Prevención de Caídas en el Adulto Mayor Hospitalizado

Las caídas son sucesos involuntarios que provocan la pérdida del equilibrio y el contacto del cuerpo con el suelo o una superficie firme. Aunque la mayoría no son mortales, las lesiones causadas por caídas pueden ser graves, generando un problema significativo de salud pública a nivel mundial.

Magnitud del Problema de Caídas

Se estima que anualmente se producen 684.000 caídas mortales, lo que las sitúa como la segunda causa mundial de defunción por traumatismos involuntarios, superadas solo por las colisiones de tránsito. Más del 80% de estas defunciones ocurren en países de ingresos medianos y bajos, con el 60% concentrado en las regiones del Pacífico Occidental y Asia Sudoriental. Las tasas de mortalidad más elevadas se registran en personas mayores de 60 años en todas las regiones.

Además de las defunciones, cerca de 37,3 millones de caídas anuales son lo suficientemente graves como para requerir atención médica. En conjunto, las caídas provocan la pérdida de 38 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) al año, superando la suma de los AVAD perdidos por traumatismos en medios de transporte, ahogamientos, quemaduras y envenenamientos.

Cerca del 40% de los AVAD perdidos globalmente debido a caídas corresponden a niños, aunque esta proporción podría no reflejar con exactitud la discapacidad en personas mayores, quienes tienen menos años de vida por perder. Las personas que sufren discapacidad por caídas tienen más probabilidades de necesitar atención a largo plazo y ser internadas en establecimientos sanitarios, especialmente los ancianos.

Los costos económicos de las caídas son considerables. Por ejemplo, el costo promedio por traumatismo en personas de 65 años o más es de US$ 3.611 en Finlandia y US$ 1.049 en Australia. En Canadá, estrategias preventivas eficaces han logrado reducir en un 20% la incidencia de caídas en niños menores de 10 años, con un ahorro neto de más de US$ 120 millones anuales.

Causas y Factores de Riesgo de Caídas en Adultos Mayores Hospitalizados

Las caídas en personas mayores son rara vez el resultado de una única causa, sino de una interacción compleja y multifactorial. Los expertos coinciden en que algunas caídas en adultos mayores se pueden prevenir. Los principales factores de riesgo pueden clasificarse en intrínsecos, extrínsecos y situacionales.

Factores Intrínsecos (relacionados con el paciente)

Estos factores se refieren a las condiciones inherentes a cada persona mayor, incluyendo su salud física y mental, y su fragilidad asociada al envejecimiento. Una caída previa es el predictor más consistente de una caída futura.

• Deterioro de la función relacionado con la edad: Los cambios asociados al envejecimiento afectan los sistemas encargados de mantener el equilibrio y la estabilidad. Esto incluye la reducción de la agudeza visual, la percepción de contrastes y profundidad, y la adaptación a la oscuridad. La pérdida o trastornos sensitivos y la disfunción cerebelosa pueden disminuir los reflejos posturales.
  • La marcha y movilidad se ven afectadas, con reducción de la velocidad, menor flexión de rodilla y dorsiflexión de tobillo, aumentando el riesgo de tropiezos.
  • Disminución progresiva de la masa muscular (sarcopenia), la densidad ósea y la fuerza, lo que dificulta las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
  • Alteraciones en el sistema nervioso central y periférico contribuyen a una mayor fragilidad y pérdida del equilibrio.
• Trastornos crónicos y agudos: Diversas enfermedades, como trastornos neurológicos, cardiopatías u otras afecciones discapacitantes, aumentan el riesgo. En Chile, el perfil epidemiológico ha cambiado, con mayor prevalencia de enfermedades crónicas en adultos mayores.
• Medicación: El uso de medicamentos, especialmente benzodiacepinas y psicotrópicos, incrementa el riesgo de caídas, particularmente nocturnas. El riesgo aumenta si el paciente toma más de 4 medicamentos simultáneamente.
• Aspectos psicológicos y cognitivos: El miedo a caerse y el déficit cognitivo (incluso en etapas iniciales de demencia) son factores claramente asociados. El deterioro cognitivo, el juicio y la conciencia de los peligros pueden llevar a distracciones, apresuramiento y falta de atención a los riesgos ambientales.
• Edad y sexo: Los ancianos son quienes corren mayor riesgo de morir y sufrir lesiones por caídas, y este riesgo aumenta con la edad. En mujeres, el riesgo de fracturas es mayor.

