Sr. Presentamos el caso de un paciente de 77 años que acudió a la consulta externa de psicogeriatría para valoración de déficits cognitivos referidos por la familia. La esposa refería historia de un año de déficits en memoria y dificultad para encontrar las palabras, así como cambios en las actividades instrumentales de la vida diaria (dificultades para el uso del teléfono y pérdida de habilidades para tareas de bricolaje), manteniendo autonomía para actividades básicas de la vida diaria. El cuadro se acompañaba de historia de caídas (3 en el último año) junto con sensación de debilidad en las piernas referida por el paciente. No constaban antecedentes personales ni patológicos destacables. Las caídas habían sido valoradas unos meses antes en la consulta externa de medicina interna dónde se orientó el cuadro como claudicación intermitente. En la exploración física destacaba: presencia de reflejos rotulianos vivos, reflejo cutáneo plantar extensor derecho e hipofonía, sin otras focalidades. Los test de screening cognitivo en la consulta mostraron: MMSE 18/30, test del reloj de 8/10 y evocación categorial de 7. Se realizó analítica (vitamina B12, ácido fólico y TSH normales), TAC craneal (sin alteraciones relevantes) y estudio NPS (déficits mnésicos, de lenguaje y en praxis con un grado de afectación moderado-grave) con lo que se orientó el cuadro como una demencia tipo Alzheimer en fase moderada. Ante la historia de caídas de repetición, la hipofonía y los hallazgos exploratorios de piramidalismo se citó conjuntamente con el neurólogo. En dicha visita, 8 semanas después se objetivó un empeoramiento de la hipofonía y la presencia de fasciculaciones y destacaba que había padecido un episodio de infección respiratoria. Ante la sospecha de probable esclerosis lateral amiotrófica (ELA) se solicitó estudio electromiográfico que confirmó la orientación diagnóstica. El paciente presentó una rápida evolución clínica ingresando por disnea y fiebre a los 3 meses del diagnóstico y falleciendo en el ingreso. La familia autorizó la donación de cerebro al banco de tejidos neurológicos (IDIBAPS-Hospital Clínic de Barcelona.) El estudio anatomopatológico confirmó la presencia de enfermedad de motoneurona (MN) con marcada afectación de segunda MN y discreta de primera neurona motora, con inclusiones intraneuronales y oligodendrogiales TDP43 positivas, compatible con los cambios neuropatológicos de una esclerosis lateral amiotrófica, con afectación extramotora (estadio 4 de Bretschneider) y discreto patrón de degeneración lobar de predominio frontal. Asimismo no se objetivaron las lesiones características de la enfermedad de Alzheimer.
Desarrollo del caso y lecciones clínicas
La historia clínica de caídas en el adulto mayor con deterioro cognitivo exige un enfoque multidisciplinario: la presencia de caídas puede preceder o coexistir con demencia y, en ocasiones, representar un marcador diagnósticamente relevante de enfermedades neurodegenerativas con compromiso motor. En este caso, la evolución permitió confirmar que la clínica neuropsicológica no era compatible con un único trastorno y apuntó hacia un continuum de degeneración motoneuronal y deterioro cognitivo que no se ajustaba a un patrón clásico de Alzheimer aislado. La localización y la progresión de los síntomas motoros, junto con hallazgos de TDP-43 en el tejido, sustentaron la observación de un espectro DLFT y ELA/MN como posibles extremos de una misma entidad neurodegenerativa.
Discusión de las reflexiones propuestas en este caso: primerea, la coexistencia entre deterioro cognitivo y caídas subraya la necesidad de una anamnesis minuciosa y una exploración física detallada para descartar causas alternas de caídas y distinguir entre trastornos neurodegenerativos con manifestaciones motoras. Segunda, la epidemiología sugiere que el diagnóstico de ELA en ancianos puede ser demorado e infradiagnosticado, con incidencia que aumenta con la edad y alcanza valores significativos en >80 años. Tercera, la posibilidad de coexistencia entre ELA y deterioro cognitivo, y la interpretación de un posible continuum DLFT-ELA/MN, se ve fortalecida por avances moleculares y genéticos que destacan la relevancia de TDP-43 y la degeneración lobar frontotemporal como ejes diagnósticos y patogénicos emergentes.
