Contar con un respaldo integral en salud es fundamental, especialmente para los adultos mayores, donde las condiciones de alto costo pueden generar gran incertidumbre. En Chile, la cobertura de salud se articula a través de diversos mecanismos, destacando las Garantías Explícitas en Salud (GES o AUGE), el sistema de Fonasa, las Isapres y la protección adicional para enfermedades de alto costo.
¿Qué son las Garantías Explícitas en Salud (GES/AUGE)?
Las Garantías Explícitas en Salud (GES o AUGE) constituyen un derecho otorgado por la ley a todos los beneficiarios de planes de salud, ya sean afiliados a Fonasa o a Isapres. Su objetivo es garantizar la cobertura de un número de problemas de salud específicos. El plan comenzó en julio de 2006 cubriendo 56 problemas, más tarde aumentó a 69 y actualmente cubre 87 patologías. Este régimen es un conjunto de coberturas para problemas de salud priorizados y que, por ley, se deben atender con estrictas garantías.
Garantías Fundamentales del Plan GES
- Acceso: Otorga el derecho a las prestaciones de salud.
- Oportunidad: Establece plazos máximos de atención para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, abarcando desde la sospecha, diagnóstico y tratamiento, hasta el posterior seguimiento y control.
- Protección Financiera: Asegura un copago fijo que nunca excede el 20% de un arancel bajo, definido por decreto, para las distintas prestaciones y medicamentos que incluyen las canastas GES. Esta cobertura es a prueba de todo: incluso si el centro asistencial de la Red GES de la Isapre cobra un precio más alto que el arancel, la Isapre financiará la diferencia.
- Calidad: Las atenciones del GES deben entregarse en prestadores de salud que se hayan registrado o acreditado ante la Superintendencia de Salud, luego de verificar el cumplimiento de los requisitos legales y reglamentarios. La certificación se renueva periódicamente.
Activación y Acceso a las Garantías GES
Todo comienza con una sospecha médica porque el paciente se siente mal. Cuando el médico identifica que el paciente presenta alguno de los problemas de salud cubiertos por el GES, debe entregar una notificación por escrito. Para activar el GES, si su médico confirma que la condición está en el GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico.
Las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades GES, lo que significa que el paciente no puede elegir libremente el centro de atención. Si no desea atenderse en la red establecida, puede optar por la cobertura de su plan de salud complementario. Es importante destacar que las garantías del AUGE-GES protegen al paciente durante todo el proceso, desde la sospecha y confirmación diagnóstica, hasta el tratamiento y posterior seguimiento y control del problema de salud, aunque esto depende de cada enfermedad o problema de salud específico.
Respecto a la notificación, conforme a la Circular IF/Nº 469, las patologías GES no oncológicas deben notificarse al momento de la "confirmación" del diagnóstico. El recuadro "sospecha" en el formulario únicamente existe para patologías GES oncológicas, y los problemas GES oncológicos se notificarán cada vez que el paciente cambie de etapa. El formulario de notificación debe contener la información completa sobre los datos personales del paciente GES que permitan contactarlo para hacer el seguimiento. En caso de teleconsultas, el profesional deberá registrar el medio a través del cual el paciente tomó conocimiento para su trazabilidad.
Fonasa y la Cobertura GES para Adultos Mayores
Fonasa (Fondo Nacional de Salud) divide a sus beneficiarios en cuatro tramos según el ingreso. Ambos sistemas, Fonasa e Isapre, cubren salud, pero funcionan de manera muy distinta.
- Tramo A: Sin ingresos o indigentes. Atención 100% gratuita en la red pública.
- Tramo B: Ingresos hasta ~$382.000 mensuales (valores referenciales, sujetos a actualización). Atención 100% gratuita en la red pública.
- Tramo C: Ingresos entre ~$382.000 y ~$573.000 (valores referenciales). Cobertura del 80%, es decir, los asegurados deben pagar el 20% restante.
- Tramo D: Ingresos sobre ~$573.000 (valores referenciales). Cobertura del 80%, es decir, los asegurados deben pagar el 20% restante.
