La atención del paciente en el domicilio representa una alternativa de salud con múltiples beneficios demostrados, especialmente para aquellos pacientes con dificultades de acceso a los centros de salud. El objetivo principal de una visita domiciliaria integral (VDI) es fomentar el autocuidado en salud, ofreciendo una atención centrada en la persona y su familia. Esta atención considera las variables biopsicosociales, facilita el acceso a la atención y a las redes de apoyo, mejorando así la calidad de vida y potenciando la recuperación y rehabilitación del paciente.
Contexto y Relevancia de la Visita Domiciliaria
En países como Chile, se observa una transición demográfica con un envejecimiento acelerado de la población, lo que conlleva un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas y el grado de dependencia funcional. Datos de Chile revelan que más de 2 millones 600 personas adultas presentan una situación de discapacidad, y de estas, alrededor de 1 millón tiene una discapacidad severa. En 2016, se realizaron 826.682 VDI en Chile, siendo las más frecuentes aquellas relacionadas con familias que tienen un integrante con dependencia severa, sumando 278.309 del total.
Desde aproximadamente 1930, las visitas domiciliarias en Chile han sido un pilar fundamental de la atención de salud en aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos. En la actualidad, y consolidándose durante la pandemia de coronavirus en 2020, la atención de salud en el domicilio ha demostrado ser una gran estrategia para brindar un buen cuidado, particularmente para adultos mayores y pacientes con dependencia severa o dificultades de traslado a un centro de salud.
En 2006, los centros de Atención Primaria de Salud (APS) en Chile implementaron el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa. Su objetivo es proporcionar una atención integral en el domicilio de estos pacientes, mejorando su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación, lo que marcó un hito en la APS al garantizar esta atención.
¿Qué es una Visita Domiciliaria Integral (VDI)?
La VDI es una estrategia de atención de salud integral que se realiza a un paciente, familiar o cuidador en su propio domicilio, con un enfoque promocional y preventivo. Su objetivo global es promover los cuidados en salud mediante la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, integrando las dimensiones biopsicosocial y espiritual. Busca facilitar el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo.
Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria, la cual es una atención realizada por un profesional de la salud más enfocada en la enfermedad del paciente, en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Beneficios y Perfil de Pacientes Beneficiados
Estudios científicos demuestran que las VDI ofrecen múltiples beneficios. Asimismo, existe un perfil de pacientes que se beneficiarían más de una VDI en comparación con una atención en un centro de salud, incluyendo: personas con dependencia severa, adultos mayores, pacientes con enfermedades crónicas, o aquellos con dificultades de movilidad o acceso a los servicios de salud.
Buenas Prácticas en la Realización de una VDI en APS
Para estructurar el proceso de una VDI en APS, se establecen tres grandes etapas:
1. Planificación
La primera etapa consiste en:
- Establecer contacto con familiares, el cuidador o el paciente para definir los motivos principales de la consulta y justificar la visita.
- Obtener el consentimiento verbal para realizar la visita.
- Corroborar datos del domicilio y contacto telefónico para contingencias, acordando fecha y horario.
- Definir qué miembro de la familia o cuidador estará presente.
- Revisar los antecedentes en la ficha clínica del paciente.
- Organizar una breve reunión con el equipo de salud para resumir el caso y los objetivos de la VDI.
- Coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio.
2. Ejecución
Esta segunda etapa se compone de tres fases:
Fase Inicial: Vínculo y Observación
Se busca generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, observando el entorno familiar y doméstico, y adaptándose a las circunstancias y el contexto.
Fase de Desarrollo: Valoración y Consenso
Aquí se explican los objetivos de la visita, se pregunta a la familia por los motivos de consulta y expectativas, y se consensuan los problemas principales, dejando espacio para que el paciente exprese dudas y temores. Se realiza una valoración clínica inicial para establecer los problemas biopsicosociales priorizados. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto y el conocimiento de la familia sobre la salud-enfermedad del paciente, para considerar esta realidad en futuras decisiones. Para ello, se puede utilizar un genograma, y para evaluar las redes de apoyo, el instrumento llamado ecomapa. Durante la observación de situaciones clave, puede ser necesario educar a la familia e implementar intervenciones de inmediato.