La importancia de integrar hallazgos clínicos con pruebas neuropsicológicas y neuroimagen sigue siendo fundamental para aproximarse a un diagnóstico fiel. Aunque la demencia tipo Alzheimer en fase moderada fue la primera orientación, el curso posterior reveló un cuadro más complejo que obligó a replantear el enfoque diagnóstico y terapéutico. Este caso ilustra la necesidad de considerar diagnósticos diferenciales como ELA y DLFT en adultos mayores con deterioro cognitivo y/o alteraciones motoras, especialmente ante el antecedente de caídas repetidas y signos de afectación motora.
Implicaciones para la práctica clínica
- Evaluar deterioro cognitivo y caídas como un binomio frecuente en la consulta de psicogeriatría; las alteraciones de la marcha y el equilibrio pueden ser marcadores precoces de demencia.
- Realizar historia clínica y exploración física exhaustivas ante caídas, para descartar causas neuromusculares, vasculares o metabólicas y revisar posibles comorbilidades que requieren manejo específico.
- Contemplar diagnósticos de esclerosis lateral amiotrófica en ancianos, especialmente cuando existen disfonía, disfagia o signos motores focales, aun cuando la demencia parezca predominar.
- La degeneración frontotemporal puede coexistir con ELA, sugiriendo un continuum DLFT-ELA/MN, lo que tiene implicaciones para pruebas moleculares y clasificación patológica.
- La donación de cerebro y el análisis anatomopatológico contribuyen al conocimiento de las entidades neurodegenerativas y permiten correlacionar hallazgos clínicos con patología subyacente.
Tabla de datos relevantes del caso clínico y del estudio poblacional relacionado
| Aspecto | Resultado/Observación |
|---|---|
| Edad del paciente | 77 años |
| Déficits cognitivos | Memoria, búsqueda de palabras; MMSE 18/30 |
| Hallazgos motores | Piramidalismo, hipofonía, fasciculaciones |
| Estudio de neuroimagen | ANA TAC y NPS con déficits mnésicos y de lenguaje |
| Diagnóstico definitivo | ELA/MN con patrón de degeneración focal frontotemporal |
| Hallazgos patológicos | Inclusiones TDP-43 positivas, estadio 4 Bretschneider, degeneración lobar frontal |
Factores de vulnerabilidad en el adulto mayor con alteraciones de salud: visión poblacional
Se discute un estudio descriptivo correlacional en adultos mayores de 60 años en el Departamento de Nariño, Colombia, que identifica factores personales y del entorno asociados a mayor vulnerabilidad. Entre los hallazgos destacan mayor vulnerabilidad en quienes viven en regiones económicamente y socialmente deprimidas, en quienes no hay cuidador, y en aquellos con hipertensión arterial. El análisis multivariado destaca tres factores con mayor peso: región occidente (OR=3,80; IC 95% 1,34-10,78), hipertensión arterial (OR=2,64; IC 95% 1,07-6,53) y ausencia de cuidador (OR=2,52; IC 95% 1,45-4,54). Estas conclusiones subrayan la necesidad de políticas regionales que apoyen al adulto mayor y rompan cadenas de inequidad en salud, con enfoques que prioricen vigilancia, acompañamiento y manejo de comorbilidades crónicas.
La vulnerabilidad social se define como desprotección ante daños potenciales a la salud y violación de derechos por falta de recursos personales, sociales y legales. En América Latina, la demografía envejece rápidamente, con alta prevalencia de hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares y discapacidad, que se traducen en mayor carga para el sistema de salud, especialmente en entornos de bajos ingresos. Estos factores refuerzan la necesidad de estrategias institucionales para garantizar acceso y continuidad de la atención, así como programas de apoyo social para la población mayor.
Imágenes y recursos visuales
Alteraciones cognitivas en Esclerosis Lateral Amiotrófica
Implicaciones de manejo y manejo multidisciplinario
El manejo de casos complejos en adultos mayores exige equipo multidisciplinario: neurología, geriatría, psicogeriatría, rehabilitación y cuidados paliativos cuando corresponda. La vigilancia de caídas, la evaluación cognitiva periódica, la revisión de fármacos y la educación a la familia son clave para mejorar la calidad de vida y anticipar complicaciones. En escenarios de co-morbilidad, como ELA concomitante con deterioro cognitivo, la planificación de alto nivel de atención y la toma de decisiones anticipadas son esenciales, al igual que la donación de tejido cerebral para avanzar en la comprensión de estas entidades.