La visita domiciliaria integral es una herramienta fundamental en la atención primaria de salud, permitiendo a los profesionales conocer el entorno y la dinámica familiar para brindar un apoyo más efectivo. En el contexto del CESFAM Rodelillo, la implementación de un protocolo claro para estas visitas asegura una atención continua e integral, enmarcada en las necesidades específicas de cada familia.
Historia de las Visitas Domiciliarias
Orígenes Antiguos
La práctica de las visitas domiciliarias es muy antigua, naciendo junto a la cama del enfermo y con una connotación biopsicosocial desde sus inicios. Relatos históricos, como los papiros egipcios de más de 2500 años de antigüedad, describen cómo en el domicilio, después de revisar al enfermo, analizar la situación y consultar con los dioses, el médico declaraba un diagnóstico, y la familia tenía que aceptarlo o rechazarlo. Este proceso era seguido por una negociación del cuidado.
Desarrollo en Chile
En Chile, en la década del 30, un grupo de mujeres, beneficiadas por la expansión educacional promovida por el Estado, comenzó a realizar visitas a los domicilios. Esto les permitió reconocer la miseria en que vivían las familias pobres, especialmente en las poblaciones periféricas y en los conventillos o cités. Mujeres de clase media, como profesoras, enfermeras o visitadoras sociales, apoyadas en carreras universitarias incipientes, fueron pioneras en esta labor. Rápidamente, la literatura demostró que esta actividad beneficiaba positivamente a la familia, haciéndola partícipe del cuidado del paciente.
Los elementos centrales de la visita eran los aspectos educativo, higiénico y epidemiológico. Las enfermeras organizaron esta actividad desde una perspectiva profesional, mientras que las asistentes sociales, conocidas inicialmente como “visitadoras de la miseria”, se encargaron de la aplicación práctica de las políticas para mejorar las condiciones de vida de los más pobres. Se suponía que estas mujeres, por su condición de “género femenino”, estaban habilitadas para educar en roles de cuidado, lo que dio origen a una larga tradición que perdura hasta hoy.
Definiciones Clave
Es importante precisar que no es lo mismo hablar de visita integral, visita domiciliaria de rescate, epidemiológica, con atención domiciliaria o asistencia domiciliaria; son conceptos distintos:
- Atención en Domicilio: Es la atención entregada por profesionales del equipo de salud a un integrante de la familia en su propio hogar, con el fin de brindar apoyo, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación. Está centrada en el proceso de enfermedad e incluye el cuidado paliativo de alivio del dolor, así como la atención a postrados. Estas acciones se realizan según una evaluación previa y un plan de atención negociado y concordado con la familia.
- Visita Epidemiológica: Es una actividad programada destinada principalmente a realizar una investigación epidemiológica del caso índice de una enfermedad bajo vigilancia, un evento emergente o un evento de riesgo para la población. Se puede realizar en el domicilio, pero no es indispensable, y tienen registros distintos.
- Visita Domiciliaria Integral: Se define como la actividad realizada por uno o más integrantes del equipo de salud en el domicilio de una familia. Su objetivo es establecer una integración con uno o más miembros y su entorno para conocer su medio ambiente y darles apoyo en problemas bio-psicosanitarios, en el marco de una relación asistencial continua e integral. Incorpora un componente centrado en las acciones de fomento, protección, recuperación y/o rehabilitación de la salud.
Importancia de la Visita Domiciliaria en Medicina Familiar
La medicina de familia se considera narrativa, un relato compuesto por las innumerables visitas que el médico realiza a través de los años, estableciendo un principio de continuidad. El equipo de cabecera y el médico acompañan a la familia en la historia de su vida y participan en los hitos de salud, enfermedad y crisis. El diálogo con las familias está marcado por estos hitos, que constituyen una parte importante de su narrativa.
La Semiología Ampliada como Herramienta
La principal herramienta de la medicina familiar es la semiología, entendida como el arte de recoger síntomas o signos no solo en el ámbito biológico, sino en cualquier aspecto que permita al médico establecer un modelo explicativo o hipótesis desde un rol institucional. Los síntomas o signos del acontecer de la vida cotidiana son pistas sobre el problema que se enfrenta. La semiología es el arte de saber leer en ellos y expandir la comprensión, estableciendo nexos entre variables de los ámbitos biológico, psicológico, social y familiar, del cual el médico también forma parte. La clínica es un conjunto de relaciones que se extiende desde lo molecular hasta lo social, y el médico tiene la obligación de saber leer y buscar en función del problema que ha decidido abordar.
