Estreñimiento en el Adulto Mayor: Abordaje Diagnóstico y Terapéutico

El estreñimiento, o constipación, es un síntoma prevalente en la población, especialmente en los adultos mayores, y no una enfermedad en sí misma. Se caracteriza por una disminución en la frecuencia de las deposiciones, dificultad para evacuar, heces duras o una sensación de evacuación incompleta. Se considera estreñimiento una frecuencia de deposición inferior a tres veces por semana. Aunque muchas veces puede ser una sobrestimación del paciente ante una variante de la normalidad, ciertamente es un motivo frecuente de consulta y tiene importantes implicaciones sanitarias y psicológicas.

Afecta más a mujeres que a varones, con una proporción de 3:1, y su prevalencia se incrementa con la edad, alcanzando el 20% en ancianos y superando el 54% por encima de los 85 años. En las personas ancianas institucionalizadas afecta al 80% de la población, llegando al 50% en el ámbito comunitario.

El estreñimiento puede ser agudo, iniciando de forma repentina, o crónico, comenzando de modo gradual y persistiendo durante meses o años.

Etiología y Factores de Riesgo del Estreñimiento

Las causas del estreñimiento pueden residir en una disfunción funcional del suelo pélvico (45-60%), un tránsito intestinal enlentecido (25-40%), o una mezcla de ambos (5%). En ocasiones (8%), no se logra identificar ninguna causa. Las situaciones que lo originan pueden agruparse en aquellas que cursan con un tránsito intestinal lento (alteración de la motilidad del colon), con un tránsito intestinal normal, y las que cursan con una obstrucción a la expulsión de heces en el trayecto distal del recto.

Factores de riesgo identificados:

• Inactividad o sedentarismo acusado: La ausencia de actividad física habitual afecta la actividad muscular de los intestinos.
• Dietas de bajo contenido calórico o ingesta insuficiente de fibra: La fibra colabora en la formación del bolo fecal y el peristaltismo. Se aconseja una suplementación de fibra en la dieta entre 20-30 gramos por día.
• Ingresos y nivel educativo bajos.
• Número elevado de medicamentos consumidos (polifarmacia): Ciertos fármacos como diuréticos, benzodiacepinas, anticolinérgicos, opiáceos y antagonistas del calcio pueden producir estreñimiento.
• Ingesta insuficiente de líquidos: Se recomienda la ingesta de 1500 ml al día de líquidos. Deben evitarse por su efecto diurético: el café, el té y el alcohol.
• Acto consciente y repetido de retrasar o inhibir la evacuación: Puede anular la sensación de ganas de defecar de forma crónica.
• Aspectos psicosociales: La ansiedad, depresión, comportamientos obsesivo-compulsivos y somatización pueden alterar el ritmo intestinal.

Enfermedades asociadas:

• Diabetes mellitus.
• Enfermedad de Parkinson.
• Hipotiroidismo.
• Hipercalcemia.
• Enfermedad de Crohn, hemorroides, cáncer de colon, síndrome del intestino irritable.
• Enfermedades que suponen una inmovilización prolongada.

Causas fisiológicas:

• Hipomotilidad intestinal: Músculos intestinales con fuerza insuficiente para las contracciones necesarias.
• Hipermovilidad intestinal: Espasmos o contracciones involuntarias que retienen las heces.
• Problemas rectales: Los músculos del recto no producen el reflejo suficiente o hay lesiones locales que provocan dolor.
• Debilidad de los músculos de la pared abdominal: Presión insuficiente para evacuar.
• Obstrucción mecánica del colon o del recto: Lesiones intrínsecas o extrínsecas del intestino grueso o del ano.

Sintomatología del Estreñimiento

Los síntomas varían entre pacientes y dependen de si el estreñimiento es ocasional o crónico, así como de las patologías subyacentes. La sintomatología que acompaña a las deposiciones cuando existe estreñimiento incluye:

• Deposiciones menos de tres veces a la semana (heces duras).
• Molestias gastrointestinales como dolor, distensión abdominal y flatulencias.
• Necesidad de ejercer un gran esfuerzo.
• Pesadez en la parte inferior del abdomen.
• Sensación de evacuación incompleta y sensación de obstrucción anorrectal.
• Náuseas o vómitos.

