Mantener la diabetes bajo control es fundamental, ya que la cetoacidosis diabética es una complicación grave de esta enfermedad que requiere atención médica inmediata. Con niveles bajos de insulina, el cuerpo no puede utilizar eficazmente la glucosa, lo que impide mantenerla en niveles saludables. En su lugar, el cuerpo recurre a las cetonas para obtener energía.
La combinación de cetonas y niveles elevados de azúcar en sangre puede hacer que el cuerpo se vuelva demasiado ácido para funcionar correctamente. Esto se denomina cetoacidosis diabética (CAD) y es una emergencia médica. La CAD puede afectar con mayor gravedad a quienes viven con diabetes tipo 1 y, en ocasiones, también se presenta en diabéticos tipo 2.
¿Qué es la Cetoacidosis Diabética (CAD)?
La CAD es una afección que pone en riesgo la vida y que afecta a personas con diabetes. Ocurre cuando el cuerpo empieza a descomponer la grasa demasiado rápido. El hígado convierte la grasa en un impulsor llamado cetona que hace que la sangre se vuelva ácida. La CAD es causada cuando la producción de insulina en el cuerpo es tan baja que:
- El azúcar en la sangre (glucosa) no puede llegar a las células para ser utilizado como fuente de energía.
- El hígado fabrica una gran cantidad de glucosa.
- La grasa se descompone demasiado rápido para que el cuerpo la procese.
Las cetonas se producen normalmente cuando el cuerpo descompone la grasa después de mucho tiempo entre comidas. Cuando las cetonas se producen rápidamente y se acumulan en la sangre y la orina, pueden ser tóxicas, haciendo que la sangre se vuelva ácida. Algunas veces, la CAD es el primer signo de diabetes tipo 1 en personas que aún no han sido diagnosticadas con diabetes. También puede ocurrir en alguien a quien ya se le ha diagnosticado diabetes tipo 1.
Fisiopatología de la CAD
La CAD es un síndrome caracterizado por hiperglucemia, cetosis y acidosis. Esto es consecuencia de la deficiencia absoluta o relativa de insulina asociada a un exceso de hormonas contrarreguladoras como el glucagón, las catecolaminas, el cortisol y la hormona de crecimiento. Cuando la hiperglucemia excede la capacidad tubular de reabsorción de glucosa, se produce glucosuria, diuresis osmótica y pérdida de solutos (sodio, cloro y potasio).
Paralelamente, la deficiencia de insulina y las concentraciones elevadas de glucagón favorecen la lipólisis y, con ello, el incremento de ácidos grasos libres circulantes, los cuales son sustratos para la síntesis de cuerpos cetónicos. Estos se comportan como ácidos débiles que, al acumularse, conducen a la acidosis metabólica. Por otra parte, los ácidos grasos agravan la resistencia periférica a la acción de la insulina y, con ello, la hiperglucemia. Así, el desbalance hormonal conduce a diuresis osmótica, deshidratación y acidosis metabólica.
Factores Desencadenantes
Entre los factores precipitantes de la CAD se describen:
- Diagnóstico reciente de diabetes mellitus.
- Omisión de la insulina o incumplimiento del tratamiento.
- Infecciones (neumonía, infecciones de las vías urinarias).
- Estrés emocional, trauma o embarazo.
- Transgresiones alimentarias o ingesta excesiva de alcohol.
- Enfermedades cardiovasculares (infarto agudo del miocardio, enfermedad cerebrovascular).
- Drogas (como algunos glucocorticoides o tiazidas).
Una infección, una lesión, una enfermedad seria, o una cirugía pueden llevar a CAD en personas con diabetes tipo 1. Las personas con diabetes tipo 2 pueden presentar cetoacidosis diabética euglucémica o estado hiperglucémico hiperosmolar, usualmente desencadenado por un nivel de azúcar descontrolado en la sangre por un largo tiempo, pasar por alto dosis de medicamentos o una enfermedad grave.
Síntomas y Signos
Los síntomas de la cetoacidosis diabética a menudo aparecen rápidamente, a veces dentro de las 24 horas. Para algunas personas, estos síntomas pueden ser el primer signo de la diabetes. Las manifestaciones clínicas derivadas de la deshidratación incluyen:
- Sequedad de piel y mucosas.
- Taquicardia.
- Extremidades frías, llenado capilar lento.
- Debilidad muscular, hipotensión arterial y oliguria.
La taquipnea o respiración de Kussmaul se presenta cuando el pH sanguíneo desciende a un valor entre 7.1 y 7.2. El exceso de cuerpos cetónicos circulantes se asocia con dolor abdominal, náuseas, vómitos y un característico aliento cetónico (olor a manzanas). Tanto la deshidratación como la cetosis causan alteraciones del estado de conciencia que evolucionan progresivamente desde un estado de somnolencia hasta el estupor y finalmente el coma.
