Clorpromazina: Uso, Mecanismo y Consideraciones Especiales en Adultos Mayores

La clorpromazina es una sustancia perteneciente al grupo de los antipsicóticos o neurolépticos, reconocida por su gran efecto en el control de síntomas psicóticos como alucinaciones, agitación y delirio. Se trata de uno de los primeros antipsicóticos descubiertos y forma parte del grupo de los neurolépticos clásicos o típicos, siendo estructuralmente una fenotiazina.

Su descubrimiento y síntesis en 1950 por Paul Charpentier, mientras se buscaba un remedio contra la malaria, y su posterior implementación en psiquiatría por Henri Laborit en 1951, marcaron un hito significativo. Anteriormente, los tratamientos para pacientes psicóticos eran a menudo poco efectivos, arriesgados y aversivos. La clorpromazina resultó ser tan efectiva que su introducción fue denominada la cuarta revolución en psiquiatría, permitiendo una visión más biologicista de los trastornos psicóticos y facilitando el tratamiento ambulatorio en muchos casos.

Mecanismo de Acción

Como antipsicótico clásico o típico, la clorpromazina actúa principalmente a través del bloqueo de los receptores de dopamina D2 en el encéfalo. Este bloqueo es beneficioso porque en la esquizofrenia, los síntomas positivos (alucinaciones, alteraciones del pensamiento y del lenguaje, distraibilidad, agitación e inquietud) tienden a deberse a un exceso de dopamina en la vía mesolímbica. Al bloquear la emisión de dopamina en esta vía, se produce una notable mejoría de la sintomatología psicótica de este tipo.

Sin embargo, tanto la clorpromazina como otros antipsicóticos clásicos afectan a los receptores de dopamina de manera inespecífica en todo el cerebro. Esto implica que otras vías con niveles adecuados o incluso bajos de dopamina también ven sus niveles disminuidos en exceso, lo que puede provocar síntomas secundarios de gravedad variable. Además, la clorpromazina también presenta un efecto en la acetilcolina y otros neurotransmisores.

Es importante destacar que en la esquizofrenia también aparecen síntomas negativos (aplanamiento, enlentecimiento o disminución de funciones, especialmente a nivel cognitivo, como la alogia o pobreza de pensamiento). Estos síntomas están vinculados a un déficit dopaminérgico en la vía mesocortical, por lo que el efecto de la clorpromazina no solo no resulta positivo en estos síntomas, sino que podría incluso empeorarlos.

Indicaciones Terapéuticas de la Clorpromazina

La clorpromazina se utiliza para tratar una amplia gama de trastornos y afecciones, aunque en muchos casos, especialmente en psicosis, se prefiere el uso de neurolépticos atípicos debido a su mayor seguridad y efectos en los síntomas negativos. Sus usos incluyen:

• El tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (trastornos que dificultan la distinción entre lo real y lo irreal).
• El tratamiento de los síntomas de manía (estado de ánimo anormalmente frenético) en personas que padecen de trastorno bipolar (trastorno maníaco-depresivo).
• El manejo de la agitación psicomotriz, incluyendo psicosis aguda, crisis maníaca, acceso delirante, síndrome confusional y procesos psicogeriátricos.
• El control de náuseas y vómitos (es antiemética), incluso en enfermedad terminal.
• El alivio del hipo intratable o con más de un mes de duración.
• La reducción de la intranquilidad y el nerviosismo antes de una cirugía.
• El tratamiento de problemas de conducta serios, como la conducta agresiva y explosiva y la hiperactividad en niños de 1 a 12 años de edad.
• El tratamiento de la porfiria aguda intermitente (afección en la que se acumulan en el cuerpo ciertas sustancias naturales que provocan dolor de estómago, alteraciones en la forma de pensar y la conducta, y otros síntomas).
• Se emplea, junto con otros medicamentos, para tratar el tétanos (una infección grave que provoca dolorosas contracciones de los músculos).
• En ocasiones, se utiliza para reducir los síntomas coreicos en la Corea de Huntington.
• Puede usarse como última opción en casos de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
• En algunas situaciones, para complementar el tratamiento en caso de síndrome serotoninérgico y para aliviar los síntomas de migraña como náuseas y vómitos.

Clorpromazina en Adultos Mayores: Riesgos y Precauciones

El uso de clorpromazina y otros antipsicóticos en adultos mayores requiere precauciones especiales debido a su mayor sensibilidad a los efectos adversos y riesgos específicos, especialmente en aquellos con demencia.

