La Hidratación en Cuidados Paliativos: Un Enfoque Integral

Los cuidados paliativos se definen como la atención total, activa y continuada de los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa no es la curación. Su meta fundamental es la calidad de vida del paciente y su familia, sin intentar alargar la supervivencia, cubriendo necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales. En este contexto, la ingesta de bebidas y alimentos juega un papel crucial, aunque a menudo complejo.

Tradicionalmente, en todas las culturas, compartir el alimento está revestido de un profundo valor social y moral. Dar de comer al hambriento y de beber al sediento son acciones de gran peso moral en nuestra sociedad. Suprimir estas medidas puede provocar sentimientos de culpa, tanto en la familia como en el equipo sanitario. Sin embargo, en el ámbito de los cuidados paliativos, la decisión sobre la hidratación artificial (HA) o el apoyo nutricional es un tema de constante discusión debido a causas médicas, familiares, religiosas y sociales.

Directrices y Recomendaciones Clínicas

Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (2021)

La Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días, publicada por el Sistema Nacional de Salud en 2021, explica que, con carácter general, no se recomienda la hidratación artificial en esta fase. Excepcionalmente, podría considerarse si:

• Existe mal control de síntomas que pueden estar relacionados con la deshidratación (por delirio) y han fracasado otras medidas de control.
• La reducción de la ingesta oral produce malestar o inquietud emocional en el paciente y su familia a pesar de un adecuado proceso de comunicación con el equipo de atención.

En los siguientes supuestos, la GPC considera la HA como una buena práctica clínica:

• Si el paciente no está en condiciones de decidir, es necesario revisar en su historia clínica las preferencias sobre la HA expresadas previamente en un documento de instrucciones previas o en un proceso de planificación anticipada.
• Se recomienda abordar las inquietudes de paciente y familia e informar sobre la evidencia de los beneficios y riesgos de la HA en situación de últimos días.
• Considerarla como una prueba limitada en el tiempo, acordada previamente con el paciente o la familia.
• Se aconseja no usar cantidades de volumen mayores de 1 litro al día.
• Se recomienda no utilizar la vía enteral; la vía preferente será la subcutánea en caso de atención domiciliaria o de no disponer de vía intravenosa ya canalizada.

Una vez instaurada la HA, es crucial monitorizar aproximadamente cada 24 horas los cambios en los síntomas o signos de deshidratación y cualquier evidencia de beneficio o daño. La HA debe continuarse si se percibe un beneficio y reducirse o detenerse si hay signos de posible daño, como sobrecarga de líquidos o incremento de secreciones respiratorias, o si el paciente o sus allegados lo solicitan.

Para las personas que ya tienen instaurada la HA antes de los últimos días de vida, se deben revisar los riesgos y beneficios de continuarla con el paciente y sus allegados, y considerar si continuar, reducir o detener la HA a medida que la persona se acerca a la muerte.

Guía de la European Society for Medical Oncology (ESMO) (2021)

La GPC de la European Society for Medical Oncology (ESMO) sobre los cuidados en pacientes con cáncer en situación de últimos días (2021) argumenta que los familiares y cuidadores a menudo experimentan un alto nivel de angustia cuando ya no se toman alimentos y líquidos por vía oral. Sin embargo, la HA administrada por vía intravenosa o subcutánea en los últimos días de vida no ha demostrado prevenir o aliviar los síntomas de sed, deshidratación o delirio en ensayos clínicos aleatorios. Además, la HA puede empeorar el edema, la ascitis y las secreciones respiratorias. Por estos motivos, cada caso clínico debe ser evaluado cuidadosamente y la HA adaptada a las necesidades del paciente.

Guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2016)

Según la GPC de The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), publicada en 2016 acerca de los cuidados de personas adultas en situación de últimos días, para mantener la hidratación es fundamental:

• Apoyar a la persona a beber si lo desea y puede.
• Comprobar si hay dificultades, como problemas para tragar o riesgo de aspiración.
• Discutir con el enfermo y familiares sobre los riesgos y beneficios de seguir bebiendo.
• Alentar al cuidador a dar bebidas, si así lo desea el enfermo.
• Ofrecer toda la ayuda necesaria y consejos sobre cómo darle bebidas de forma segura.
• Evaluar, preferiblemente a diario, el estado de hidratación de la persona enferma y revisar la posible necesidad de iniciar o continuar con una HA, respetando los deseos y preferencias de la persona.
• Ofrecer cuidados frecuentes de la boca y los labios a la persona, e incluir el manejo de la sequedad bucal en su plan de cuidados, si es necesario.
• Considerar un ensayo terapéutico de HA si la persona tiene o corre riesgo de tener síntomas o signos angustiantes que podrían estar asociados con la deshidratación, como sed o delirio, y si la hidratación oral es inadecuada.
• Controlar, al menos cada 12 horas, los cambios en los síntomas o signos de deshidratación y cualquier evidencia de beneficio o daño.
• Revisar los riesgos y beneficios de continuar con la HA con el enfermo y cuidador.
• Continuar si hay signos de beneficio clínico y reducir o suspender si hay signos de posible daño al enfermo, como sobrecarga de líquidos, o si ya no lo desea.

Evidencia Científica y Hallazgos de Investigaciones

Revisión Sistemática de The Cochrane Library (2023)

La reciente actualización (2023) de una revisión sistemática (RS) de The Cochrane Library sobre HA para adultos que reciben cuidados paliativos informa que aún no hay evidencia suficiente para determinar si la HA mejora la calidad de vida o prolonga la supervivencia en adultos en la fase final de su enfermedad, en comparación con el placebo o la atención estándar. Todos los participantes en los estudios evaluados fueron pacientes hospitalizados con cáncer avanzado al final de la vida, por lo que los hallazgos no son transferibles a adultos que reciben cuidados paliativos en otros contextos (enfermedades no oncológicas, demencia o neurodegenerativas) o con un pronóstico prolongado.

Los mensajes clave de esta revisión son:

• No está claro si la administración de líquidos mediante un goteo en vena o bajo la piel, o a través de una sonda en el estómago en la fase final de la enfermedad mejora la calidad de vida (bienestar) en comparación con la atención estándar (buenos cuidados bucales para aliviar la sensación de sed) o el placebo.
• No está claro si la administración médica de líquidos aumenta la duración de la vida de las personas o si provoca efectos no deseados o perjudiciales.
• Se necesitan más y mejores estudios para investigar la administración médica de líquidos a personas en la fase final de la enfermedad, centrándose en determinar si ayuda, cuándo empezar a administrar líquidos y qué cantidad sería beneficiosa.

Se identificaron cuatro estudios con 422 personas, comparando líquidos administrados médicamente con placebo o atención estándar. Todos los participantes tenían un diagnóstico de cáncer avanzado. La confianza en la evidencia es baja debido al pequeño tamaño de los estudios, la posible falta de enmascaramiento y la limitada aplicabilidad a pacientes sin cáncer avanzado.

Sumarios de Evidencia de Uptodate

Los sumarios de evidencia (SE) de Uptodate sobre la suspensión de la nutrición y la hidratación al final de la vida, y sobre cuidados paliativos al final de la vida, proponen que no se recomiende la administración rutinaria de HA como medio para mantener el volumen intravascular en pacientes al final de su vida. Múltiples análisis éticos han proporcionado argumentos a favor y en contra, enfatizando la importancia de respetar las preferencias de los pacientes. Asimismo, señalan que la deshidratación en pacientes terminales puede estar asociada con la mejora de ciertos síntomas como asfixia, tos y congestión torácica.

Métodos de Hidratación

El apoyo nutricional es la administración de nutrientes enterales o parenterales formulados para brindarse a los pacientes, quienes lo requieren para mantener o restaurar el estado nutricional. Existen diferentes métodos para realizar la valoración nutricional de un paciente. Una pérdida de peso mayor a 10% en pacientes con cáncer es un criterio de malnutrición con valor pronóstico.

Alimentación por Vía Oral

Es la primera vía a considerar. Se debe tomar en cuenta la sintomatología del paciente para realizar recomendaciones adecuadas.

