Cambios en el Aparato Reproductor y la Sexualidad en el Adulto Mayor

Con el pasar de los años, se observan cambios en los distintos sistemas y órganos del cuerpo humano, incluyendo el sistema genitourinario tanto para el género femenino como el masculino. Estos cambios se explican, aunque no completamente, por una serie de hipótesis, entre las cuales se menciona la importancia del período reproductivo en la vida del ser humano, que generalmente abarca desde los veinte a los treinta y cinco años. Al finalizar este proceso, se inicia una serie de mecanismos que tienen como fin el desmantelamiento del cuerpo, conocido como la “teoría del cuerpo desechable”. De allí, la importancia de conocer al máximo lo que conlleva este proceso en los diferentes ámbitos de la vida: físico, social y mental.

El envejecimiento de la población es un proceso que cada vez cobra mayor atención y se acompaña, por lo general, de enfermedades crónicas que pueden generar sufrimiento. Aunque no es fácil definir el envejecimiento en términos biológicos ni se dispone de una teoría comprobada que explique este proceso, para el médico es crucial conocer los cambios que se producen en el organismo, influenciados por múltiples factores además de la edad. Es importante el reconocimiento de estos cambios y su impacto en la vida sexual en la adultez y en la calidad de vida en general.

Cambios en el Sistema Reproductor Femenino

La Menopausia y sus Efectos Sistémicos

El advenimiento de la menopausia, definida como el cese permanente de la menstruación debido a la pérdida de actividad folicular, se diagnostica después de doce meses continuos de amenorrea y se presenta en promedio alrededor de los cincuenta años. Este proceso de cambio tiene su inicio antes de la fecha constatada de la menopausia, ya que es un dato retrospectivo. El período perimenopáusico, que comienza típicamente después de los cuarenta y cinco años y dura aproximadamente cuatro años, precede a la menopausia e incluye cambios notables como la irregularidad en el ciclo menstrual, con un aumento en el número de ciclos anovulatorios y ciclos con una fase folicular prolongada.

Entre los cambios sistémicos asociados a la menopausia se encuentran los vasomotores (sofocos), alteraciones en el sueño, en el estado cognitivo y en el estado de ánimo.

Modificaciones Anatómicas y Fisiológicas del Tracto Genitourinario Femenino

Con la disminución de las concentraciones estrogénicas durante el climaterio, el sistema genitourinario femenino experimenta diversas transformaciones:

• Vello púbico: Se observa encanecimiento y escasez.
• Secreciones vaginales: Disminuyen, reduciendo la lubricación y aumentando el disconfort coital.
• Labios mayores y menores: Hay una pérdida de grasa subcutánea, los labios menores pueden irritarse y ser friables, y los labios mayores y menores pierden elasticidad.
• Vagina: Se produce acortamiento, estrechamiento y reducción en la distensibilidad. Esto último está ligado a la pérdida de vascularidad, donde las fibras de colágeno tienden a fundirse y hialinizarse, se deposita lipofucsina en el estroma, y las fibras elásticas presentan fragmentación con un aumento del tejido conectivo, lo que acarrea una pérdida de elasticidad. La mucosa vaginal se vuelve más fina y seca, y su capacidad de fluidificación disminuye, lo que facilita infecciones locales.
• Clítoris: Presenta mayor dificultad para la erección.
• Flujo sanguíneo: El flujo sanguíneo vaginal disminuye. Durante la menopausia, las arterias vaginales reducen su diámetro y el número de vasos sanguíneos pequeños disminuye, asociado a un posible engrosamiento de su pared. Esto ocasiona un cambio en la coloración de la pared vaginal a una tonalidad más pálida.