Riesgo Aumentado de Mortalidad en Pacientes con Demencia

• Según las investigaciones, los adultos de edad avanzada con demencia senil (un trastorno cerebral que afecta la capacidad de recordar, pensar con claridad, comunicarse y realizar las actividades cotidianas, y que puede ocasionar alteraciones del estado de ánimo y la personalidad) que toman antipsicóticos, como la clorpromazina, tienen mayores probabilidades de morir durante el tratamiento.
• La Administración de Drogas y Alimentos (FDA) no ha autorizado el uso de la clorpromazina para el tratamiento de problemas de conducta en los adultos de edad avanzada con demencia senil.
• Se ha observado un aumento de tres veces el riesgo de eventos cerebrovasculares en pacientes ancianos con demencia tratados con ciertas drogas antipsicóticas atípicas, y no se puede excluir un riesgo similar con otros antipsicóticos convencionales como la clorpromazina. El médico determinará si el paciente tiene factores de riesgo de accidente cerebrovascular y si puede usar este medicamento.
• Las causas de muerte en estudios clínicos con antipsicóticos atípicos fueron diversas, siendo la mayoría de naturaleza cardiovascular (ej.: insuficiencia cardíaca, muerte súbita) o infecciosa (ej.: neumonía). Estudios observacionales sugieren que los medicamentos antipsicóticos convencionales también pueden aumentar la mortalidad.
• Es fundamental hablar con el médico si el paciente o un ser querido tiene demencia senil y está tomando clorpromazina.

Sensibilidad y Efectos Adversos en Mayores de 60 Años

• Los ancianos son más sensibles a los efectos adversos de los medicamentos, especialmente a la somnolencia e hipotensión.
• Existe un mayor riesgo de sedación, hipotensión, efectos extrapiramidales (trastornos motores), estreñimiento crónico (con riesgo de íleo paralítico) e hipertrofia prostática.
• Para pacientes de la tercera edad o debilitados, la dosis inicial recomendada es de 1/3 a 1/2 de la dosis del adulto, y debe aumentarse de forma gradual.

Posología y Administración

La clorpromazina se presenta principalmente en forma de tabletas para administrarse por vía oral. La dosificación y el horario dependen de la afección que se esté tratando:

• Esquizofrenia, otras psicosis, ansiedad y agitación:
  • Adultos: Inicialmente, 25 mg tres veces al día o 75 mg al acostarse. La dosis se aumenta diariamente en 25 mg hasta alcanzar una dosis efectiva de mantenimiento, que puede oscilar entre 75 y 300 mg diarios.
  • Tercera edad o pacientes debilitados: Empezar con 1/3 a 1/2 de la dosis del adulto y aumentar en forma gradual. Oralmente, inicialmente, de 25 a 50 mg al día, aumentando progresivamente hasta una dosis de mantenimiento de 25 a 50 mg cada 8 horas.
  • Niños (1-5 años): 0.5 mg/kg de peso cada 4-6 horas, hasta una dosis máxima recomendada de 40 mg diarios.
  • Niños (6-12 años): 0.5 mg/kg de peso cada 4-6 horas, hasta una dosis máxima recomendada de 75 mg diarios.
• Náuseas y Vómitos: Generalmente, se toma cada 4 a 6 horas según sea necesario. Para adultos, 10-25 mg cada 4-6 horas.
• Hipo Intratable: Generalmente, se toma de 3 a 4 veces al día, hasta por 3 días o hasta que el hipo se detenga. Si el hipo persiste después de 3 días, se debe recurrir a otro medicamento. Para adultos, 25-50 mg 3 o 4 veces al día. Para niños y ancianos, no hay información específica.
• Nerviosismo Previo a Cirugía: Por lo general, se toma 2 a 3 horas antes del procedimiento.

Se recomienda tomar el medicamento en conjunto con las comidas para evitar la irritación estomacal. Si se toma regularmente, es importante hacerlo aproximadamente a las mismas horas todos los días. El médico puede iniciar con una dosis baja y aumentarla gradualmente, y posiblemente disminuirla una vez que la afección esté bajo control. Es crucial seguir estrictamente las instrucciones de la receta y no aumentar ni disminuir la dosis por cuenta propia.

Si se utiliza para esquizofrenia u otro trastorno psicótico, la clorpromazina controla los síntomas, pero no cura la afección. Se debe continuar tomándola aunque el paciente se sienta bien y no interrumpir el tratamiento sin consultar al médico, ya que es probable que se deba disminuir la dosis gradualmente para evitar síntomas de abstinencia como náuseas, vómitos, dolor de estómago, mareos y tambaleo.