Factores Extrínsecos (relacionados con el entorno y manejo)

Estos factores externos interactúan con las condiciones intrínsecas del paciente, aumentando el riesgo de caídas en el entorno hospitalario.

• Entorno construido y equipamiento hospitalario:
  • Iluminación: Insuficiente iluminación en pasillos, baños y alrededor de la cama.
  • Diseño interior y materialidad: Muebles, instalaciones y tipo de pavimento. Aunque los pavimentos lisos son preferibles por higiene, pueden ser más resbaladizos, especialmente si están húmedos.
  • Obstáculos: Alfombras sueltas, cables eléctricos en pasillos, objetos fuera de lugar.
  • Falta de seguridad: Ausencia o mal estado de pasamanos, barandillas y agarraderas en baños.
• Manejo del paciente por el personal de salud:
  • Posición inadecuada de las camas (no en la posición más baja).
  • Ruedas de las camas no bloqueadas.
  • Cables de equipos médicos que invaden el área de tránsito del paciente.
  • Barandillas de seguridad que no se mantienen elevadas cuando es necesario.
  • Uso inadecuado de elementos de sujeción, que pueden agravar las caídas y otros eventos adversos.
  • Dotación insuficiente de personal que limite la supervisión y asistencia adecuada.
• Factores socioeconómicos: La pobreza, alta densidad de hogares, monoparentalidad y la corta edad de la madre pueden influir, aunque estos se mencionan más en el contexto general de caídas.

Factores Situacionales (relacionados con la actividad específica)

Estas circunstancias aumentan el riesgo de caídas y lesiones relacionadas.

• Estar distraído (por ejemplo, al caminar mientras se usa un teléfono inteligente).
• Apresurarse para ir al baño, especialmente por la noche o con iluminación inadecuada.
• Usar escaleras o superficies irregulares.

Evaluación de Riesgos de Caídas en Adultos Mayores Hospitalizados

La evaluación exhaustiva del riesgo de caídas es fundamental para implementar estrategias preventivas efectivas. Esta evaluación no es un examen físico tradicional, sino una revisión estructurada que utiliza cuestionarios, observación y herramientas de detección dirigidas.

Anamnesis y Examen Físico

Los médicos deben preguntar sobre caídas previas y sobre las condiciones, medicamentos y factores situacionales que aumentan el riesgo. Debido a que los adultos mayores a menudo no refieren haberse caído, es crucial preguntar sobre caídas o problemas de movilidad en cada consulta.

• Preguntas abiertas y específicas: Indagar sobre cuándo, dónde y qué estaba haciendo el paciente durante la caída más reciente. Preguntar a testigos si los hubo.
• Síntomas premonitorios: Consultar sobre palpitaciones, disnea, dolor torácico, vértigo, mareos o pérdida de conciencia.
• Factores externos y situacionales: Identificar si el paciente reconoce riesgos ambientales o circunstancias específicas.
• Historial médico y farmacológico: Incluir enfermedades pasadas y presentes, consumo de medicamentos (con receta y de venta libre) y de alcohol o sustancias psicoactivas.
• Capacidad de levantarse: Preguntar si el paciente pudo levantarse sin ayuda después de caer y si sufrió alguna lesión.

El examen físico debe ser completo para descartar causas intrínsecas evidentes. Esto incluye la medición de la temperatura, frecuencia y ritmo cardíaco, auscultación cardíaca y medición de la presión arterial en decúbito supino y bipedestación para detectar hipotensión ortostática.