Cetoacidosis diabética: definición, síntomas, causas, diagnóstico y solución | Diabetes AIB
Diagnóstico
Si se presentan los síntomas de CAD, se debe consultar de inmediato con el médico tratante. Para llegar a un diagnóstico, el médico pedirá realizar una serie de exámenes necesarios, según la Guía Clínica del Ministerio de Salud (Minsal):
- Glicemia.
- Medición de pH y gases arteriales o venosos.
- Cetonemia y cetonuria (presencia de cetonas en sangre y orina).
Las cetonas se pueden detectar con un sencillo análisis de orina mediante una tira reactiva, o con un medidor de cetonas en sangre. El examen de cetonas por lo regular se lleva a cabo cuando se sospecha de CAD, primero con una prueba de orina y, si es positiva, generalmente se mide el beta-hidroxibutirato en la sangre. Otros exámenes para la cetoacidosis incluyen gasometría arterial, pruebas metabólicas básicas (sodio, potasio, función renal) y examen de glucosa en sangre.
Dependiendo de los parámetros bioquímicos, la CAD puede ser clasificada de acuerdo a su severidad en leve, moderada o severa. La presencia de cuerpos cetónicos en plasma y orina, así como una osmolaridad plasmática <320 mosm/L, permiten establecer la diferencia entre CAD y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH), ya que en este último caso no existe cetonemia ni cetonuria y la osmolaridad plasmática es >320 mosm/L.
Un parámetro que puede ser evaluado en estos pacientes es el anión Gap, el cual refleja la concentración de productos ácidos no medibles en plasma y es de gran utilidad en adultos con deshidratación y acidosis para descartar otras causas como la ingestión de metanol, acidosis urémica o láctica.
Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética
El objetivo del tratamiento es corregir el alto nivel de glucosa en la sangre con insulina y reponer los líquidos y químicos corporales perdidos a través de la orina, la falta de apetito y el vómito si estos síntomas están presentes. La base terapéutica implica la identificación de la causa precipitante, la corrección de la hiperglucemia y de los trastornos hidroelectrolíticos, lo cual debe ser dirigido por un equipo médico multidisciplinario, particularmente durante las primeras horas de tratamiento.
Rehidratación
Debe realizarse en dos etapas: corrección de volemia y mantenimiento. El déficit de agua en la CAD se estima en 6 litros aproximadamente. La corrección debe realizarse con una primera expansión utilizando solución salina (SS 0.9%) a razón de 1000-1500 cc vía intravenosa en la primera hora. Una vez que la glucemia ha disminuido a concentraciones ≤250 mg/dL, debe cambiarse la SS 0.9% por solución 0.45% con dextrosa, lo cual garantiza un aporte adecuado de glucosa para su consumo periférico y evita el desarrollo de hipoglucemia.
Reposición de Potasio
El objetivo terapéutico es mantener su concentración plasmática entre 3.5 - 5.0 mEq/L. Se recomienda su administración junto con la infusión de insulina a razón de 20 mEq/L, ajustándose según las concentraciones séricas. La suplementación de potasio está contraindicada si hay oliguria (diuresis <40 ml/h), concentración sérica de potasio >5 mEq/L y signos de hiperkalemia en el ECG.
Insulinoterapia
La insulinoterapia debe incluir un bolo endovenoso y una infusión continua de insulina, ambos calculados a razón de 0.1 U/kg peso de insulina cristalina. La infusión se administra a una velocidad de 0.1 U/kg/h, esperando una disminución de la glucemia del 10% por hora. Si no hay el descenso esperado, se debe duplicar el goteo. Si hay hipotensión o hipokalemia (K+ <3.3 mEq/L), debe diferirse el uso de insulina hasta que se haya corregido este desorden. La resolución de la acidosis toma más tiempo que la normalización de la glucemia, por lo que se debe mantener la insulina para inhibir la lipólisis y cetogénesis, administrando glucosa para evitar hipoglucemia y hasta alcanzar los criterios de resolución de CAD.
Uso de Bicarbonato
El bicarbonato debe administrarse cuando el pH arterial sea ≤6.9 una vez corregida la deshidratación. Se recomienda utilizar una infusión de 1 a 2 mEq/kg durante 1 hora o hasta que el pH sea ≥7.0. La administración sistemática de bicarbonato debe hacerse solamente bajo la supervisión de un especialista en tratar pacientes con acidosis grave (pH <7) en los que los efectos de la acidemia sobre la contractilidad miocárdica y el gasto cardíaco pueden poner en peligro la vida.
Seguimiento y Criterios de Resolución
La evaluación clínica debe incluir la cuantificación de glucemia, pH arterial, electrolitos, urea y creatinina cada dos horas. Para evitar punciones arteriales repetidas, se recomienda la medición del pH en sangre venosa. La tolerancia oral debe probarse cuando el paciente se encuentre hidratado, con pH >7.3, bicarbonato >18 mEq y glucemia <250 mg/dL, que son los criterios de resolución de la CAD. La infusión de insulina debe mantenerse por dos horas después del inicio de la tolerancia oral.
