La población mundial, y en particular la española, experimenta un notable envejecimiento. En España, las personas mayores representan más del 19,95% de la población total. Esta transición demográfica y epidemiológica, asociada al aumento de la esperanza de vida, tiene repercusiones significativas en los sistemas de salud a nivel global. El envejecimiento poblacional favorece el aumento de la asistencia sanitaria, lo que a su vez propicia la aparición de la polimedicación, repercutiendo de forma evidente en la calidad de vida del paciente.
La polimedicación o polifarmacia se define como el uso de múltiples fármacos o medicamentos que se administran de forma simultánea al mismo paciente. En Estados Unidos (EUA), en el año 2010, el adulto mayor era el destinatario de un tercio de todas las prescripciones y del 40% de todos los medicamentos de venta libre. La prevalencia de la polifarmacia a nivel mundial varía entre el 5% y el 78%, con estudios que documentan una prevalencia del 57% en EUA y del 51% en Europa.
En las personas mayores de 65 años con enfermedades crónicas, la polifarmacia se asocia con la pérdida de calidad de vida, la disminución de la capacidad funcional y la fragilidad. Estas consecuencias incrementan las comorbilidades y la mortalidad. Además, la prescripción inadecuada de fármacos está considerada como un problema de salud pública, con una prevalencia en la población geriátrica hospitalizada que varía entre el 5.8% y el 51.4%.
Tipos de Polifarmacia
Para comprender mejor este fenómeno, es importante diferenciar entre distintos tipos de polimedicación:
- Polimedicación adecuada: Ocurre cuando la persona toma muchos fármacos, pero todos ellos están indicados clínicamente.
- Polimedicación inadecuada: Se da cuando se toman más medicamentos de los clínicamente necesarios.
- Pseudopolimedicación: En este caso, en el historial clínico aparecen registrados más fármacos de los que el paciente realmente toma.
Factores Contribuyentes a la Polifarmacia en el Anciano
Las personas mayores, generalmente con comorbilidades, precisan uno o varios medicamentos para tratar distintas enfermedades. Este grupo etario es muy heterogéneo y en él coexisten de forma simultánea múltiples patologías, para las que se prescriben un elevado número de fármacos. Se han identificado varios factores de riesgo para la polifarmacia, agrupados en demográficos, de estado de salud y de acceso a los servicios de salud.
Cambios Fisiológicos Asociados al Envejecimiento
El envejecimiento se caracteriza por una alteración en los mecanismos homeostáticos y una disminución en las capacidades adaptativas, lo que repercute en todas las fases de los procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos.
- Absorción: Existe disminución de la peristalsis esofágica y gastrointestinal, así como una reducción en el vaciamiento gástrico, lo que retrasa la absorción de los fármacos administrados por vía oral. La disminución del área de superficie de absorción intestinal y una reducción del flujo esplácnico alteran la biodisponibilidad. Además, la disminución en la secreción gástrica ácida y la elevación del pH gástrico modifican la disolución y absorción de fármacos ácidos y básicos.
- Distribución: La cantidad de agua corporal total disminuye gradualmente a partir de los 60 años, principalmente por pérdida de agua intracelular. También hay una disminución de la masa muscular magra. La disminución de la concentración de albúmina plasmática en adultos mayores puede aumentar la actividad farmacológica de fármacos con unión significativa a esta proteína.
- Metabolismo: La función hepática comienza a disminuir desde los 40 años, lo que se traduce en una disminución de la funcionalidad hepática y puede repercutir en la biotransformación de fármacos. Esto aumenta marcadamente la biodisponibilidad de medicamentos que sufren metabolismo de primer paso, prolongando su vida media de eliminación.
- Eliminación: Las interacciones relacionadas con la eliminación se producen fundamentalmente a nivel renal.
Factores Demográficos y de Salud
- Factores demográficos: Incluyen la edad avanzada, el género femenino y el bajo nivel educativo.
- Factores del estado de salud: Una hospitalización reciente, el síndrome de fragilidad, múltiples comorbilidades y los trastornos del ánimo, como la depresión, se consideran marcadores asociados con mayores tasas de polifarmacia.
- Factores no farmacológicos: La falta de red de apoyo social, el deterioro cognitivo, los trastornos de los órganos de los sentidos, el bajo nivel socioeconómico y el bajo nivel educacional pueden influir en el éxito o fracaso de una terapia.
Consecuencias de la Polifarmacia y Reacciones Adversas
Las consecuencias de la polifarmacia suelen ser casi siempre graves. En un estudio, el 48,2% de los efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria estaban causados por el uso de la medicación, siendo el 59,1% de estos prevenibles. La polifarmacia en ancianos mayores de 65 años se asocia con la pérdida de calidad de vida, la disminución de la capacidad funcional y la fragilidad. Estas consecuencias incrementan las comorbilidades y la mortalidad. Además, la mala adherencia se asocia con una mayor hospitalización de pacientes.
Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) e Interacciones
Todos los medicamentos pueden provocar efectos secundarios no deseados llamados "reacciones adversas" (RAM). Una RAM es "cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas".