Con el Copago Cero de Fonasa, los beneficiarios de los tramos C y D pueden acceder gratuitamente a las atenciones en el sistema público de salud asociadas al AUGE-GES. Para los cotizantes o beneficiarios de Fonasa, el ingreso al AUGE o GES se realiza a través del Consultorio de Atención Primaria (CESFAM) donde estén inscritos. En caso de urgencia vital, el ingreso será a través de un SAPU o del Servicio de Urgencia de un hospital público.
Es importante señalar que si una persona pertenece a una institución de seguridad social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, como Dipreca o Capredena, no podrá acceder al AUGE-GES, ya que no están contemplados en esta ley.
Isapres y la Cobertura GES para Adultos Mayores
Las Isapres son un sistema diseñado principalmente para personas jóvenes y sanas. Tradicionalmente, las Isapres usaban una tabla de factores de riesgo que multiplicaba el precio base del plan según la edad y el sexo del afiliado. Al cumplir 60 años, este factor aumentaba significativamente, impactando directamente en el costo de los planes de salud para los adultos mayores.
En 2023, el Tribunal Constitucional declaró inconstitucional la tabla de factores que las Isapres usaban para subir los planes, lo que generó un proceso de devolución de cobros excesivos. Este cambio representa un alivio financiero para muchos afiliados, especialmente adultos mayores.
Las Garantías Explícitas en Salud (GES) son un gran beneficio dentro de las Isapres porque ofrecen certeza ante enfermedades complejas, asegurando el acceso a una atención oportuna y de calidad en las clínicas y centros de salud de cada Isapre, con un copago fijo, conocido y acotado. Aunque el GES cubre las patologías más graves, aún existen copagos en el plan de salud normal del afiliado. Un seguro complementario puede reembolsar hasta el 80% de esos gastos no cubiertos por el GES o el plan base.
Una persona puede cambiarse de Isapre a Fonasa en cualquier momento. Sin embargo, para volver a una Isapre después, necesitará calificar nuevamente, y con más edad y más antecedentes de salud, el proceso puede ser más difícil o más caro.
Cobertura para Enfermedades de Alto Costo: Más Allá del GES
Además del GES, existe un sistema de protección financiera para diagnósticos y tratamientos de alto costo, comúnmente asociado a la Ley Ricarte Soto. Este sistema está diseñado para enfermedades graves, consideradas catastróficas, con riesgo de vida y alto costo que no estén cubiertas por el GES o los planes de salud tradicionales.
Una vez que el médico especialista confirma que el tratamiento requerido está incluido en la ley, realiza la postulación del usuario a través de una plataforma destinada para ello. Un comité de expertos evalúa el caso y envía la respuesta al médico tratante. Si se aprueba, el sistema cubre el 100% del valor de los medicamentos, dispositivos médicos o alimentos de alto costo, que se encuentran expresamente garantizados para cada problema de salud en los protocolos vigentes. Esto incluye alimentos y los dispositivos de uso médico necesarios para su administración (bombas de alimentación, sondas, jeringas).
Para Fonasa, existe un seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100%, es decir, no hay costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional. En el caso de las Isapres, la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) opera como un tope al gasto de bolsillo del afiliado para ciertas condiciones médicas de alto costo, una vez que se ha superado un deducible.
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Beneficios Adicionales y Consideraciones Clave
Todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un Examen de Medicina Preventiva (EMP) para detectar a tiempo ciertas enfermedades.
Si las garantías de protección financiera no se cumplen, el beneficiario debe recurrir a su Isapre o a Fonasa, según corresponda, para presentar su reclamo.
Consideraciones Especiales para Adultos Mayores
Para los adultos mayores, la combinación de las Garantías Explícitas en Salud (GES), la protección de Fonasa o Isapre, y la Ley de Enfermedades de Alto Costo ofrece un marco de seguridad importante. Si bien las Isapres tradicionalmente presentaban mayores costos por edad, el fallo del Tribunal Constitucional ha modificado este panorama. Fonasa, con su sistema de tramos y el Copago Cero GES en la red pública, representa una opción robusta para muchos. La posibilidad de acceder a tratamientos de alto costo sin cargo mediante la ley específica es una red de seguridad crucial para las patologías más severas.