Apoyo Nutricional por Vía Enteral

Para iniciar el apoyo nutricional por una vía diferente a la oral, se deben considerar ventajas y desventajas. Aunque algunos estudios muestran beneficios como el aumento de sobrevida en pacientes con estado vegetativo permanente o mejoría en el estado nutricional de pacientes con cáncer avanzado que recibirán radioterapia, otros demuestran mayores complicaciones en pacientes paliativos. Las desventajas incluyen el aumento de líquido de ascitis, mayor incidencia de colocación de sonda vesical, aumento del edema y de las secreciones bronquiales al iniciar hidratación.

Las vías de acceso para la nutrición enteral incluyen la vía oral, vías nasoentéricas (nasogástrica, nasoduodenal, nasoyeyunal para corto plazo) y ostomías (gastrostomía, yeyunostomía para largo plazo). Los métodos comunes de administración son la alimentación en bolo, goteo intermitente y goteo continuo, elegidos según la patología, tolerancia del paciente, duración del tratamiento y medios disponibles.

Las complicaciones de la nutrición enteral, como irritación cutánea, ulceración o necrosis, se pueden minimizar con un correcto uso de la sonda y una administración adecuada de la fórmula, manteniendo la higiene y asegurando la posición correcta del paciente durante la administración.

Nutrición Parenteral

La nutrición parenteral total (NPT) es la administración de nutrientes directamente en el torrente sanguíneo por vía intravenosa, siendo una alternativa nutricional cuando el tubo digestivo necesita reposo o no es funcional. La administración está condicionada por la condición del paciente, composición de la solución, requerimientos energéticos y duración. Existen NPT de corta y larga duración.

Es esencial el cuidado adecuado del catéter venoso central (CVC), incluyendo la limpieza con clorhexidina al 2% y la cobertura con material adherible transparente. La infección es la complicación más frecuente relacionada con NP de larga duración. Si se sospecha, se deben tomar cultivos y, si es necesario, retirar el dispositivo e iniciar tratamiento antibiótico.

Hidratación Subcutánea (Hipodermoclisis)

La hidratación puede ser brindada por las mismas vías que la NPT, pero la vía subcutánea es preferente para la hidratación en muchos casos de cuidados paliativos. La hidratación subcutánea cuenta con los beneficios de dar más libertad al paciente, la posibilidad de instruir a los familiares para realizarla en el propio domicilio y no ser necesario contar con una bomba de infusión. Permite diferentes tipos de administración de líquidos, como 500 mL en una hora, 2 o 3 veces al día; infusión nocturna (80 mL/h); o infusión continua a una tasa de 40 a 60 mL/h. Este medio solo permite la infusión de soluciones salinas y con electrolitos.

Se han reportado beneficios con el uso de hipodermoclisis en casos de deshidratación, malestar, astenia, confusión, alucinaciones, insuficiencia renal, delirio e intoxicación por opioides. La vía subcutánea es ventajosa por su bajo costo, menor supervisión, duración de 5 a 7 días por sitio de punción, ideal para uso domiciliario, y la posibilidad de detener y reiniciar la infusión en cualquier momento. Se recomienda el uso de solución fisiológica isotónica o suero glucosalino y un ritmo de administración entre 20 y 100 ml por hora, sin superar los 80 ml por hora, y volúmenes entre 300 y 3000 ml al día.

Las zonas recomendadas para la punción son la pectoral subclavicular, región abdominal (evitando la periumbilical), muslos y brazos. Se utilizan agujas tipo mariposa (23 o 25 G) o cánulas de teflón (22 o 24 G), con rotación del sitio de punción cada 7 días aproximadamente. Es importante la desinfección y el monitoreo diario del sitio.

Complicaciones del Apoyo Nutricional e Hidratación

Existen múltiples complicaciones relacionadas con el uso de apoyo nutricional, que dependen de la vía de administración y del tiempo de uso. Las más frecuentes incluyen:

• Tromboflebitis: Una de las complicaciones más significativas que limita la NPT periférica. La incidencia depende de la osmolaridad, pH y velocidad de la infusión de la solución.
• Infección: La complicación más frecuente relacionada con NP de larga duración.
• Síndrome de Renutrición (Refeeding): Una serie de cambios bioquímicos y metabólicos en pacientes con desnutrición severa que inician apoyo nutricional. Los síntomas ocurren debido a alteraciones en los electrolitos séricos (hipokalemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia) y desbalance entre agua y glucosa. Puede manifestarse como náuseas, vómitos, letargo, arritmias, delirio, coma e incluso muerte por falla cardíaca o insuficiencia respiratoria. El tratamiento se basa en la prevención y la identificación temprana para la corrección electrolítica necesaria.