Atrofia Vaginal

La atrofia vaginal es una inflamación de la vagina que se desarrolla cuando hay un declive significativo en los niveles de estrógenos circulantes. Estos estrógenos juegan un papel crucial en el mantenimiento de la salud y lubricación de los tejidos vaginales. Durante la perimenopausia, los niveles de estradiol son de alrededor de 120 ng/L, mientras que en la postmenopausia disminuyen hasta aproximadamente 18 ng/L. A medida que los niveles de estrógeno bajan, el epitelio vaginal pierde sus pliegues y se vuelve delgado y pálido, o puede tornarse eritematoso con hemorragias petequiales finas. En general, hay una disminución del trofismo vaginal y su secreción, con un debilitamiento de su musculatura.

Factores que Aumentan la Atrofia y la Influencia de la Actividad Sexual

Entre los factores que pueden aumentar la atrofia vaginal se encuentra el uso de tabaco, el cual tiene un efecto directo en el epitelio escamoso vaginal, disminuyendo la biodisponibilidad de estrógeno y la perfusión sanguínea. Otro factor de riesgo son los niveles de andrógenos, como la testosterona y la androstenediona; se ha sugerido que las mujeres postmenopáusicas con niveles elevados de estas hormonas que mantienen una actividad sexual tienden a presentar menores cambios atróficos.

La actividad sexual también puede influir. Se ha observado que mujeres sexualmente activas pueden tener un menor nivel de atrofia en diversos componentes vaginales, especialmente si incluyen la masturbación frecuente. Los cambios en detrimento de la función sexual femenina se han ligado más consistentemente al aumento de la hormona folículo-estimulante (FSH), por encima del declive en los niveles de andrógenos, estradiol o sulfato de dehidroepiandrosterona.

Manifestaciones Clínicas

La clínica por atrofia urogenital incluye dos tipos de manifestaciones:

• Síntomas vaginales que predisponen a disfunción sexual: resequedad, prurito y dispareunia (dolor durante el coito).
• Síntomas del tracto urinario inferior recurrentes: urgencia urinaria, poliuria, inestabilidad vesical e incontinencia urinaria.

Estos síntomas pueden presentarse interrelacionados y con diferentes niveles de severidad. Es importante destacar que los primeros síntomas, como la reducida lubricación con la estimulación sexual, pueden ocurrir antes de que se observen cambios en la examinación pélvica, lo que subraya la importancia de diferenciar tempranamente las dificultades relacionadas con cambios urogenitales de los problemas interpersonales, ya que los factores de pareja pueden ser tan importantes como la propia función sexual de la mujer.

Valoración de los Cambios Urogenitales Femeninos

Existen varias formas para valorar los cambios en la zona urogenital femenina:

• Examen físico (ginecológico): Dada la vulnerabilidad del área debido a los cambios, es importante utilizar el espéculo de menor tamaño. Se revisa la vulva para detectar distrofia u otras lesiones, y se valoran los labios, sensibles a los estrógenos. En la vagina, una zona pálida, brillante, blanda y reseca es indicativo de atrofia. También se evalúan el cérvix y la pelvis en busca de prolapsos o masas.
• Medición del pH vaginal: Por medio de una tira reactiva, se puede observar que con el descenso estrogénico, la producción de sustancias que mantienen un estado ácido disminuye, por lo que el pH desciende y puede rondar de 4.5 hasta 7.
• Índice de maduración vaginal (citología): Se clasifica el número de células parabasales, intermedias y superficiales. En pacientes con baja concentración estrogénica, el porcentaje de células parabasales e intermedias aumenta significativamente en comparación con mujeres premenopáusicas.
• Biopsia vaginal: Aunque se plantea para determinar cambios atróficos, su uso no es práctico debido a la vulnerabilidad de la zona y la existencia de otras pruebas menos invasivas. Sin embargo, estudios han demostrado que el tratamiento con estrógenos tópicos puede engrosar el epitelio y aumentar el número de capas celulares.

Cambios en el Sistema Reproductor Masculino

Andropausia: Un Proceso Gradual

A diferencia de las mujeres, los hombres no experimentan un cambio mayor y rápido en su fertilidad a medida que envejecen. En su lugar, los cambios se presentan de forma gradual durante un proceso denominado andropausia. Estos cambios pueden abarcar el tejido testicular, la producción de espermatozoides y la función eréctil.