Las interacciones medicamentosas son causantes del 4,4% de todas las hospitalizaciones atribuidas a fármacos y representan el 4,6% de todas las reacciones adversas medicamentosas (RAM) en pacientes hospitalizados. La posibilidad de que aparezcan interacciones es tanto mayor cuanto mayor sea el número de fármacos que se administren simultáneamente. Estas interacciones pueden ser de tipo farmacológico, idiosincrásico, de efecto a largo plazo o de latencia larga.
Mecanismos de Producción de Interacciones Medicamentosas
Las interacciones pueden clasificarse en tres grandes grupos:
- De carácter farmacéutico: Incompatibilidades físico-químicas que impiden mezclar dos o más fármacos en una misma solución.
- Interacciones Farmacocinéticas: Modifican la absorción, distribución, metabolismo y eliminación de un fármaco. Pueden alterar la velocidad o cantidad absorbida, la unión a proteínas plasmáticas, inducir o inhibir enzimas metabólicas hepáticas, o afectar la eliminación renal o biliar.
- Interacciones Farmacodinámicas: Un fármaco altera la relación concentración-efecto de otro cuando se administran conjuntamente, originando sinergia, antagonismo o potenciación.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS, conociendo a cerca de qué medicamentos no debes combinar.
Adherencia Terapéutica en el Anciano
La adherencia terapéutica es un proceso complejo influido por múltiples factores relacionados con el paciente, el profesional, el sistema sanitario, la enfermedad y los fármacos. En las personas mayores, la menor eficacia del tratamiento, junto con reacciones adversas potencialmente graves, son las principales consecuencias de la falta de adherencia al tratamiento. Se ha observado una relación inversamente proporcional entre la adherencia y el número de fármacos: el 75% de las personas que toman un solo fármaco cumplen la prescripción, mientras que solo el 10% lo hace si toman nueve fármacos.
Factores que Influyen en la Adherencia
La adherencia del paciente a la medicación está influenciada por factores como la sintomatología de la enfermedad, la mejoría clínica y la gravedad de la enfermedad. La depresión es un factor frecuentemente asociado con una mala adherencia. Otros factores incluyen el estatus socioeconómico (pobreza, analfabetismo, desempleo, bajo nivel educativo), condiciones de vida inestables, disfunción familiar, el acceso a la atención médica y a los medicamentos, la provisión de redes de apoyo social efectivas (aislamiento) y las creencias culturales sobre las enfermedades y el tratamiento.
Evaluación de la Adherencia
Para mejorar la adherencia al tratamiento, es necesario evaluar las áreas de intervención. Los métodos de evaluación incluyen:
- Métodos objetivos directos: Se basan en medir la concentración de un fármaco, sus metabolitos o marcadores bioquímicos. Están reservados para fármacos con un rango terapéutico estrecho.
- Métodos subjetivos indirectos: Permiten evaluar la adherencia en entornos relacionados con el uso de medicamentos y el control de la enfermedad. Incluyen el recuento de pastillas y métodos de seguimiento técnico de la ingesta. Aunque son imprecisos y menos fiables que los directos, son más fáciles y económicos, lo que los hace muy útiles en la práctica clínica diaria. El recuento de medicación, por ejemplo, considera cumplidor a un paciente si el porcentaje de comprimidos tomados está entre el 80% y el 110%.
Intervenciones para Mejorar la Adherencia
Es difícil establecer las intervenciones más acertadas para mejorar la adherencia. Sin embargo, se sabe que las más efectivas incluyen la formación y educación a los pacientes para aumentar el conocimiento de la enfermedad, el tratamiento y los posibles efectos adversos. Otras estrategias son la prevención primaria y el Sistema Personalizado de Dosificación (SPD), un servicio que prestan los farmacéuticos para ayudar al paciente a seguir su tratamiento.
El Papel de la Tecnología en la Adherencia
La tecnología en el campo de la salud ha mejorado la calidad de vida de muchas personas, incluyendo a quienes padecen enfermedades crónicas. Las pastillas digitales, los blísteres inteligentes, los microchips y las aplicaciones son algunas de las muchas posibilidades. Existe un amplio listado de aplicaciones creadas para mejorar la adherencia al tratamiento:
- Medisafe: Es una aplicación de gestión de la medicación y recordatorio de pastillas a modo de pastillero virtual. Permite al paciente, familiar o cuidador administrar las tomas, avisar para la reposición en farmacia, y está ajustada para manejar enfermedades como diabetes, problemas cardíacos o cáncer. Elabora un informe de progresos exportable para el médico.
- Recordatorio de medicación (MyTherapy): Dispone de una base de datos muy amplia para todo tipo de tratamientos. Permite personalizar dosis, frecuencia y finalización. Envía notificaciones con alarma que se detiene al confirmar la toma. Una característica única y recomendable para mayores es el sistema de notificación a familiares o contactos si el paciente olvida la medicación. Incluye un diario de salud imprimible, control de peso, presión arterial y glucemia, y un mecanismo de desbloqueo de imágenes como recompensa.
