La atención domiciliaria se ha consolidado como una estrategia de salud crucial, especialmente para el grupo de pacientes con dificultades de acceso a centros médicos. Constituye una excelente alternativa con múltiples beneficios demostrados, particularmente relevante para los adultos mayores, cuya población está envejeciendo a pasos acelerados y presenta una creciente prevalencia de enfermedades crónicas y dependencia funcional.
Evolución Histórica y Relevancia Actual de las Visitas Domiciliarias
Las visitas médicas domiciliarias, una práctica común en siglos pasados donde el médico acudía al llamado de sus pacientes, experimentaron una disminución debido al crecimiento urbano, los costos de desplazamiento, la escasez de tiempo profesional, la incomodidad del examen en el domicilio y la remuneración insuficiente. En Estados Unidos, por ejemplo, el porcentaje de consultas a domicilio bajó del 40% en 1930 al 1% en 1980.
Sin embargo, a finales del siglo XX, se observa una recuperación de esta práctica, impulsada por el envejecimiento de la población y el aumento de la invalidez y dependencia. Muchos adultos mayores necesitan este servicio debido a la gran dificultad para el desplazamiento y, a veces, por la falta de tiempo de sus propios familiares. En algunos países, como México y Chile, se han establecido acuerdos oficiales y programas específicos para la atención domiciliaria de adultos mayores.
En Chile, las visitas domiciliarias han sido un pilar fundamental de la atención de salud desde aproximadamente 1930, con un enfoque en aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos. En 2006, surgió el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa en los centros de Atención Primaria de Salud (APS), con el objetivo de brindar atención integral en el domicilio, mejorando la calidad de vida y potenciando la recuperación y rehabilitación de estos pacientes. Este programa marcó un hito en la APS, garantizando la atención domiciliaria a personas con dependencia severa. En el año 2016, se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales (VDI) en Chile, siendo las más frecuentes las relacionadas con familias con integrantes con dependencia severa, alcanzando 278.309 del total.
En el contexto de la pandemia por coronavirus en 2020, se observó un aumento significativo de la atención de salud en el domicilio con fines epidemiológicos, consolidando esta modalidad como una estrategia eficaz para brindar cuidados de calidad, especialmente a adultos mayores y pacientes con dependencia severa y dificultades de traslado.
Visita Domiciliaria Integral (VDI): Concepto y Objetivos
La Visita Domiciliaria Integral (VDI) es una estrategia de atención de salud integral que se realiza en el propio domicilio del paciente, su familia y/o cuidador, con un enfoque promocional y preventivo. Su objetivo principal es fomentar el autocuidado en salud, ofreciendo una atención centrada en la persona y su familia, considerando variables biopsicosociales, facilitando el acceso a la atención y redes de apoyo, y mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación.
Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria, que es una atención realizada por un profesional de la salud más enfocada en la enfermedad del paciente y el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Etapas de una VDI
Una VDI consta de tres etapas principales:
- Planificación: Consiste en generar contacto con los familiares, cuidador o paciente para definir los motivos de consulta y justificar la visita. Se corroboran datos de domicilio y contacto, se acuerda fecha y horario, y se revisan los antecedentes en la ficha clínica. Es fundamental organizar una reunión con el equipo de salud que asistirá y coordinar el transporte.
- Ejecución: Esta etapa tiene tres fases. La inicial busca generar un vínculo con la familia y observar el entorno. La fase de desarrollo implica explicar los objetivos, preguntar por las expectativas, consensuar problemas, realizar una valoración clínica inicial y evaluar la estructura familiar y redes de apoyo. En esta fase se pueden realizar intervenciones educativas. La fase de cierre incluye una síntesis de acuerdos, aclaración del plan de acción y educación sobre el acceso a la red de salud. Al regresar al centro de salud, se debe registrar un resumen en la ficha clínica.
- Monitoreo y Evaluación: Se define un gestor de caso responsable del seguimiento y coordinación. Se realiza una evaluación y monitoreo sistemático del plan de acción con objetivos realistas, protegiendo un espacio administrativo para esta actividad. Finalmente, se efectúa un seguimiento presencial o no presencial.
La VISITA DOMICILIARIA en materia fiscal | 5 puntos principales a saber
Beneficios y Perfil del Paciente
Estudios científicos demuestran múltiples beneficios de las VDI, y existe un perfil de pacientes que se benefician más de esta modalidad en comparación con la atención en un centro de salud. Estos incluyen pacientes con dificultades de movilidad, dependencia severa, enfermedades crónicas complejas y aquellos que requieren una evaluación más profunda del entorno social y familiar.
Factores a Evaluar en una VDI
Una visita al domicilio del paciente permite evaluar aspectos que no siempre son objetivables en una atención ambulatoria:
- Nutrición y Hábitos: Observar directamente los tipos y estado de los alimentos en el hogar, identificar la presencia de alcohol o cigarrillos, y preguntar sobre los hábitos alimenticios del día anterior.
- Medicamentos: Verificar físicamente todos los medicamentos que consume el paciente, identificar medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, y evaluar el almacenamiento y la adherencia al tratamiento.
- Factores de Riesgo de Caída: Evaluar posibles peligros en el vecindario y dentro del hogar, como barreras arquitectónicas, seguridad de escaleras, presencia de cables, y la altura de la bañera.
- Cuidados del Cuidador: Observar en la práctica cómo se realizan los cuidados de higiene, técnicas de transferencia, alimentación y el trato con el paciente, brindando una oportunidad para corregir técnicas.