Efectos Secundarios y Riesgos Generales

El uso de clorpromazina puede conllevar una serie de efectos secundarios y riesgos que deben considerarse:

Trastornos Motores (Efectos Extrapiramidales)

Son uno de los principales problemas derivados de la disminución inespecífica de dopamina en la vía nigroestriada. Incluyen:

• Síndrome parkinsoniano: Enlentecimiento, acatisia (inquietud motora), distonía (contracciones musculares sostenidas), rigidez y temblores.
• Discinesia tardía: Movimientos repetitivos e involuntarios de cara, y a veces de tronco y extremidades.

Efectos Endocrinos

El bloqueo de dopamina en la vía tuberoinfundibular puede provocar alteraciones como:

• Galactorrea: Emisión de leche por los pechos (independientemente del sexo).
• Ginecomastia: Crecimiento de los senos (también en ambos sexos).
• Alteraciones en la respuesta sexual.
• Elevación de los niveles de prolactina en la sangre, lo que puede causar disminución de la libido.
• Omisión de períodos menstruales.

Efectos Anticolinérgicos

Debido a su interacción con la acetilcolina, pueden aparecer:

• Embotamiento mental.
• Estreñimiento.
• Visión borrosa.
• Hipertensión ocular (glaucoma de ángulo estrecho).
• Boca seca, que puede aliviarse chupando hielo o caramelos o con saliva artificial.
• Dificultad para orinar.
• Congestión nasal.

Otros Efectos Secundarios Frecuentes

• Elevado nivel de sedación, somnolencia, adormecimiento.
• Notable aumento de peso y del apetito; se debe tener precaución en casos de problemas alimentarios o metabólicos.
• Hiperglicemia o intolerancia a la glucosa, niveles altos de triglicéridos (hipertrigliceridemia), baja concentración de sodio en sangre (hiponatremia), síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética.
• Problemas cardiovasculares como hipotensión arterial (especialmente al levantarse rápidamente), mareos, aturdimiento, latidos del corazón rápidos y desvanecimientos.
• Cambios en el color de la piel.
• Dificultad para conciliar el sueño o mantenerse dormido.
• Dilatación o contracción de las pupilas.

Efectos Secundarios Graves (Raros pero Potencialmente Mortales)

• Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): Fiebre, cianosis, taquicardia, rigidez, pérdida de conciencia, coma y, en algunos casos, muerte. Si aparece fiebre inexplicable, se debe interrumpir el tratamiento.
• Convulsiones.
• Ictericia colestásica y daño hepático.
• Priapismo (erección prolongada y dolorosa).
• Lupus eritematoso sistémico.
• Muerte súbita (con posibles causas de origen cardíaco, como prolongación del intervalo QT que aumenta el riesgo de arritmias ventriculares graves).
• Tromboembolismo venoso (TEV): Incluyendo embolia pulmonar (a veces fatal) y trombosis venosa profunda. Se debe usar con precaución en pacientes con factores de riesgo de TEV.
• Trastornos digestivos graves: Colitis isquémica, necrosis gastrointestinal, colitis necrotizante (a veces mortal), perforación intestinal (a veces mortal).

Precauciones y Advertencias Generales

Antes de tomar clorpromazina, es fundamental informar al médico y al farmacéutico sobre el historial médico completo y todos los medicamentos que se estén tomando.

Historial Médico y Condiciones Preexistentes

Se debe informar al médico si se padece o se ha padecido:

• Alergia a la clorpromazina o a otras fenotiazinas (flufenazina, perfenazina, proclorperazina, prometazina, tioridazina, trifluoperazina).
• Depresión severa del sistema nervioso central o de la médula ósea.
• Estados de coma.
• Asma, enfisema o infecciones pulmonares/bronquiales.
• Dificultad para mantener el equilibrio.
• Glaucoma (especialmente por estrechez del ángulo) o hipertensión ocular.
• Cáncer de mama.
• Feocromocitoma (tumor de una glándula suprarrenal).
• Convulsiones o un electroencefalograma (EEG) anormal.
• Cualquier trastorno que afecte la producción de glóbulos en la médula ósea.
• Enfermedades del corazón, hígado o riñones.
• Si alguna vez se ha tenido que dejar de tomar un medicamento para una enfermedad mental debido a efectos secundarios graves.

