La disfagia, definida como la dificultad o imposibilidad para deglutir alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos desde la cavidad bucal hasta el estómago, es un síntoma común y no una enfermedad en sí misma, que puede conllevar serias complicaciones. Se relaciona con una multitud de patologías y es un trastorno que puede presentarse con o sin dolor.
Los trastornos de la deglución son frecuentes en la población general, pero su prevalencia aumenta considerablemente en pacientes con accidentes cerebrovasculares (51-55%), enfermedades neurodegenerativas (50-80% en pacientes con Alzheimer), cáncer de cabeza y cuello (50%), o en aquellos que han requerido intubación orotraqueal en unidades de pacientes críticos (con disfagia persistente hasta en el 50% de los casos al alta) [1][2].
Presbifagia: Cambios Deglutorios Asociados al Envejecimiento
Los cambios en el acto de tragar relacionados con la edad se resumen bajo el término presbifagia. Aunque el envejecimiento normal provoca alteraciones en algunas estructuras involucradas en la deglución y su funcionalidad, generalmente no produce disfagia por sí mismo. La aparición de disfagia dependerá de la reserva funcional de cada persona.
Actualmente, consensos internacionales consideran la presbifagia como un síndrome geriátrico debido a su alta prevalencia, etiología multifactorial, asociación con comorbilidades múltiples, pronóstico desfavorable y la necesidad de un enfoque multidimensional para su tratamiento. La Sociedad Europea de Disfagia describe que la presbifagia presenta cambios en la eficacia de la deglución, pero la seguridad no siempre se ve comprometida inicialmente. Sin embargo, en adultos mayores, la distinción entre deglución fisiológica y patológica es difícil de establecer, y a medida que avanza la edad, otros factores de riesgo pueden comprometer también la seguridad.
Factores Fisiológicos
El proceso natural de envejecimiento facilita cambios fisiológicos en la función de la deglución, produciendo alteraciones en la anatomía de la cabeza y el cuello, así como en mecanismos neuronales y musculares, con la consiguiente pérdida de reserva funcional que puede afectar la deglución [17]. La reducción de la masa muscular y la elasticidad del tejido conectivo resultan en la pérdida de fuerza y rango de movimiento [20], afectando negativamente el tránsito efectivo y eficiente del bolo por el tracto aerodigestivo superior [21]. Estos cambios sutiles pero acumulativos pueden contribuir a una mayor frecuencia de penetración de alimento/líquido en la vía respiratoria y mayor residuo oral o faríngeo posterior a la deglución [17].
Existe también una disminución de la sensibilidad y alteraciones de receptores orales. Si hay presencia de sarcopenia en los músculos masticatorios y de la musculatura esquelética, se producirá una pérdida de masa y fuerza muscular, especialmente en el músculo intrínseco de la lengua y el genihiodeo, así como en los músculos de la mímica, masticatorios, suprahioideos, infrahioideos, palatinos, faríngeos y esofágicos. Una vez que ocurre atrofia lingual, hay desarrollo de malnutrición secundaria, lo que perpetúa el cuadro, ya que los músculos deglutorios están conformados mayoritariamente por fibras musculares tipo II, más afectadas por la malnutrición y la sarcopenia en comparación con las fibras tipo I [9].
Factores Neurológicos
Cambios neurológicos propios del envejecimiento producen diferencias en el proceso deglutorio. Las lesiones periventriculares de la materia blanca y la atrofia cerebral se asocian generalmente con una mayor duración de la deglución, dificultad en el inicio y un tiempo de respuesta prolongado, con mayor afectación de las etapas voluntarias o cognitivas [17]. Además, existe un deterioro sensorial y un retraso en la conducción de la sinapsis en las entradas aferentes al sistema nervioso central, lo que produce respuestas reflejas más enlentecidas y débiles [5].
Otros Factores Precipitantes
Otros cambios que aumentan la susceptibilidad a la presbifagia y pueden actuar como factores precipitantes incluyen la reducción de la producción de saliva, con alteraciones en su densidad y viscosidad (menos humedad oral) y el deterioro de las etapas preparatorias y orales [12, 18]. También se observa una disminución del estado dental, de la sensibilidad oral y faríngea, reducción de la función olfativa y gustativa, y de la capacidad compensatoria deglutoria.