Equipamiento Básico para el Médico de APS
El equipo requerido es variable según las necesidades. Un ejemplo del equipamiento a considerar para un médico de APS incluye esfigmomanómetro, estetoscopio, guantes, otoscopio, glucómetro, aparato de peak flow, termómetro, cinta métrica, martillo y diapasón, tijeras, gasa estéril, cinta adhesiva y recetario. Se recomienda usar una computadora de mano para la historia clínica.
El Rol del Equipo de Salud en las VDI
En Chile, la VDI en APS es realizada tanto por profesionales como por técnicos del equipo de salud y constituye una parte esencial del trabajo, formando parte de los indicadores de actividad. No existe un perfil único ideal para el profesional, ya que depende de los objetivos de la visita y las necesidades del paciente.
Competencias y Funciones
Las competencias necesarias del personal de salud se dividen en:
- Competencias Conductuales: Comprensión interpersonal, orientación al logro de objetivos, trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos.
- Competencias Funcionales: Capacidad para detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar objetivos, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.
Es crucial establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla para lograr la eficacia de las acciones. Las funciones de los integrantes del equipo suelen superponerse, permitiéndoles ser agentes de cambio para el autocuidado en salud. Es fundamental el trabajo en equipos interdisciplinarios y la designación de un gestor de casos para el seguimiento y la coordinación.
Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa en Chile
El objetivo general de este programa es brindar atención integral en el domicilio a personas con dependencia severa, cuidadores y familia, en el ámbito físico, emocional y social, mejorando su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Los criterios de ingreso al programa incluyen estar inscrito en el programa del Ministerio de Salud, no residir en una institución de cuidado de adultos mayores y ser beneficiario de FONASA en los tramos A o B (o estar clasificado en otras alternativas). Este programa contempla un estipendio mensual para el cuidador, gestionado por el centro de salud y pagado por el Instituto de Previsión Social.
Las Visitas Domiciliarias como Herramienta para la Detección de Violencia
La violencia contra el adulto mayor es un problema de salud pública que requiere sensibilización por parte del equipo de salud. La visita domiciliaria es una herramienta fundamental para su detección en Atención Primaria, permitiendo una valoración integral del usuario, su familia y cuidadores, considerando aspectos físicos, sociales, económicos y psicológicos que pueden influir en su salud y ser factores de riesgo de violencia.
Se estima que para el año 2025, la población mayor de 60 años se duplicará globalmente. En Chile, en 2002, el 11,5% de la población era mayor de 60 años. Aunque no hay mucha información sobre el porcentaje de víctimas, la Organización Mundial de la Salud estimó en 2002 que entre el 4% y el 6% de los adultos mayores en el mundo son maltratados.
Tipos de Violencia y su Detección en la VDI
- Violencia Física: Observar la presencia de úlceras por presión, estado nutricional deficiente, higiene inadecuada. Relacionada con características del agresor como alcoholismo o conductas violentas previas.
- Violencia Psicológica: Detectar si el adulto mayor no es tomado en cuenta o escuchado, si hay maltrato verbal (insultos, amenazas, humillación, infantilización). A menudo asociada a depresión, ansiedad y cansancio de los cuidadores. Es necesario brindar atención al cuidador.
- Violencia Sexual: Estar atento al lenguaje no verbal de adultos mayores con factores de riesgo (disminución de movilidad, visión, tiempo solos). Valorar a los integrantes del grupo familiar y las personas que visitan el hogar.
- Violencia Económica: Una de las más frecuentes, se manifiesta por el uso inapropiado de dinero y propiedades del adulto mayor.
La VDI debe realizarse con una perspectiva bioética, aplicando los principios de no maleficencia (no hacer daño), justicia (igualdad de atención de calidad), beneficencia (hacer el bien, especialmente en casos de vulnerabilidad) y autonomía (potenciar la capacidad de decisión del adulto mayor y, en su defecto, velar por su bienestar). La gran vulnerabilidad de los adultos mayores invita a los profesionales de enfermería a detectar este fenómeno y realizar intervenciones multidisciplinarias efectivas.
Modelos Actuales de Atención Domiciliaria
En los últimos años, han surgido varios modelos de atención domiciliaria que buscan proporcionar atención de calidad en el hogar en lugar de entornos hospitalarios, promoviendo el envejecimiento en el domicilio y reduciendo la necesidad de internación. Estos incluyen:
- Independence at Home (IAH): Proyecto patrocinado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para adultos mayores frágiles confinados al domicilio con dos o más enfermedades crónicas, con el objetivo de mantenerlos fuera del hospital.
- Hospital at Home (HAH): Permite a las organizaciones brindar atención de nivel hospitalario en el domicilio del paciente, generalmente adultos mayores con enfermedades agudas estables. Busca disminuir los días de hospitalización, reducir costos y mejorar la satisfacción del paciente.
- Acute Hospital Care at Home (AHCAH): Iniciativa lanzada por CMS durante la pandemia de COVID-19 para flexibilizar la atención hospitalaria en el hogar, permitiendo a los hospitales suspender requisitos como la atención de enfermería las 24 horas para pacientes que cumplen ciertos criterios.
- Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3): Modelo que otorga a los equipos de atención en ambulancia mayor flexibilidad para decidir dónde debe recibir atención un paciente, pudiendo llevarlo a un centro de urgencias, consultorio médico o facilitar la atención en el domicilio con el apoyo de telesalud.