Modificaciones Anatómicas y Fisiológicas del Tracto Genitourinario Masculino

Los cambios por el envejecimiento en el sistema reproductor masculino se presentan principalmente en los testículos, donde la masa tisular disminuye y el nivel de la hormona sexual masculina, la testosterona, se reduce gradualmente. Esta es una desaceleración general de la funcionalidad, más que una falta total.

• Testosterona: La producción de testosterona empieza a disminuir gradualmente a partir de los 20 años, con un promedio de 1 a 2% cada año. En septuagenarios, los niveles séricos de testosterona pueden ser la mitad o menos que en veinteañeros. Valores bajos de testosterona se asocian con pérdida de la libido, menor masa muscular, aumento de la grasa abdominal, osteoporosis, pérdida de energía, lentificación del pensamiento y anemia. También aumentan el riesgo de arteriopatía coronaria.
• Testículos: A los 70 años, mantienen su tamaño normal, pero presentan cambios degenerativos en los túbulos seminíferos, aplanamiento del epitelio germinal e interrupción de las células germinales.
• Conductos seminales: Los conductos que transportan el semen pueden volverse menos elásticos (esclerosis).
• Producción de espermatozoides: Los testículos continúan produciendo espermatozoides, aunque la tasa de producción disminuye y su capacidad de movimiento dentro del semen también decrece a partir de los 40 años, junto con su número y calidad.
• Vesículas seminales, epidídimo y próstata: Pierden algunas de sus células superficiales, pero continúan produciendo el líquido que ayuda a transportar el semen. Las vesículas seminales muestran cambios estructurales como la degeneración amiloidea y la sustitución de fibras musculares por tejido conectivo. La próstata se endurece y muestra cambios degenerativos progresivos y extensos.
• Glándulas de Cowper: Apenas producen líquido en los ancianos de edad avanzada.
• Líquido seminal: Con la edad, el líquido seminal se vuelve progresivamente más escaso y más pobre en sus cualidades funcionales.
• Pene: Experimenta cambios en la calidad de su función eréctil, resultado de comorbilidades, deficiencia hormonal relativa y cambios degenerativos propios del envejecimiento. El aporte de sangre al pene disminuye, y se observa una reducción de la sensibilidad.

Cambios en la Respuesta Sexual Masculina

Las respuestas sexuales pueden volverse más lentas y menos intensas. Estos cambios incluyen:

• Más tiempo para lograr la erección (un anciano puede demorar hasta 10 minutos, frente a 15-30 segundos en un joven).
• La erección es menos firme debido a la menor elasticidad de los vasos sanguíneos y a músculos menos potentes.
• Demora más tiempo en eyacular, lo que prolonga el coito.
• Disminución del volumen y la fuerza del eyaculado.
• El período de detumescencia (pérdida de la erección) después de la eyaculación se produce con más rapidez, y el período refractario (tiempo para la próxima erección) se prolonga.
• La erección puede disminuir, perderse o recuperarse varias veces durante un coito prolongado.
• El hombre de edad avanzada puede gozar el coito sin llegar necesariamente al orgasmo, y puede eyacular en uno o dos de cada tres coitos sin insatisfacción.
• En los ancianos, también puede perderse la fase de inevitabilidad eyaculatoria, eyaculando sin este aviso.
• Disminuye la elevación de los testículos dentro del saco escrotal antes de la eyaculación.
• En el hombre maduro predominan la excitación producida por tocamientos y caricias sobre las zonas erógenas del cuerpo, así como la estimulación directa de los genitales.

Las necesidades de contacto sexual en hombres mayores de 60 años pueden limitarse a una o dos veces por semana, siendo suficiente para su bienestar.