- Recordatorio de medicamentos (Desarrollado por Sergio Licea): Ayuda a recordar la toma de medicación a la hora exacta, con posibilidad de posponer desde la pantalla de bloqueo y reprogramar tomas futuras. Permite llevar el control de la cantidad de pastillas restantes y envía alertas para reponerlas. También ofrece recordatorios de citas médicas y envío de la lista de medicamentos al médico. Es gratis para hasta 3 medicamentos, con opción de pago para la versión sin limitaciones.
Dado que un porcentaje significativo de adultos ya utiliza aplicaciones móviles, los profesionales de la salud pueden ser buenos prescriptores para indicar qué aplicaciones son más adecuadas para mejorar la adherencia. Los retos futuros serán aumentar la fidelidad de estas aplicaciones y proporcionar un apoyo eficaz y adicional a profesionales y pacientes para controlar mejor las enfermedades crónicas y lograr una adecuada adherencia.
Deprescripción: Una Estrategia Crucial
El objetivo de la deprescripción es la retirada de medicamentos que son inapropiados, ineficaces, que ya no están indicados o que puedan producir Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) e interacciones. Le Couteur et al. definen la desprescripción como "el cese de un tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico".
Criterios de Deprescripción
Los criterios para la deprescripción se pueden clasificar en:
- Explícitos: Basados en listados de criterios.
- Criterios Beers: Descritos por primera vez en 1991 en Estados Unidos, incluían una lista de 30 fármacos a evitar en pacientes ancianos. Han sufrido revisiones y modificaciones, las más recientes en 2019, apoyados por la Sociedad Americana de Geriatría y expertos en farmacoterapia y geriatría. No incluyen las interacciones entre fármacos, la duplicidad terapéutica ni la prescripción inadecuada por omisión.
- Criterios STOPP/START: Herramientas para la prevención de la prescripción inapropiada en adultos mayores y para alertar a los médicos sobre prescripciones adecuadas e inadecuadas.
- Implícitos: Basados en juicios clínicos.
Los beneficios de la desprescripción incluyen reducir los posibles efectos secundarios y las interacciones entre medicamentos, mejorar la calidad de vida, aumentar la adherencia y reducir los costes sanitarios. La labor de deprescribir es compleja y requiere una adecuada formación.
Farmacovigilancia en España
España cuenta con un sistema de farmacovigilancia que facilita la recogida de información sobre los efectos secundarios que pueden provocar los medicamentos. El principal objetivo de este sistema, denominado Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano (SEFV-H), es recoger los casos sospechosos de reacciones adversas detectadas por los profesionales médicos o ciudadanos. Cada comunidad autónoma cuenta con un centro de farmacovigilancia que se encarga de evaluar los efectos secundarios sospechosos de ser causados por los medicamentos y registrarlos en una base de datos común denominada FEDRA.
El Rol Fundamental de la Enfermería
Los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental para identificar las dificultades y obstáculos de las personas para cumplir el tratamiento, y para identificar los posibles factores asociados al mismo, ya que son los profesionales de referencia en la atención a los cuidados profesionales. En este contexto, la enfermería juega un papel clave a través de intervenciones educativas y conductuales, incluyendo evaluaciones regulares para detectar y abordar los efectos adversos.
Estudios demuestran la relación directa entre la presencia de la polifarmacia y las complicaciones en el paciente mayor de 65 años, afirmando que la polifarmacia es un claro predictor del anciano frágil. Aunque las deficiencias cognitivo-conductuales no se deben en su totalidad a la polimedicación, la presencia del consumo elevado e inadecuado de fármacos potencia dichas consecuencias. Autores como Fajreldines et al. concluyen que el 80% de los ancianos analizados en su estudio presentan polifarmacia, y el 50% de ellos tienen efectos adversos que repercuten directamente en su calidad de vida.
La polimedicación se debe abordar con programas de salud eficaces promovidos desde el equipo de enfermería, con el objetivo de ayudar a mejorar la seguridad y la calidad de vida de los pacientes mediante la deprescripción eficaz y enfocada en el paciente. La actuación de enfermería es un eje principal de la deprescripción de fármacos para la reducción de la polifarmacia. Para ello, se propone el uso de diferentes herramientas con criterios explícitos e implícitos, como el Medication Appropriateness Index, los criterios Beers o la Screening Tool of Older Person’s Prescriptions.
Enfermería forma parte de los métodos explícitos para valorar la presencia de polifarmacia, lo que le permite, mediante su criterio clínico, la evaluación periódica de la situación clínica del paciente, pudiendo detectar complicaciones, interacciones y medicaciones innecesarias. Esto favorecería significativamente la deprescripción de fármacos de forma segura, aumentando la seguridad del paciente y, por tanto, su calidad de vida de forma exponencial. La evaluación de la situación clínica del paciente por parte de enfermería en cada consulta tiene un claro beneficio en la disminución tanto de la polifarmacia como de sus consecuencias.