La medicina de familia trabaja con esta semiología ampliada, y la visita domiciliaria integral es uno de los escenarios más ricos para aplicarla. No es el único; las últimas programaciones del Ministerio de Salud han incorporado la visita laboral como actividad propia de la atención primaria, donde se utiliza esta semiología. Todavía faltan las visitas escolares como instancia de reunión de padres, profesores, escolares o adolescentes y otros elementos importantes de la vida de estos alumnos y del equipo de salud, para resolver muchos problemas diarios en la atención primaria.
Consideraciones Éticas y Vínculo Previo
La semiología ampliada permite ver al individuo y su contexto completo: dónde y con quiénes vive, sus relaciones y las circunstancias de su acontecer mental. Siempre se debe recordar que la visita domiciliaria es una de las actividades más invasivas que pueden realizar los profesionales de la salud, por lo que es una actividad de riesgo y no se puede hacer sin preparación previa. El hogar es un espacio privado que debe protegerse. Quienes realizan las visitas deben imaginar qué pasaría si alguien llegara a su casa a señalarles un problema de salud, para comprender la asimetría de la relación, especialmente en sectores más desposeídos. No se debe invadir el domicilio de las familias sin cumplir ciertos requisitos, el más importante es que se haya establecido un vínculo previamente.
Una visita epidemiológica o de rescate puede ser efectuada por cualquier persona, pero en el caso de la visita domiciliaria integral, que busca evaluar al ser humano en su contexto, es imprescindible que exista un vínculo previo con al menos uno de los integrantes del equipo. Esto permite que la actividad se enmarque en la narrativa de la familia y otorgue continuidad a la atención. Por lo tanto, esta actividad debe ser planificada y autorizada, en una negociación previa.
La visita domiciliaria como estrategia de la atención primaria y la promoción de la salud.
Objetivos de la Visita Familiar
Desde el punto de vista del sistema y en función de las necesidades de los usuarios, los objetivos de la visita familiar son:
- Conocer el hogar, el entorno y la situación familiar.
- Detectar necesidades, recursos y redes.
- Evaluar a la familia como unidad de cuidado.
- Mejorar la definición de los problemas de salud y diferenciar los diagnósticos de las personas.
Esto permite visualizar a las personas no como una patología, sino como seres humanos con un problema de salud. Los diagnósticos CIE 10 son necesarios para evaluar resultados en términos de morbilidad y mortalidad, pero en el ámbito relacional, donde la labor médica principal es lograr que los seres humanos cambien su conducta y adopten hábitos más saludables, la costumbre de ver al paciente solo como un diagnóstico no es tan útil. Cuando se abordan problemas de salud en la visita domiciliaria, la relación debe ser mutuamente entre el usuario o caso índice, la familia, el equipo de salud, e incluso vecinos y amigos. Para esto, es indispensable mejorar la comunicación entre los integrantes del equipo de salud y las familias.
Etapas de la Visita Domiciliaria
Las etapas de la visita domiciliaria son: programación, planificación, ejecución, evaluación y registro.
1. Programación
A nivel institucional, se deben definir los grupos y el número de visitas. Desde el proceso de salud y enfermedad, se debe elegir estratégicamente el momento más adecuado para efectuar esta actividad, manteniendo y reforzando la relación de continuidad de la forma más eficiente posible. Es importante recordar que es una actividad invasiva y, además, cara, ya que el rendimiento es de uno por hora, y a veces se realiza en duplas o tripletas.
2. Planificación
Se debe tener muy claro el motivo de la visita y tomarse el tiempo necesario para recolectar todos los antecedentes. Generalmente, la población está identificada, por lo que se debe organizar esa información, fijar los objetivos y diseñar una pauta de observación. Se debe obtener el consentimiento de la familia, tomar todas las medidas de confidencialidad y precisar día, fecha y hora. En la segunda fase, se negocian los objetivos: a la familia le interesan ciertos aspectos, y al equipo le interesa el aspecto socio-sanitario, por lo que se debe negociar y lograr puntos comunes. Así se logrará que la visita al domicilio sea verdaderamente integral, que la familia tenga claro el beneficio que obtendrá, y que no quede con la sensación de haber expuesto su intimidad en vano.