Prevalencia de la Disfagia Orofaríngea en Adultos Mayores
La disfagia orofaríngea (DO) es reportada entre un 13-30% en personas mayores autovalentes e incrementa con la edad, afectando al 13% de personas mayores de 65 años, al 16% en el grupo entre 70-79 años y al 33% en mayores de 80 años [7].
En el contexto hospitalario, la prevalencia de la DO en adultos mayores es aún más alta, con reportes entre 30-47% [6,7]. La incidencia anual de neumonía en estos pacientes es mayor en aquellos con DO (40%) en comparación con quienes no la presentan (21.8%) [7], siendo un factor de riesgo significativo para los reingresos hospitalarios en pacientes de 65 años o más [8]. Incluso en personas mayores que no tienen dificultades en la deglución, ciertas condiciones propias del envejecimiento aumentan la prevalencia de aspiración pulmonar durante la hospitalización [7,8].
La DO se asocia más con la edad, la capacidad funcional, la fragilidad, la polimedicación y la multimorbilidad [6]. Es más prevalente en pacientes ancianos hospitalizados con deterioro cognitivo o funcional [7]. El síndrome de fragilidad se ha asociado a una mayor prevalencia (47%) de DO en ancianos hospitalizados [6].
Condiciones Asociadas con Disfagia Orofaríngea y Riesgo de Aspiración Pulmonar
Bajo la perspectiva de la American Speech-Language-Hearing Association (ASHA) [29], la presbifagia puede exponer a las personas mayores a un mayor riesgo de desarrollar neumonía pulmonar. Sin embargo, la evidencia sugiere que los efectos secundarios de otras enfermedades son los responsables de interrumpir la ingesta normal de alimentos y líquidos. Existe evidencia de que la DO y la aspiración pulmonar están asociadas a un mayor riesgo de neumonía aspirativa, por lo tanto, es importante considerar la patología de base subyacente, el motivo de ingreso y las condiciones asociadas a la DO [6-8].
Accidente Cerebrovascular (Ictus)
El ictus es el primer responsable de la disfagia y uno de los síntomas más comunes tras un accidente cerebrovascular, conllevando numerosas complicaciones. La valoración de la disfagia aguda mediante MECV-V en la unidad del área de ictus es fundamental debido a la interrelación entre el ictus y la disfagia post-ictus.
Miastenia Gravis
La miastenia gravis es una enfermedad adquirida caracterizada por debilidad y fatigabilidad fluctuante que empeora con el ejercicio y mejora con el reposo. Es producida por un ataque autoinmune contra la región postsináptica de la placa neuromuscular. Es una gran “imitadora” de enfermedades, por lo que son necesarias una muy buena anamnesis y exploración clínica para su diagnóstico.
Esofagitis Eosinofílica
La eosinofilia esofágica se ha descrito asociada a gastroenteritis eosinofílica, una afección poco común que puede causar una variedad de síntomas, incluyendo malabsorción, dismotilidad y ascitis, dependiendo de la capa del tracto intestinal afectada. Cuando la eosinofilia gastrointestinal se limita al esófago y se acompaña de síntomas característicos, se denomina esofagitis eosinofílica.
Enfermedad de Forestier (Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa)
La enfermedad de Forestier, también conocida como hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH), es una patología reumatológica con afectación sistémica que se caracteriza por la neoformación de hueso en las inserciones de ligamentos, tendones y cápsulas articulares. Su etiología permanece desconocida. Suele ser asintomática, pero puede cursar con disfagia orofaríngea. Las repercusiones otorrinolaringológicas son descritas con poca frecuencia: la disfagia, la disfonía y la disnea son los síntomas más comunes, todas basadas en el desplazamiento aerodigestivo provocado por la calcificación ligamentaria. El diagnóstico es radiológico, confirmado por tomografía y resonancia magnética que muestran la osificación de la porción anterior y lateral derecha del ligamento de los cuerpos vertebrales. La afectación cervical es menos común que la torácica y lumbar, y cuando se manifiesta, lo hace con disfagia o compromiso de la vía aérea.
A modo de ejemplo, se presentó el caso de una mujer de 56 años que comenzó con parestesias en los dedos pulgar e índice de ambas manos, y antecedentes de hipotiroidismo tratado y cervicalgias recurrentes por osteofitos cervicales. La videodeglución mostró el desplazamiento del material de contraste a la altura de la 4ta y 5ta vértebra cervical. Si bien el diagnóstico de enfermedad de Forestier es poco frecuente, se debe mantener una alta sospecha en adultos mayores que consultan por disfagia o disfonía, y en quienes la endoscopia digestiva alta evidencia una protrusión de la pared posterior de la faringe o la hipofaringe sin características neoplásicas.