Complicaciones del Estreñimiento

El estreñimiento, especialmente en adultos mayores y pacientes inmovilizados, puede conducir a varias complicaciones serias:

• Impactación fecal o fecaloma: Acumulación de heces endurecidas y compactas, más frecuente en la ampolla rectal, que el paciente no puede eliminar espontáneamente. Puede causar pseudodiarrea o incontinencia fecal por rebosamiento, fiebre, síntomas de abdomen agudo o cuadros confusionales en ancianos.
• Hemorroides: Varices que surgen del esfuerzo excesivo y el aumento de la presión intraabdominal.
• Fisura anal: Afectación del canal anal provocada por un traumatismo en su mucosa debido al paso de heces duras.
• Prolapso rectal: Protrusión del recto a través del ano.
• Enfermedad diverticular: Daño en las paredes del intestino grueso por la presión de heces duras y pequeñas, formando divertículos que pueden inflamarse (diverticulitis) o sangrar.
• Incontinencia fecal: A menudo coexiste con el estreñimiento en la población mayor, causando vergüenza y aislamiento social.
• Alteraciones hidroelectrolíticas.
• Obstrucción mecánica.
• Perforaciones.

Abordaje Diagnóstico

El abordaje diagnóstico del estreñimiento busca determinar la gravedad del cuadro, el tiempo de evolución y las posibles causas, así como descartar enfermedades subyacentes. Incluye:

Anamnesis:

• Gravedad del cuadro.
• Esfuerzo a la defecación y tiempo de evolución.
• Sensación de defecación incompleta o dolor a la defecación.
• Número de deposiciones por semana.
• Dieta/medicamentos astringentes y empleo anterior de laxantes o maniobras extractoras.
• Valoración de hábitos dietéticos, haciendo énfasis en el aporte de líquidos y fibra.
• Revisión de la medicación prescrita, identificando fármacos que puedan influir en el estreñimiento, polifarmacia, duplicidades o medicación sin prescripción.
• Aspectos cognitivos, funcionales y psicosociales.
• Valoración del hábito intestinal: características de las heces (consistencia, aspecto, morfología) y sintomatología presente.

Exploración Física:

• Exploración abdominal: Inspección visual para identificar heridas o cicatrices, palpación para detectar distensión abdominal, heces en colon, otras masas, visceromegalias o meteorismo exagerado.
• Exploración perineal y tacto rectal: Para detectar hemorroides, fisuras, orificios fistulosos, prolapso rectal, y el hallazgo de heces en la ampolla rectal. Testear el reflejo de contracción-relajación anal y observar el periné en reposo.

Exámenes Complementarios:

• Radiografía simple de abdomen: No recomendable de forma rutinaria, excepto si hay distensión abdominal, ruidos intestinales aumentados, cambios recientes en el ritmo intestinal, cirugía abdominal previa, presentación en mayores de 50 años y vómitos.
• Valoración de ansiedad/depresión: Útil en cuadros agudos, ya que su presencia empeora el pronóstico.
• Análisis de sangre: Para buscar trastornos sistémicos como hipotiroidismo o hipercalcemia.
• Pruebas bioquímicas: Permiten excluir enfermedades sistémicas, endocrinas o metabólicas.
• Sigmoidoscopia o colonoscopia: Para examinar el recto y el colon, detectando lesiones estructurales o cáncer.
• Manometría anorrectal: Evalúa el funcionamiento del músculo esfínter anal y la coordinación de los músculos de defecación.
• Prueba de expulsión del globo: Mide el tiempo para expulsar un globo lleno de agua colocado en el recto.
• Evaluación del tránsito colónico: Seguimiento de marcadores radiopacos o una cápsula de grabación inalámbrica para observar el movimiento de la comida a través del colon.
• Defecografía o defecografía por resonancia magnética: Permiten visualizar el recto durante la defecación para detectar prolapsos o problemas funcionales musculares.