Impacto de la Cetoacidosis Diabética en Adultos Mayores
Aunque la CAD es más frecuente en mujeres jóvenes, la mortalidad de pacientes con CAD está directamente relacionada con la edad y con procesos concomitantes, siendo más elevada en ancianos. Un estudio realizado en el Departamento de Urgencias del Hospital General Universitario Gregorio Marañón en Madrid, que incluyó pacientes con una edad media de 69±5 años, reveló datos significativos sobre la CAD en personas mayores.
En esta serie, la mortalidad global fue del 13%, pero en el grupo de edad superior a 65 años, la mortalidad alcanzó un alarmante 66%. En los pacientes fallecidos de este grupo, se encontraron procesos concomitantes graves como pancreatitis con criterios de gravedad e isquemia mesentérica. Los factores de mal pronóstico relacionados de forma significativa con la mortalidad en este grupo fueron una edad >80 años, un pH <7.30 y una glucemia >700 mg/dl.
El estudio también destacó que el factor precipitante más frecuente en pacientes con diagnóstico nuevo de diabetes eran los procesos infecciosos, mientras que entre los diabéticos conocidos era el abandono del tratamiento. La CAD no es un problema circunscrito a pacientes jóvenes, sino que afecta a todas las edades, y los médicos de urgencias deben tener especial cuidado con los ancianos debido a su mayor morbimortalidad.
Complicaciones y Secuelas de la CAD
Si la CAD no se trata, puede llevar a una enfermedad grave o la muerte. Los problemas de salud que pueden presentarse a consecuencia de la CAD incluyen:
- Acumulación de líquido en el cerebro (edema cerebral).
- El corazón deja de funcionar (ataque cardíaco).
- Insuficiencia renal.
- Nivel bajo de glucosa en la sangre (hipoglucemia), como complicación del tratamiento con insulina.
- Nivel bajo de potasio (hipopotasemia), a menudo una complicación grave y potencialmente fatal, tanto por la CAD como por el tratamiento.
Un cambio muy rápido en el nivel de glucosa en la sangre puede provocar que el cerebro se hinche. Sin embargo, en la serie del Hospital Gregorio Marañón, no se dieron complicaciones clásicas de la CAD como edema agudo de pulmón o hipopotasemia severa, lo cual podría explicarse por un inicio gradual en la mayoría de los casos y un correcto seguimiento y tratamiento oportuno.
Prevención y Cuándo Buscar Atención Médica
Hay muchas formas de prevenir la cetoacidosis diabética y otras complicaciones de la diabetes. Es siempre importante mantener la diabetes bajo control, haciendo que la alimentación saludable y la actividad física sean parte de la rutina diaria, y tomando los medicamentos o la insulina según las indicaciones.
Monitoreo y Ajustes
- Controlar los niveles de glucosa en la sangre: Se debe controlar y registrar el nivel de glucosa al menos tres o cuatro veces al día, o con más frecuencia si se está enfermo o estresado. Un control minucioso es la única forma de asegurarse de que el nivel de glucosa en la sangre se mantenga dentro del rango deseado.
- Ajustar la dosis de insulina según sea necesario: Se debe hablar con el proveedor de atención médica o con un educador para la diabetes sobre cómo ajustar la dosis de insulina según el nivel de glucosa en la sangre, la ingesta, el nivel de actividad física y si se está enfermo o no.
- Verificar los niveles de cetonas: Cuando se esté enfermo o estresado, se debe analizar la orina en busca de exceso de cetonas con un kit de prueba de cetonas en la orina (de venta sin receta) o con un medidor de cetonas en sangre cada 4 a 6 horas.
- Programas educativos estructurados: Estos ofrecen consejos sobre cómo evitar la omisión de la insulina y recomendaciones para los días de enfermedad, incluyendo el aumento de las dosis de insulina si fuera necesario, y cuándo analizar las cetonas, lo que ha demostrado reducir las tasas de CAD.
Atención de Emergencia
Es fundamental estar preparado para reaccionar con rapidez. Llame a su médico de inmediato si ha estado vomitando y no puede retener los alimentos, si tiene niveles elevados de azúcar en la sangre que no responden a los cuidados habituales de la diabetes, o si sus cetonas en la orina o en la sangre están algo altas o muy altas.
Acuda a la sala de urgencias o llame al 911 (o al número local de emergencias) si usted o un miembro de su familia con diabetes presenta cualquiera de los siguientes síntomas:
- Disminución del estado de conciencia.
- Aliento con olor a frutas.
- Náuseas y vómitos.
- Dificultad para respirar.
Si tiene cetoacidosis diabética, lo tratarán en la sala de emergencias o lo hospitalizarán para recibir insulina, líquidos y otros tratamientos. Luego, los proveedores buscarán la causa de esta enfermedad, como una infección, y la tratarán. La mayoría de las personas responden al tratamiento dentro de las primeras 24 horas, aunque a veces, toma más tiempo recuperarse.