Problemas Comunes en el Sistema Reproductor Masculino

Disfunción Eréctil (DE)

La disfunción eréctil es una preocupación común en hombres que envejecen. Es normal que las erecciones se presenten con menos frecuencia y que los hombres de edad sean menos capaces de experimentar eyaculaciones repetitivas. Generalmente, la DE es el resultado de un problema de salud, más que del simple envejecimiento; se cree que el 90% de los casos tienen un origen físico. Medicamentos (para hipertensión, etc.) y enfermedades como la diabetes pueden causar DE, la cual a menudo puede tratarse con éxito.

Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)

La próstata se agranda con la edad, una afección denominada hiperplasia prostática benigna (HPB), que afecta a cerca del 50% de los hombres. La HPB puede causar problemas de micción lenta y de eyaculación. Con el tiempo, puede interferir con la micción al bloquear parcialmente la uretra, haciendo a los hombres mayores más propensos a infecciones urinarias. Si la vejiga no se drena completamente, la orina puede acumularse en los riñones (reflujo vesicoureteral), lo que, si no se trata, puede llevar a insuficiencia renal. También pueden presentarse infecciones o inflamaciones de la próstata (prostatitis).

Cánceres del Aparato Reproductor

A medida que el hombre envejece, aumenta la probabilidad de cáncer de próstata, una de las causas más frecuentes de muerte por cáncer en hombres. El cáncer de vejiga también es frecuente en hombres de edad avanzada. Los cánceres testiculares son posibles, aunque más comunes en hombres jóvenes.

Prevención y Manejo

Muchos cambios físicos relacionados con la edad, como el agrandamiento de la próstata o la atrofia testicular, no se pueden prevenir. Sin embargo, el tratamiento de problemas de salud como la hipertensión y la diabetes puede prevenir problemas tanto en la función urinaria como sexual. Los cambios en la respuesta sexual están relacionados con mayor frecuencia con otros factores distintos al simple hecho de envejecer.

Terapia de Sustitución con Testosterona (TST)

La TST se recomienda solo en hombres con síntomas de testosterona baja y niveles de testosterona en sangre anormalmente bajos (hipogonadismo). Existe un interés en usar testosterona para frenar o revertir las características de baja concentración de testosterona, pero estudios recientes han encontrado pruebas contradictorias sobre un posible aumento del riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular en hombres que la toman.

Efectos Secundarios y Seguimiento

En contadas ocasiones, el tratamiento con testosterona provoca ronquidos, aumento de los síntomas de obstrucción del tracto urinario (por HPB), cambios de humor, acné, coágulos sanguíneos y aumento de tamaño de las mamas. A veces, la testosterona puede causar una producción excesiva de glóbulos rojos (eritrocitos), lo que posiblemente aumenta el riesgo de coágulos de sangre y accidentes cerebrovasculares. Se cree que la TST no tiene efecto en la aparición o progresión del cáncer de próstata, pero este tema sigue en estudio. Es crucial que los hombres que reciben testosterona sean monitoreados con hemogramas y marcadores de cáncer de próstata para detectar precozmente cualquier cambio.

La Sexualidad en el Adulto Mayor: Aspectos Psicosociales y Culturales

Mitos y Prejuicios

Existe un concepto equivocado de que la actividad sexual debe desaparecer en la edad avanzada, y que desear o realizar actividad sexual después de los 60 años no es natural, fisiológico, moral o socialmente bien visto. Esto genera ansiedad en muchas personas, lo que puede provocar trastornos en la función sexual de índole puramente psíquica. Es completamente falso que el anciano sea un ente desprovisto de interés por la vida sexual.

La sociedad, en general, cree que las ancianas pierden más pronto su atractivo sexual, posiblemente debido a una pérdida más precoz de la capacidad de procreación. El climaterio anticipa el "sentimiento de vejez" en la mujer, mientras que en el hombre ocurre más tarde. Además, muchos adultos mayores fueron criados en una época en que la sexualidad era un tabú, lo que les impide acudir a consulta por disfunción sexual, sumado a la creencia de que sus problemas se deben exclusivamente a la edad.