Consideraciones Durante el Tratamiento

• Embarazo y Lactancia: Informe al médico si está embarazada, planea quedar embarazada o está amamantando. La clorpromazina puede causar problemas en los recién nacidos si se toma en los últimos meses del embarazo (trastornos respiratorios, bradicardia, hipotonía, síntomas extrapiramidales, agitación). Se excreta en la leche materna y puede causar somnolencia y movimientos inusuales en el niño.
• Actividades que Requieren Atención: Este medicamento puede causar somnolencia y afectar la capacidad de pensar y los movimientos. No conduzca automóviles ni opere maquinaria pesada hasta que sepa cómo le afectará.
• Consumo de Alcohol: Evite el consumo de alcohol, ya que puede empeorar los efectos secundarios de la clorpromazina.
• Sensibilidad al Sol: Evite la exposición innecesaria o prolongada a la luz solar. Use ropa protectora, gafas de sol y protector solar (factor 15 o superior), ya que la clorpromazina puede aumentar la sensibilidad de la piel al sol.
• Regulación de la Temperatura Corporal: La clorpromazina puede dificultar la capacidad del cuerpo para enfriarse en ambientes cálidos. Informe al médico si planea hacer ejercicios vigorosos o estar expuesto a calor extremo.
• Visitas Médicas y Oftalmológicas: Asista a todas las citas con su médico y oftalmólogo. Se requerirán exámenes periódicos de la vista, ya que la clorpromazina puede causar enfermedades oculares.
• Pruebas de Laboratorio: Informe a su médico y al personal del laboratorio que está tomando clorpromazina, ya que puede alterar los resultados de algunas pruebas, incluyendo las pruebas de embarazo caseras.
• Mielografía: Si se le va a realizar una mielografía (radiografía de la columna vertebral), informe al médico y al radiólogo que está tomando clorpromazina. Es probable que se le indique no tomarla durante 2 días antes y un día después del procedimiento.
• Cirugía: Informe a su médico o dentista si está tomando clorpromazina antes de someterse a cualquier cirugía, incluida la dental.
• Dieta: No es necesario cambiar la dieta, a menos que el médico lo indique.
• Interrupción del Tratamiento: Nunca deje de tomar el medicamento de repente sin consultar a su médico para evitar síntomas de abstinencia.

Interacciones Medicamentosas

Informe a su médico y farmacéutico sobre todos los medicamentos, vitaminas, suplementos nutricionales y productos a base de hierbas que esté tomando o planee tomar, ya que la clorpromazina puede interactuar con muchos de ellos. Las interacciones pueden requerir ajustes de dosis o una estrecha supervisión médica. Algunos medicamentos conocidos por interactuar con la clorpromazina incluyen:

• Anticoagulantes (ej., warfarina).
• Antidepresivos.
• Antihistamínicos.
• Atropina.
• Barbitúricos (ej., pentobarbital, fenobarbital, secobarbital).
• Quimioterapia contra el cáncer.
• Diuréticos (ej., furosemida, hidroclorotiazida).
• Epinefrina.
• Guanetidina.
• Ipratropio.
• Litio.
• Medicamentos para la ansiedad, síndrome de intestino irritable, enfermedad mental, mareo por movimiento, enfermedad de Parkinson, úlceras o problemas urinarios.
• Medicamentos anticonvulsivos (ej., fenitoína).
• Analgésicos narcóticos.
• Propranolol.
• Sedantes y píldoras para dormir.
• Amantadina, bromocriptina, nimodipino, pentamidina, pimozina, prometazina, levodopa, metildopa, metoclopramida, diazepam, alprazolam, fluoxetina, imipramina.

La administración de clorpromazina con medicamentos inhibidores de CYP1A2 puede conducir a un aumento de sus concentraciones.

Almacenamiento y Eliminación

Mantenga este medicamento en su envase original, bien cerrado y fuera del alcance de los niños. Guárdelo a temperatura ambiente, lejos del exceso de calor y humedad (nunca en el cuarto de baño).

Los medicamentos que ya no son necesarios deben desecharse de manera apropiada para evitar que mascotas, niños u otras personas puedan consumirlos. No tire este medicamento por el inodoro. La mejor manera de deshacerse de sus medicamentos es a través de un programa de devolución de medicamentos. Consulte con su farmacéutico o con el departamento de basura/reciclaje local sobre los programas disponibles en su comunidad. Siempre use tapaderas de seguridad y coloque los medicamentos en un lugar seguro, elevado y fuera de la vista y el alcance de los niños.

Qué Hacer en Caso de Sobredosis o Emergencia

En caso de sobredosis o ingestión accidental, consulte a un médico, acuda a un centro asistencial o llame a los servicios de emergencia (ej., 911 si la víctima se ha derrumbado, ha tenido una convulsión, tiene dificultad para respirar o no puede despertarse). En España, puede contactar al Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica (CITUC), teléfono 226353800.

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