La demencia no es una enfermedad en sí misma, sino un síndrome crónico que describe alteraciones adquiridas de la memoria y otras habilidades cognitivas, además de cambios en la conducta, que comprometen significativamente las actividades de la vida diaria. A medida que progresa la disfunción cognitiva, se incrementa el deterioro de la funcionalidad 1.
La prevalencia de la demencia en Latinoamérica, en la comunidad de adultos mayores de 65 años de edad, es del 7,1 %, una cifra similar a la de los países desarrollados 2. En Perú, esta cifra es del 6,8 %, siendo la enfermedad de Alzheimer (EA) el tipo de demencia más frecuente 3.
Desafíos en la Evaluación Cognitiva en la Vejez
Las pruebas comúnmente empleadas, como el Mini-Mental State Examination (MMSE), suelen presentar un efecto de techo, lo que las hace poco sensibles a los cambios iniciales de la demencia y las hace susceptibles a la influencia de la edad y el nivel de instrucción del sujeto evaluado.
En Lima, la prueba del dibujo del reloj de Manos (PDR-M) ha demostrado ser un instrumento breve y confiable para la detección de demencia, aunque también puede verse influenciada por el nivel de instrucción 4. Cuando se utilizan evaluaciones basadas en el informante, estas suelen ser más útiles para demostrar cambios cognitivos tempranos en comparación con las evaluaciones objetivas breves basadas en el paciente, ya que no están influenciadas por la edad, el nivel de instrucción del paciente o el tipo de cuidador.
En este sentido, las pruebas de cambios intra-individuales administradas a una fuente confiable, como la escala Clinical Dementia Rating (CDR), poseen mayor sensibilidad en la detección de cambios cognitivos que las pruebas cognitivas con normas inter-individuales.
¿Qué es la Escala Clinical Dementia Rating (CDR)?
La escala Clinical Dementia Rating (CDR) es una entrevista semi-estructurada independiente que se realiza al paciente, aunque previamente se entrevista a un informante confiable (usualmente el cónyuge o un cuidador primario) para confirmar las habilidades cognitivas del paciente. Se considera una escala clínica global, ya que también mide cambios sociales, conductuales y funcionales en el paciente evaluado.
La escala CDR fue publicada en 1982 y, aunque originalmente fue desarrollada para establecer el nivel de severidad de demencia en pacientes con enfermedad de Alzheimer, su uso se ha extendido a otros tipos de demencia 7.
Glasgow Scale: How to Rate It | Explained Better ✅
Contenidos y Dimensiones del CDR
La encuesta Clinical Dementia Rating (CDR) es una escala global de cinco puntos. Sus contenidos se dividen en seis ejes principales que evalúan diferentes aspectos de la función cognitiva y la vida diaria:
- Memoria
- Orientación
- Juicio y solución de problemas
- Trabajo en la comunidad (vida social)
- Rendimientos en casa y en aficiones
- Cuidado personal
A continuación, se detalla la clasificación de la severidad de la demencia según la escala CDR en cada una de estas áreas:
| Área | Sanos (CDR 0) | Demencia cuestionable (CDR 0,5) | Demencia leve (CDR 1) | Demencia moderada (CDR 2) | Demencia grave (CDR 3) |
|---|---|---|---|---|---|
| Memoria | Sin pérdida de memoria. | Olvidos de poca importancia. Olvidos "benignos". | Olvidos consistentes leves: recuerdo parcial de acontecimientos. Pérdida de memoria moderada, más marcada para acontecimientos recientes; el defecto interfiere con actividades diarias. | Grave pérdida de memoria; retención exclusiva de material muy importante; pérdida rápida de material nuevo. | Grave pérdida de memoria, solo quedan fragmentos. |
| Orientación | Completamente orientado. | Completamente orientado. | Algunas dificultades con relaciones temporales; orientados por lugar y persona durante la prueba pero puede haber desorientación geográfica. | Habitualmente desorientación temporal, a menudo de lugar. | Orientación solo respecto a personas. |
| Juicio y resolución de problemas | Resuelve bien problemas cotidianos; juicio bueno en relación al rendimiento pasado. | Solo deterioro dudoso en la resolución de problemas. Similitudes/diferencias. | Dificultad moderada para manejar problemas complejos; juicio social suele mantenerse. | Manejo de problemas gravemente deteriorado. Similitudes/diferencias; juicio social suele estar deteriorado. | Incapaz de intentar juicios o resolver problemas. |
| Vida social | Función independiente en nivel habitual de trabajo, compras, negocios y asuntos financieros, grupos sociales y voluntarios. | Deterioro dudoso o leve si es que existe, en estas actividades. | Incapaz de funcionar independientemente en estas actividades aunque todavía puede realizar algunas; puede aparecer normal en contacto casual. | Ninguna pretensión de funcionamiento independiente fuera del hogar. | Ninguna pretensión de funcionamiento independiente fuera del hogar. |
| El hogar y las aficiones | Vida doméstica, aficiones, intereses intelectuales se mantienen bien. | Vida doméstica, aficiones, intereses intelectuales se mantienen bien, solo ligeramente deteriorados. | Leve pero definitivo deterioro de función doméstica; se abandonan las tareas más difíciles; se abandonan aficiones e intereses más complejos. | Solo se conservan las tareas más sencillas; intereses muy limitados. Mantenimiento pobre. | Ninguna función doméstica significativa fuera de la habitación propia. |
| Cuidado personal | Totalmente capaz de cuidarse de sí mismo. | Totalmente capaz de cuidarse de sí mismo. | Necesita estimulación ocasional. | Necesita asistencia para vestirse, lavarse y cuidar de sus efectos personales. | Necesita asistencia constante. |
Ventajas y Desventajas de la CDR
Entre las ventajas de la escala CDR se citan:
- Es independiente de otras pruebas psicométricas.