Disfunción Sexual

La disfunción sexual se define como la disminución o ausencia de interés o deseo sexual, de pensamientos o fantasías sexuales, y una falta de respuesta de deseo. Para un diagnóstico, se requiere la presencia de una baja función sexual y angustia o molestia relacionada al sexo, que debe perdurar al menos tres meses y ocurrir en al menos el 75% de las experiencias sexuales. Aunque la mayoría de las mujeres en sus cincuentas o sesentas presentan bajos niveles de función sexual, solo una proporción experimenta angustia relacionada.

Factores de Riesgo y Causas

Los factores de riesgo para desarrollar disfunción sexual incluyen la edad, el estado mental y general de salud, el alcance de metas reproductivas, la educación, la imagen corporal, la autoestima, las normas y experiencias, y la duración y calidad de la relación de pareja. La angustia por síntomas sexuales suele alcanzar su pico en la mediana edad y está fuertemente relacionada con la pareja. Las causas pueden ser primarias (como un desorden de deseo sexual hipoactivo) o secundarias, abarcando problemas interpersonales, factores psicológicos (depresión), factores biológicos (enfermedades, tratamientos médicos o quirúrgicos) y factores sociales.

Mejores resultados en la función sexual se asocian más con tener un compañero y satisfacción emocional en la relación que con los valores hormonales. Aunque los esteroides sexuales afectan la función sexual (deseo, excitación, orgasmo, dolor) directamente a través de alteraciones neurohormonales, o indirectamente al mantener la anatomía para el acto sexual.

Impacto de los Factores Sociales y de Pareja

Un grupo de factores adicionales a los cambios propios de la edad interfiere en el desarrollo normal de la vida sexual de los adultos mayores:

• Falta de estímulos: Una vida sexual monótona puede llevar a una pérdida progresiva de interés.
• Relaciones sociales y atractivo: Una menor intensidad de relaciones sociales, la percepción de pérdida de atractivo corporal de la pareja y la creencia de que es incorrecto tener fantasías sexuales en esta etapa, disminuyen la búsqueda del acto sexual.
• Pérdida de la pareja: Es uno de los factores determinantes de mayor peso para el cese de la actividad sexual. La interrupción prolongada dificulta la recuperación posterior de dicha actividad, especialmente cuando la convivencia con la pareja fallecida fue satisfactoria. La viudez tiene un impacto diferente en hombres y mujeres, siendo más limitante para estas últimas debido a la demografía y los prejuicios sociales contra nuevas relaciones afectivas.
• Falta de privacidad: Muchos ancianos viven acompañados por varias generaciones y carecen de privacidad en su domicilio, lo que influye en que algunos desistan de buscar nuevas relaciones.
• Nivel educativo: El nivel escolar influye en el mantenimiento de la actividad sexual, ya que permite comprender mejor los cambios sexuales asociados a la edad.

La Sexualidad como Derecho Humano y Factor de Calidad de Vida

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera el placer sexual como un derecho humano básico, definiendo la salud sexual como la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual, que enriquece positivamente y potencia la personalidad, la comunicación y el amor. Desde esta perspectiva, el derecho a la información sexual y al placer es de decisiva importancia.

La sexualidad en el anciano es un factor esencial en el mantenimiento de su calidad de vida. Es un terreno personal complejo que debe abordarse, idealmente en pareja. Una recomendación fundamental para los mayores es no ocultar sus problemas, por muy íntimos que sean, ya que muchas veces la solución es sencilla, evitando así sentimientos de frustración y angustia. Es necesario educar y llevar a cabo acciones de salud encaminadas a elevar la autoestima del adulto mayor y brindar apoyo sobre variadas opciones relacionadas con una sexualidad sana, manteniendo el equilibrio entre la intimidad, dignidad y derechos del anciano.

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