Fase de Cierre: Acuerdos y Seguimiento
Se realiza una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones. Se aclara el plan de acción inicial de forma verbal y escrita, y se explicitan los temas pendientes para una próxima visita. Es crucial educar sobre el acceso a la red de salud ante nuevas necesidades o urgencias. Al regresar al centro de salud, se debe registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad fue una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias.
3. Monitoreo y Evaluación
Esta etapa implica:
- Designar un gestor del caso, responsable del seguimiento y la coordinación.
- Presentar el caso en una reunión con el equipo de salud del sector si es necesario.
- Realizar una evaluación y monitoreo sistemático del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita.
- Contar idealmente con un espacio administrativo protegido en la agenda del profesional gestor para esta actividad.
- Efectuar el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo ante nuevos eventos o temas pendientes.
Otros Factores a Evaluar en una VDI
Una visita domiciliaria permite evaluar aspectos que son difíciles de objetivar en una atención ambulatoria:
- Nutrición y hábitos: Evaluar la alimentación familiar, tipos y estado de alimentos en cocina/refrigerador (con consentimiento), preguntar sobre la ingesta del día anterior, y observar la presencia de alcohol o cigarrillos.
- Medicamentos: Objetivar físicamente todos los medicamentos que consume el paciente, identificar vencidos, no recetados, medicina complementaria, y evaluar el almacenamiento (especialmente insulina), el uso de pastilleros y la adherencia o suspensión autónoma.
- Factores de riesgo de caída: Observar peligros en el vecindario (entrada, iluminación, suelo, veredas) y dentro del hogar (barreras arquitectónicas, escaleras, pasamanos, cables, bañera, altura de artículos, alfombras móviles).
- Cuidados del cuidador: Evaluar en la práctica cómo se realizan los cuidados, especialmente la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el paciente, brindando una oportunidad para correcciones en el mismo sitio.
Equipamiento Básico para el Médico en una VDI
El equipo requerido es variable según las necesidades y objetivos de la visita. Un ejemplo del equipamiento a considerar para una atención de salud en domicilio por el médico de APS incluiría: tensiómetro, fonendoscopio, termómetro, guantes, mascarillas, material para curaciones menores, y posiblemente glucómetro o instrumental para exámenes rápidos, aunque la lista detallada no se proporciona en este documento.
Trabajo en Equipo de Salud para una VDI de Calidad en APS
En Chile, la VDI en APS es realizada por profesionales y técnicos del equipo de salud, siendo una parte esencial del trabajo y conformando indicadores de actividad. No existe un perfil único ideal del profesional, ya que depende de los objetivos de la visita, las necesidades del paciente y las capacidades locales.
Las funciones administrativas del equipo de salud en el contexto de una VDI son diversas y cruciales para su éxito. Respecto a las competencias necesarias del personal de salud, se dividen en conductuales y funcionales:
- Competencias conductuales: Comprensión interpersonal, orientación clara al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos.
- Competencias funcionales: Capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.
Es fundamental no solo ofrecer apoyo técnico, sino también establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla para lograr cambios efectivos. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud a menudo se superponen, abarcando más allá de su rol profesional específico, lo que les permite ser agentes de cambio para el autocuidado en salud. Esto mejora la calidad de vida del paciente y su familia. Por ello, es necesario enfatizar el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos para el seguimiento y la coordinación de recursos. Es crucial lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a los equipos en buenas prácticas de VDI para mejorar la calidad de vida y utilizar los recursos apropiadamente.
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Aspectos Específicos del Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa en Chile
El objetivo general de este programa es brindar a las personas con dependencia severa, a sus cuidadores y a sus familias, una atención integral en su domicilio en los ámbitos físico, emocional y social. Esto busca mejorar su calidad de vida y potenciar su recuperación y rehabilitación.
Los criterios de ingreso al programa son específicos y deben ser cumplidos para acceder a los beneficios. El estipendio para el cuidador, actualizado a 2021, corresponde a un bono máximo de $29.682 (pesos chilenos) mensuales, gestionado por el centro de salud correspondiente. El pago lo realiza mensualmente el Instituto de Previsión Social mediante depósito bancario al cuidador. Los requisitos para acceder a este beneficio incluyen: que la persona con discapacidad esté inscrita en el programa del Ministerio de Salud, no resida en una institución de cuidado de adultos mayores, y sea beneficiaria de FONASA en sus tramos A o B (o esté clasificada en una de las siguientes alternativas si no cumple con estos tramos).
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