3. Ejecución
La visita es una entrevista y, por lo tanto, tiene las mismas fases. Se utiliza la semiología ampliada para observar dos tipos de elementos: estructurales y relacionales. En este sentido, el caso índice es un ser humano con una dimensión bio-psicosocial y espiritual, inmerso en una familia que, a su vez, está dentro del hogar. Por lo tanto, hay una estructura que es el hogar, que se relaciona con otras unidades del barrio, y es en ese contexto donde ocurre el proceso de salud y enfermedad.
Observación del Entorno Pre-domicilio
La visita domiciliaria comienza cuando el equipo camina hacia el hogar, momento en el que puede observar las características del sector: el estado del tráfico, la disposición de las basuras y otros servicios básicos, cómo se viste la gente, cómo y cuánto habla, cómo utiliza el espacio público, el grado de seguridad, el nivel de contaminación. De esta manera, se conocerá el marco de protección, cuidado, socialización y satisfacción de necesidades en el que se desenvuelve esta familia en su proceso de salud o enfermedad.
Observación dentro del Hogar: Elementos Relacionales
Una vez dentro del hogar, el equipo debe observar nuevamente los elementos estructurales y relacionales. Entre los segundos, un elemento clave es quién abre la puerta, quién espera y recibe al equipo de salud, quién lo saluda y cuál es la actitud de todos los miembros de la familia. Esta primera parte de la visita es una fase social y muy importante, porque en ella se crea el clima de confianza y el acercamiento necesario para abordar temas de mayor profundidad.
Observación dentro del Hogar: Elementos Estructurales
En lo estructural, la casa “habla por sí sola” de la vida de la familia, más allá de las diferencias socioeconómicas: hay casas prolijas, desordenadas, luminosas, lúgubres. Hay casas que están en el pasado, con objetos que se deben relacionar con la etapa del ciclo vital que vive esa familia. Hay casas con ambiente futurista que no dicen nada, casas de clase media alta donde todo combina, pero no se ve la esencia de las personas. Hay casas con historias, casas sin rostro, casas alegres, tristes, etc. Lo importante es que todas dicen algo sobre la vida de la familia que las habita.
A medida que se avanza en esta fase social, se pueden responder diversas interrogantes: ¿Están satisfechas las necesidades básicas? ¿Se acepta al equipo de salud? ¿Cómo está la búsqueda de sentido de este hogar, la autoestima, la competencia? ¿Hay apertura a nuevas experiencias? ¿Cómo se construye la resiliencia en esta familia? Sería difícil preguntar a una familia de nivel socioeconómico bajo sobre su resiliencia; sería necesario explicar el concepto y luego traducirlo. Por lo tanto, hay que deducir su estado a través de la conversación, el diálogo y la observación del entorno. Se invita a hacer uso de las herramientas y conocimientos que brinda la salud familiar.
Siguiendo en la misma línea, se debe analizar el color, el olor, el sentido estético, las fotos, los adornos, los cuadros, el uso del espacio. Se debe tomar contacto con la vida íntima de la familia, ver dónde acostumbran sentarse (no es lo mismo en el patio, en el living o en la cocina), qué pasa con las puertas cerradas, qué dicen esos lugares prohibidos que suelen tener las familias. Es útil realizar la visita alrededor de la hora de una comida para observar la mesa y fijarse en los puestos, lo que habla de la jerarquía familiar, ver quién se sienta a la cabecera, si comen con el televisor encendido, cómo se da el proceso de comunicación, si comen todos juntos, cómo son los ritos y rutinas. Por otra parte, el dormitorio es el lugar donde se descansa, sufre y sueña, y es importante fijarse en los objetos personales en esa habitación. En casas muy pobres, este espacio puede no existir o ser compartido. La observación del dormitorio permite comprender cómo se dan las relaciones al interior de las familias, entendiendo que lo que se va a observar y diagnosticar es un estilo de vida, comprendido como un patrón cognitivo, afectivo-emocional y conductual permanente y consistente en el tiempo.
Observación de la Dinámica Familiar
En lo relacional, es fundamental observar la dinámica familiar: descubrir quién escucha detrás de la puerta, quién habla, quién calla, quién autoriza, quién manda. Esto es importante en casos de sospecha de abuso sexual. Hay que ver quién colabora, quién está ausente y dónde, quién es el cómico y quién rompe el clima de tensión; esta persona será un aliado muy importante para la intervención. Esta es la oportunidad para fortalecer los factores protectores, recurriendo al refuerzo positivo, felicitando a los integrantes de la familia por haber incorporado mejoras.
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