsicología, Terapia Física, de lenguaje, Ocupacional), dado que 18 de los 30 participantes evaluados podrían haberse deteriorado con el tiempo.

Las limitaciones de este estudio radican en el diseño metodológico inicial y en una muestra poco significativa, lo que no permite generalizar los resultados ni utilizar otros tipos de análisis estadísticos. No fue posible realizar una descripción por edades debido a la heterogeneidad de la muestra, a pesar de contar con un número similar de hombres (n=14) y mujeres (n=16).

Además, el daño o la afectación funcional de los lóbulos frontales tiene consecuencias muy heterogéneas e importantes en las conductas más complejas, desde alteraciones en la regulación de las emociones y la conducta social (no tratadas en este estudio) hasta alteraciones en el pensamiento abstracto y la metacognición (Shimamura, 2000; Stuss & Alexander, 2000).

tags: #como #evaluar #neuropsicologicamente #en #discapacidad