- No requiere una evaluación basal.
- Puede ser usada como control para cada individuo.
- Tiene buena confiabilidad inter-evaluador 8.
- Posee validez concurrente 9.
- Presenta validez predictiva 10.
- Muestra correlación neuropatológica 11.
Entre sus desventajas se citan:
- Requiere entrenamiento especial.
- Necesita adecuadas habilidades y buen juicio del entrevistador para obtener información pertinente.
- Toma por lo menos 30 minutos en ser administrada 12.
CDR en Comparación con Otras Escalas
Por el contrario, la Global Deterioration Scale (GDS) es una herramienta fácil de usar, puede ser empleada para evaluar quejas cognitivas subjetivas, es más detallada y clasifica los estadios de la demencia en siete, mientras que el Clinical Dementia Rating lo hace en cinco. Su principal desventaja es que su sistema de puntuación no es sistemático y puede ser inexacta, por lo que no se recomienda en sistemas primarios de atención 13.
Conocer la severidad del compromiso cognitivo de un paciente es de utilidad para tomar decisiones terapéuticas, seleccionar fármacos aprobados por nivel de severidad de la demencia y uniformizar definiciones operacionales 23,24. Dentro de estas escalas, las más ampliamente utilizadas son la Global Deterioration Scale y la Clinical Dementia Rating 7,25.
Aplicación y Validación de la CDR en Contextos Clínicos
Un estudio realizado en Lima tuvo como objetivo la validación y evaluación del rendimiento de la Global Deterioration Scale en una población que acude a una unidad especializada. Para comparar los resultados de GDS y CDR, el estándar de diagnóstico de demencia fue el resultado de la evaluación neuropsicológica, los exámenes de sangre y las neuroimágenes, con los cuales se procedió a realizar el diagnóstico del tipo de demencia mediante consenso entre neurólogos y neuropsicólogos del equipo.
El estudio incluyó 215 individuos seleccionados de forma abierta que acudieron a la unidad de diagnóstico de deterioro cognitivo y prevención de demencia de la Clínica Internacional de Lima, entre enero de 2009 y diciembre de 2015. El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer probable se realizó según criterios del National Institute for Communicative Disorders and Stroke-Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) 18; el diagnóstico de demencia vascular según los criterios de National Institute of Neurological Disorders and Stroke and Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) 19 y para deterioro cognitivo leve se basaron en los criterios establecidos por Petersen 20.
Metodología del Estudio y Resultados Relevantes para CDR
Los entrevistadores (10 psicólogos, estudiantes de postgrado en neuropsicología clínica) recibieron entrenamiento teórico y práctico en GDS y CDR durante un periodo de tres meses. Durante la fase de cribado, los individuos fueron sometidos a una evaluación clínica integral y a pruebas cognitivas breves que incluyeron: MMSE 21, PDR-M 4 y el Pfeffer Functional Activities Questionnaire (PFAQ) 22.
Posteriormente, en la fase de diagnóstico y estadio de demencia, se aplicaron las escalas GDS y CDR. Los promedios del puntaje de MMSE en el grupo control, con deterioro cognitivo leve y demencia fueron de 25,02; 21,36 y 18,32, respectivamente, encontrándose diferencias entre los tres grupos. Para la escala CDR, se encontró una media de 0,46 para el grupo control; 0,75 para el grupo con deterioro cognitivo leve y 1,79 para el grupo de pacientes con demencia, observándose diferencias significativas entre los tres grupos.
En el estudio, no se encontró correlación de la escala GDS con educación (r de Spearman =0,07; P=0,204) ni edad (r de Spearman =0,04; P=0,47), pero sí con Mini Mental State Examination (r de Spearman = -0,77; P=0,0001) y CDR (r de Spearman =0,97; P=0,0001). Estos resultados evidencian una correcta clasificación de severidad. La consistencia interna del GDS fue muy buena (alfa de Cronbach = 0,82).
La validez convergente fue medida al comparar el rendimiento del GDS respecto al MMSE, CDR y ADCS-ADL. La GDS fue capaz de establecer correctamente 16 de 17 pacientes calificados por CDR en estadio leve. En este trabajo se estudiaron tres grupos y en todos ellos el promedio de edad estuvo por encima de 65,5 años de edad; observándose que a mayor compromiso cognitivo y funcional, mayor edad del paciente; además el género femenino predominó en todos los grupos; estos hallazgos son similares a los obtenidos en otros estudios en los que se ha investigado estos factores y se les considera como un factor de riesgo para demencia 26.
Importancia del Diagnóstico Temprano y Rol del Especialista
Cuando el deterioro cognitivo recién se inicia, los primeros síntomas pueden ser muy sutiles. Si estos signos u otros comienzan a aparecer y afectan la vida cotidiana, es recomendable acudir a una consulta con un geriatra o neurólogo para realizar una evaluación cognitiva formal.
El diagnóstico de demencia es básicamente clínico; se requiere de una buena historia clínica y examen físico, y se complementa con tests específicos y exámenes de laboratorio e imágenes (escáner o resonancia nuclear magnética de cerebro). Todos estos permiten descartar la presencia de causas tratables de demencia.
Aspectos Éticos
Todos los participantes del estudio y sus cuidadores (cuando fue apropiado) firmaron un consentimiento informado de acuerdo con las guías éticas para investigación con sujetos humanos.