Dermatomiositis Paraneoplásica y Carcinoma Gástrico: Un Caso Clínico
Un hombre de 75 años de edad ingresó con disfagia, debilidad generalizada y dermatosis. Sus síntomas se iniciaron cinco meses antes del ingreso, con edema palpebral y eritema violáceo en párpados superiores, así como eritema máculo-papular en frente, cuello, hombros, tórax superior y superficie extensora de antebrazos. Dos meses después, se agregó dificultad para iniciar la deglución, sialorrea, regurgitación faringonasal y tos postprandial. Un mes antes del ingreso, presentó debilidad muscular progresiva, simétrica y proximal, con dificultad para levantarse, subir escaleras y elevar los brazos.
La exploración física reveló edema palpebral y rash en heliotropo, además del signo del chal. Se detectó debilidad proximal en extremidades superiores e inferiores (fuerza 2/5). Los estudios de laboratorio mostraron elevación de enzimas musculares. El electromiograma reveló complejos de corta duración, baja amplitud y polifásicos. La tomografía computarizada (TAC) mostró evidencia de enfermedad metastásica hepática, y la panendoscopia reveló una lesión gástrica infiltrativa-ulcerada (Bormann tipo 3). El diagnóstico histopatológico fue de carcinoma gástrico de tipo adenoescamoso.
La dificultad para iniciar la deglución, sialorrea, tos postprandial y reflujo faringonasal son síntomas típicos de disfagia orofaríngea, que implica la incapacidad para la transferencia del bolo alimenticio de la boca al esófago superior. Puede deberse a un trastorno en la fase preparatoria, oral, faríngea o esofágica de la deglución. Las causas incluyen disfunción del esfínter esofágico superior, lesiones estructurales y enfermedades neuromusculares. La presencia de debilidad muscular proximal simétrica y la elevación de las enzimas musculares son características de las miopatías inflamatorias, un grupo de enfermedades que causan disfagia orofaríngea por afección del músculo estriado esofágico o de los músculos faríngeos. La presencia de daño cutáneo con lesiones típicas como el eritema en heliotropo y el signo del chal es invaluable para el diagnóstico clínico de dermatomiositis, una enfermedad autoinmune.
Los pacientes con miositis tienen un riesgo incrementado de tener o desarrollar neoplasias malignas, principalmente aquellos con dermatomiositis, lo que se reconoce como un síndrome paraneoplásico. En este caso, se encontró enfermedad metastásica en el hígado. El carcinoma adenoescamoso gástrico, un tipo muy raro de tumor de estómago (menos del 1% de los tumores malignos), fue la lesión primaria. El pronóstico de estos pacientes, especialmente en estadios avanzados, es desfavorable a corto plazo, y las modalidades terapéuticas se limitan al aspecto paliativo.
Otras patologías y trastornos
Otros casos que pueden generar disfagia incluyen la acalasia esofágica, la candidiasis esofágica diseminada, el bocio multinodular que requiere un plan de cuidados de enfermería específico y la complicación digestiva de etiología yatrogénica en Enfermedad de Parkinson avanzada. Enfermedades sistémicas, como algunos trastornos endocrinológicos y autoinmunes, también pueden generar alteraciones de las estructuras involucradas en la deglución, causando disfagia.
Consecuencias de la Disfagia Orofaríngea
Las dos consecuencias más fuertemente demostradas de la disfagia orofaríngea son las complicaciones respiratorias y los efectos nutricionales [12].
- Complicaciones respiratorias: Son causadas por la pérdida de seguridad de la deglución. Es crucial distinguir entre la aspiración pulmonar (paso de contenido alimenticio por debajo del nivel de las cuerdas vocales hasta el pulmón) y la neumonía aspirativa (infección pulmonar con evidencia radiológica de condensación). La DO tiene un mal pronóstico para las personas mayores con neumonía, asociándose con mayor mortalidad a corto y largo plazo, aumento de la estancia hospitalaria y desnutrición [6,7,12].