Aspectos Éticos y Consideraciones Individuales

La pérdida del apetito es a menudo angustiante. Los familiares se preocupan porque "el paciente no come lo suficiente", y el paciente también puede estar preocupado. Los temores, mitos y malentendidos se pueden abordar proporcionando información, destacando que:

• El líquido no es lo mismo que la comida.
• La deshidratación no significa sufrimiento.
• La alimentación forzada de un paciente moribundo solo cansa al paciente.
• Comer no puede revertir el proceso subyacente de la enfermedad.
• La pérdida de interés en los alimentos es un fenómeno natural cercano a la muerte.
• El cuerpo toma solo lo que necesita.
• La reducción de la ingesta de alimentos no acorta la vida, es simplemente una señal de que el cuerpo ya no puede metabolizar los alimentos.

Existe controversia sobre iniciar y mantener el apoyo nutricional en el paciente con enfermedades paliativas. Los aspectos éticos principales se relacionan con el balance de beneficios y cargas del apoyo nutricional y los deseos del enfermo, así como el destino de los recursos. Sin embargo, en términos de consideraciones legales, la mayoría de los tribunales han fallado a favor de que el apoyo nutricional es una intervención médica que puede ser aceptada o rehusada por un paciente competente o por su representante legal, si existe evidencia clara de la voluntad del paciente.

La astenia y la debilidad muscular propias de la etapa terminal se asocian a una ingesta cada vez menor de líquidos, lo que conlleva a una deshidratación lenta y una disminución del ritmo diurético. Esta situación es compensada en parte por la desnutrición proteica y el metabolismo de las grasas de reserva, que aumenta la producción de agua libre. Asimismo, se asocian lentamente alteraciones hidroelectrolíticas que contribuyen al deterioro del sensorio y del estado de conciencia.

La presencia de sensación de sed y otros signos y síntomas afectan la calidad de vida de los pacientes en sus últimos días. Para la familia, la hidratación y la nutrición tienen un significado emocional, pudiendo generar ansiedad por mantener un aporte de líquidos. No obstante, en la mayoría de los pacientes, la hidratación artificial es innecesaria durante la agonía e incluso puede estar contraindicada. Un estudio retrospectivo ha mostrado que la hidratación artificial no mejoró el estado de hidratación ni el nivel de conciencia en pacientes oncológicos agonizantes.

Para algunos autores, la deshidratación fisiológica de la etapa terminal contribuye a una menor percepción del dolor y otros síntomas, siempre que se mantenga la boca limpia y húmeda. Al no recurrir a la hidratación artificial, se disminuye la necesidad de mantener vías venosas, colocar sondas vesicales, se evitan rehospitalizaciones innecesarias y se previene la prolongación de la agonía. Sin embargo, la deshidratación en enfermos que reciben medicación opioide puede tener consecuencias, ya que los metabolitos de estos fármacos deben ser excretados por el riñón, y su acumulación puede generar trastornos cognitivos, delirio, agitación, entre otros.

La decisión de apoyar la nutrición e hidratación del paciente terminal tiene implicaciones fisiopatológicas, emocionales y éticas. En general, el síndrome de anorexia-caquexia y la deshidratación generan grandes conflictos tanto en el enfermo como en la familia. El equipo terapéutico debe establecer estrategias que satisfagan las necesidades reales del enfermo y de la familia, permitiendo un mayor confort al paciente y previniendo el duelo patológico en sus seres queridos.

Decidir si se debe o no hidratar a un paciente en estado terminal depende de las características individuales de la persona, del comportamiento de la enfermedad, del grado de comunicación logrado con el paciente y su familia, de las necesidades reales, de la mejoría del pronóstico del síntoma a tratar y del potencial de los cuidadores. No existe un punto indicativo claro de cuándo sí y cuándo no se debe hidratar a un enfermo terminal. Lo que marca la situación no son criterios establecidos de antemano, sino el examen atento de cada enfermo, buscando una respuesta a las preguntas fundamentales: ¿Le va a aportar algún beneficio a este paciente y en este momento? ¿Le va a ser útil o no?

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