Diagnóstico: Criterios de Roma

Operativamente, sobre todo con fines de investigación, se han definido los Criterios de Roma, de los cuales el paciente debe cumplir al menos dos de los siguientes:

• Esfuerzo en la defecación al menos el 25% de las veces.
• Heces duras al menos el 25% de las veces.
• Sensación de evacuación incompleta al menos el 25% de las veces.
• Dos o menos deposiciones por semana.

El "esfuerzo" para la defecación está presente en la mayoría de los pacientes, sea cual fuere la causa de su estreñimiento.

Tratamiento del Estreñimiento

El esquema terapéutico debe basarse en el buen juicio clínico, con un enfoque escalonado que prioriza las medidas no farmacológicas. La evidencia que rodea a los laxantes es limitada, y las revisiones sistemáticas no han encontrado diferencias claras de efectividad entre los distintos grupos de laxantes.

Medidas No Farmacológicas (Primera Opción):

La intervención habitualmente descrita consiste en realizar un masaje con la palma de la mano siguiendo un patrón sistemático de movimientos longitudinales, transversales y también circulares en dirección del colon durante 15 minutos a una presión ligera. Los ejercicios de biofeedback son la alternativa no farmacológica para el tratamiento del estreñimiento con mayor evidencia.

1. Eliminación de las causas obvias: Revisar y ajustar medicación, tratar enfermedades subyacentes.
2. Actividad física: Recomendar ejercicio leve-moderado o al menos evitar la inmovilidad.
3. Dieta rica en fibra: Consumir de 15 a 30 gramos diarios de fibra (cereales integrales, frutas, verduras, legumbres). Es crucial asegurar un consumo suficiente de líquidos (1.5-2 litros/día) acompañando a la fibra, ya que, de lo contrario, podría provocar impactación fecal. El incremento debe ser gradual.
4. Hidratación adecuada: Ingerir entre 1 y 2 litros de líquidos al día, evitando diuréticos como café, té y alcohol.
5. Modificación de hábitos dietéticos: Evitar un consumo excesivo de leche, alimentos ricos en azúcares simples, cafeína, productos lácteos, comida rápida, comida grasa, harina blanca refinada, sacarosa, trigo y pan blanco.
6. Reentrenamiento intestinal: Intentar evacuar a la misma hora cada día, preferiblemente 15 a 45 minutos después del desayuno, y tomarse el tiempo suficiente sin distracciones. En niños, facilitar el acto de acudir al retrete después de cada comida, sentado con los pies apoyados, durante al menos 10 minutos.

Tratamiento Farmacológico (Si las medidas no farmacológicas fallan):

Se recomienda el empleo de laxantes con un enfoque escalonado.

1. Laxantes incrementadores de bolo (formadores de masa): Compuestos por fibra natural (soluble e insoluble) y fibra comercial. Actúan incrementando la masa fecal a través de la adsorción de agua. Son la primera elección en estreñimiento leve-moderado, requiriendo también la ingestión de líquido. Ejemplo: psilio, policarbofilo de calcio, metilcelulosa.
2. Laxantes emolientes o surfactantes: Ablandan y emulsionan las heces. Indicados en estreñimiento transitorio con heces duras o esfuerzo defecatorio. Ejemplo: docusato sódico o cálcico.
3. Laxantes osmóticos: Retienen agua en la luz intestinal por ósmosis, disminuyendo la consistencia de las heces y aumentando su volumen. Deben administrarse con agua. Ejemplos: lactulosa, lactitol, hidróxido de magnesio, citrato de magnesio, polietilenglicol (PEG). La lactulosa tiene un efecto techo con 20 gramos (30 ml) diarios.
4. Laxantes lubricantes: Estimulan la defecación al revestir la masa fecal y facilitar su tránsito. Ejemplo: aceite de parafina (contraindicado en niños menores de 3 años).
5. Laxantes estimulantes: Promueven la secreción de agua y electrolitos y estimulan la motilidad intestinal. Se restringen a situaciones refractarias cuando se precisa una acción enérgica, siempre durante cortos períodos. Ejemplos: bisacodilo, sen, picosulfato sódico.
6. Procinéticos: Actúan estimulando los receptores de la serotonina, produciendo un incremento de la actividad contráctil de la musculatura lisa intestinal. El más utilizado es la prucaloprida.