- Desnutrición y deshidratación: Son causadas por la pérdida de la eficacia de la deglución [13]. Esto se asocia con un aumento de la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria con un consecuente incremento de costos, restricciones para la rehabilitación y un mal estado funcional [5,14,15]. Cuando la ingesta oral no es posible, existen vías de alimentación alternativas, como sondas nasoenterales o vías parenterales [1].
Además, existen consecuencias psicológicas frecuentes, tales como ansiedad, miedo a la alimentación, vergüenza y frustración, con un mayor riesgo de desarrollar depresión e impactar la calidad de vida. La DO también puede resultar en efectos secundarios como reducción de la resistencia, mayor probabilidad de úlceras por presión, reducción de la recuperación física y de la cicatrización de heridas [16].
Diagnóstico y Evaluación de la Disfagia en Adultos Mayores Hospitalizados
La identificación temprana de la disfagia orofaríngea evita resultados adversos de salud. Sin embargo, no hay un consenso universal sobre la mejor herramienta de cribado o evaluación clínica de la deglución para la identificación y reducción de la aspiración asociada a la DO [6,34-36]; más bien, los objetivos y planes son individualizados para ajustarse a escenarios clínicos con un esfuerzo del equipo multidisciplinario [29].
La escalada de evaluación recomendada incluye:
- Evaluación de cribado o tamizaje: Su objetivo es detectar el riesgo de aspiración pulmonar asociada a la DO y pueden reducir la necesidad de evaluaciones clínicas o instrumentales más complejas [2-34]. Un estudio reciente en instituciones de cuidado a largo plazo demostró una prevalencia de disfagia del 33% en la muestra, con una asociación significativa con la demencia, y reforzó la importancia de protocolos de evaluación de riesgo de disfagia (como el PARD) como herramienta de cribado.
- Evaluación clínica de la deglución: Realizada por fonoaudiología para establecer el diagnóstico clínico, considerando la seguridad (si la ingesta no produce aspiración pulmonar o complicaciones respiratorias) [5,6,12] y la eficacia (si la persona mayor es capaz de mantener una óptima hidratación y nutrición).
- Evaluación instrumental: Son métodos objetivos, pero más costosos, como la videoendoscopia de la deglución (FEES) y la videofluoroscopia (examen radiológico de la deglución). En caso de sospecha de alteraciones esofágicas, se solicita endoscopia digestiva alta y, eventualmente, manometría esofágica [34,36].
Debido a la complejidad de las condiciones de las personas mayores, se recomienda una evaluación geriátrica integral (VGI): un proceso de diagnóstico multidimensional e interdisciplinario para determinar la capacidad médica, psicológica y funcional.
Manejo y Tratamiento de la Disfagia
El manejo de la disfagia se enfoca en mejorar la seguridad y la eficacia de la deglución, e incluye diversas estrategias:
- Modificación de la dieta: Incluye cambios en la textura de los alimentos y el aumento de la viscosidad de los líquidos con espesantes para mejorar la seguridad de la ingesta. Se recomienda experimentar con contrastes de sabores (dulce-salado, ácido-amargo), sabores intensos y contrastes de temperatura, respetando siempre los gustos de la persona mayor. Es recomendable no usar pajitas o jeringuillas para los líquidos, ya que los líquidos finos como el agua suelen ser los más problemáticos para tragar.
- Rehabilitación especializada: Puesto que se trata de una patología con altos índices de recuperación, es recomendable seguir una rehabilitación especializada en la disfagia.
- Higiene bucal: Realizar una limpieza bucal antes y después de cada comida. Si la persona no puede enjuagarse la boca correctamente, se debe sustituir la limpieza con pasta de dientes por un enjuague bucal sin alcohol y desinfectante.
- Posicionamiento: Es importante que la cabeza esté inclinada hacia delante en el momento de tragar, con la barbilla hacia el pecho. Esto protege las vías respiratorias de posibles aspiraciones de alimentos.
- Asistencia durante la alimentación: Si una persona necesita ayuda para comer, quien le asiste debe informarle qué le va a dar de comer y mostrárselo. Debe mostrar calma y seguridad. Es crucial evitar conversar durante la alimentación, ya que hablar aumenta el riesgo de atragantamiento.
- Vías alternativas de alimentación: En casos donde la ingesta oral no es posible o segura, se utilizan sondas nasogástricas o gastrostomías.
- Cirugías y tratamientos endoscópicos: En casos específicos como el divertículo de Zenker o la parálisis de cuerdas vocales, pueden considerarse intervenciones quirúrgicas o endoscópicas.