• Agudeza visual: Evaluar con lentes correctores. Si es deficiente, derivar a un optometrista u oftalmólogo.
• Evaluación musculoesquelética: Examinar cuello, columna vertebral y miembros (especialmente piernas y pies) para identificar debilidad, deformidades, dolor y limitación de la amplitud del movimiento.
• Examen neurológico:
  • Comenzar con un examen del estado mental para detectar deterioro cognitivo.
  • Evaluar la función motora (fuerza muscular, tono, amplitud de movimiento), la sensibilidad (propiocepción), la coordinación (función cerebelosa), el equilibrio estacionario y la marcha.
  • Realizar la prueba de Romberg (el paciente se para con los pies juntos y ojos abiertos, luego cerrados) para evaluar el control postural básico.
  • Pruebas de equilibrio como la permanencia en un pie y la marcha en línea recta. Si el paciente puede permanecer parado en un pie durante 10 segundos con los ojos abiertos y caminar 3 metros sin tambalear, la deficiencia del control postural intrínseco es mínima.
  • Evaluar la función vestibular posicional (maniobra de Dix-Hallpike).

Pruebas de Desempeño

Existen diversas pruebas estandarizadas para evaluar la marcha, el equilibrio y la fuerza de los miembros inferiores en adultos mayores con riesgo elevado de caídas.

• Prueba básica de levantarse y andar ("Get-Up and Go" test): Observación del paciente al levantarse de un sillón, caminar 3 metros en línea recta, girar, regresar y sentarse. Evalúa debilidad de miembros inferiores, trastornos de equilibrio y marcha inestable. Una versión cronometrada (> 12 segundos) indica un riesgo significativo de caídas.
• Evaluación de la Movilidad Orientada al Desempeño: Cuantifica varios aspectos del equilibrio y la marcha, prediciendo un mayor riesgo de caídas con puntuaciones bajas.

Pruebas de Laboratorio

No existe una evaluación diagnóstica de laboratorio estándar para la causa exacta de una caída. Las pruebas se basan en la anamnesis y el examen físico para descartar posibles causas.

• Hemograma completo: Para descartar anemia o leucocitosis.
• Medición de glucemia: Para excluir hipoglucemia o hiperglucemia.
• Medición de electrolitos: Para excluir deshidratación.
• Neuropatías periféricas: Hemograma completo, glucosa en sangre, electrolitos, niveles de folato, B12 y TSH.
• Sospecha cardíaca: Electrocardiograma (ECG), monitorización cardíaca ambulatoria y ecocardiografía.
• Hipersensibilidad carotídea: Masaje carotídeo controlado.
• Trastornos neurológicos nuevos: Radiografías vertebrales, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) de cráneo.
• Neuropatía, miopatía, radiculopatía: Estudio de electromiografía/conducción nerviosa (EMG/NCS).

Estrategias de Prevención de Caídas en el Adulto Mayor Hospitalizado

La prevención de caídas es una necesidad urgente, especialmente en contextos como Chile, que enfrenta un rápido envejecimiento de su población. Los profesionales de la salud, particularmente el personal de enfermería, juegan un papel crucial en la seguridad del paciente. Las intervenciones deben considerar los factores intrínsecos del paciente, el entorno construido y el manejo por parte del personal.

Intervenciones Multifactoriales y Evaluación Individual

Es fundamental implementar intervenciones multifactoriales que incluyan evaluaciones individuales del riesgo de caídas, seguidas de intervenciones y derivaciones médicas basadas en los riesgos detectados. La valoración del riesgo de caída se realiza con herramientas como la escala de Morse, Downton, Oliver, el modelo Heindrich II, STRATIFY y PROFET, aunque se requiere más investigación para validar rigurosamente estos instrumentos y su enfoque integral de factores intrínsecos y extrínsecos.

Medidas para el Personal de Salud y Manejo del Paciente

La adecuada dotación de personal, especialmente en unidades de enfermería, es clave para permitir la evaluación, intervención y rondas necesarias para atender a los pacientes. La capacitación del personal de atención, cuidadores, personal de limpieza y familiares es esencial.