Tratamiento por Vía Rectal:

Indicado en casos de falta de respuesta o intolerancia a los laxantes orales. Su efecto aparece en 2-15 minutos.

• Supositorios: Compuestos habitualmente por bisacodilo o glicerina, recomendados en estreñimiento de características distales.
• Enemas y microenemas: Indicados en situaciones con evidencia o sospecha de impactación fecal, donde la extracción manual puede ayudar. En casos insuficientes, se pueden usar enemas de limpieza de gran volumen. Ejemplos: fosfato sódico, enemas de espuma de jabón o agua corriente, enemas de agua caliente, suero salino o aceite mineral.

Situaciones Especiales:

Pediatría:

La aproximación incluye determinar y tratar la impactación fecal, iniciar tratamiento y realizar educación sanitaria. La desimpactación puede ser oral y/o rectal. Luego, se modifican hábitos dietéticos (dieta equilibrada rica en cereales integrales, frutas, verduras, líquidos; evitar exceso de leche y azúcares), y se realiza reentrenamiento intestinal. Si no hay respuesta, se inicia tratamiento con laxantes (incrementadores de bolo, osmóticos o emolientes lubrificantes). La duración del tratamiento puede ser de varios meses a un año para prevenir recurrencias.

Embarazo:

La medida inicial recomendada es el incremento de fibra en la dieta (salvado, derivados del trigo), ingestión adecuada de líquidos y ejercicio. Si fallan, laxantes incrementadores de bolo son la primera opción por su perfil favorable beneficio/riesgo. En situaciones refractarias, laxantes estimulantes (sen y derivados) durante cortos períodos pueden ser efectivos.

Enfermos Terminales:

El estreñimiento crónico es muy común, especialmente con tratamiento con morfina, agravado por inmovilidad, baja ingesta de líquidos y fibra. Se recomienda un tratamiento preventivo combinado de laxantes junto con opioides, asegurando movilidad e ingestión de líquidos. Se asocia un laxante estimulante (sen) con un emoliente o lubricante (docusato), ya que estos últimos por sí solos no suelen ser suficientes. La lactulosa es una alternativa, aunque su uso está limitado por la distensión abdominal. Ante el fracaso de estas medidas, se valora el empleo de enemas o evacuación manual del recto.

Tratamiento Quirúrgico:

Se utiliza como última opción, una vez demostrado que las medidas conservadoras no son resolutivas. Se realizan pruebas como gammagrafía, valoración psiquiátrica, manometría y colonoscopia. La cirugía, como la colectomía con anastomosis ileorrectal, está indicada en pacientes con estreñimiento crónico funcional (ECF) con tránsito enlentecido y manifestaciones incapacitantes que no responden al tratamiento médico. El porcentaje de éxito es variable debido a posibles obstrucciones postoperatorias por un mal diagnóstico clínico.

Plan de Cuidados de Enfermería

El plan de cuidados del estreñimiento debe iniciarse con modificaciones de hábitos alimentarios, incremento en la ingesta de fibra dietética y líquidos, así como la actividad física. Al mismo tiempo, deben identificarse y controlarse las condiciones médicas que puedan generar o empeorar secundariamente el estreñimiento. Si no hay una respuesta adecuada, se introducirán laxantes suaves del tipo agentes formadores de volumen y se hace seguimiento.

Un caso clínico presentado es el de un paciente varón de 75 años con diagnóstico de estreñimiento, quien acude a urgencias por malestar general, abdomen distendido, dolor, náuseas y 8 días sin deposiciones. Sus antecedentes incluyen hipertensión arterial, hemorroides y la toma de enalapril, tamsulosina, Transtec y paracetamol. Tras valoración y pruebas complementarias, que incluyen una placa de abdomen mostrando heces acumuladas, se detecta estreñimiento. Se administran analgésicos, antieméticos y fluidoterapia intravenosa, seguido de la administración de enema y supervisión clínica. La valoración de enfermería según las necesidades de Virginia Henderson indica deshidratación leve, falta de sueño reparador y necesidad de ayuda para vestirse.

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