• Información al paciente y familia: Informar sobre las medidas de seguridad, el riesgo de caídas y sus consecuencias, incluyendo factores intrínsecos y extrínsecos. Instruir a los familiares para que no abandonen la habitación sin asegurar las barandillas.
• Colocación de pulseras: Identificar a los pacientes con riesgo de caída.
• Posición de la cama y ruedas: Colocar las camas en la posición más baja y mantener las ruedas bloqueadas en todo momento.
• Manejo de cables: Organizar los cables de equipos médicos fuera del área de desplazamiento del paciente o asistirlos en ello.
• Barandillas de seguridad: Mantener las barandillas laterales levantadas para pacientes seniles con bajo nivel de conciencia, deterioro cognitivo o agitación. Asegurarse de volver a subirlas después de cualquier procedimiento.
• Evitar sujeciones físicas: Existe evidencia de que el uso de sujeciones físicas puede generar caídas más graves y otros eventos adversos como delirium, úlceras por presión, incontinencia y daños severos.
• Cambios de posición: Enseñar al paciente con riesgo de caída a realizar los cambios de posición lentamente.
• Actividad física: Fomentar la actividad física (caminar, ejercicios acuáticos, taichí) para mejorar la fuerza, el equilibrio, la coordinación y la flexibilidad, siempre con aprobación médica. Remitir a fisioterapia si es necesario.

Modificaciones del Entorno y Equipamiento Hospitalario

El diseño del espacio de internación, incluyendo la habitación, el entorno de la cama, los traslados al baño y los espacios de tratamiento, debe considerar aspectos ambientales y de diseño interior para minimizar riesgos.

• Iluminación: Mantener la casa bien iluminada, especialmente escaleras, porches y pasillos. Usar luces nocturnas en vestíbulos y baños. Instalar interruptores de luz adicionales o remotos.
• Pavimentos: Utilizar cera antideslizante para pisos y secar inmediatamente cualquier derrame. La materialidad de los pavimentos es controversial, pero se busca un equilibrio entre adherencia y facilidad de limpieza para prevenir infecciones.
• Eliminación de obstáculos: Quitar escalones, alfombrillas y obstáculos. Fijar alfombras sueltas, reparar áreas levantadas del piso, mover muebles y cables eléctricos de los pasillos.
• Dispositivos de asistencia: Asegurarse de que las andaderas, bastones y muletas tengan revestimientos de goma en las puntas y limpiar sus bases regularmente.
• Barras de apoyo y pasamanos: Instalar pasamanos sólidos en escaleras y agarraderas y tapetes antideslizantes dentro y fuera de la ducha/tina, cerca del inodoro y lavabo.
• Baño: Utilizar silla para la ducha, banco para la bañera y una cabeza de ducha portátil. Reparar asientos de inodoro sueltos y considerar asientos elevados. No cerrar con llave la puerta del baño al ducharse.
• Organización del espacio: Poner los artículos de uso frecuente en estantes bajos. Tener un teléfono inalámbrico o celular y una linterna cerca de la cama.
• Calzado y ropa: Recomendar el uso de calzado adecuado (antideslizante, ajustado al pie, de tacón bajo) y ropa ajustada al cuerpo para evitar tropiezos. No caminar en calcetines sobre suelos lisos.
• Exteriores: Mantener entradas y senderos bien iluminados. Echar sal o arena en aceras resbaladizas en invierno.
• Ayuda para la movilidad y visión: Si se usan anteojos bifocales/trifocales, considerar unos de una sola receta para caminar. Mantener las manos libres al salir al aire libre. Mirar dónde se pisa.

Investigación y Capacitación del Personal

Un estudio realizado en Brasil con 76 enfermeras reveló que el 89,5% tenía conocimientos insuficientes sobre caídas y su prevención, aunque sus actitudes eran favorables. Esto subraya la necesidad de capacitación continua para los profesionales de la salud. Se encontró una asociación positiva entre el conocimiento suficiente y la realización de prácticas preventivas. La percepción errónea de que las caídas son poco frecuentes en el hospital, o la creencia de que la presencia de un acompañante o las barandillas son medidas preventivas infalibles, son áreas críticas para mejorar el conocimiento. La evaluación del riesgo y la orientación al paciente para solicitar ayuda son prácticas adecuadas, pero no deben ser aisladas.

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