La neumonía es una afección pulmonar grave, especialmente en la población de adultos mayores. Se caracteriza por la inflamación del tejido pulmonar, causada principalmente por bacterias, virus u otros agentes. Es fundamental comprender sus implicaciones y, en particular, cómo se relaciona con el uso de la sonda nasogástrica (SNG), un dispositivo común en el cuidado de pacientes que no pueden alimentarse por vía oral, ya que puede ser un factor de riesgo para la neumonía por aspiración.
Introducción a la Neumonía
¿Qué es la Neumonía?
Dentro de la neumonía se pueden encontrar diferentes variantes que pueden presentar complicaciones severas si no se detectan y tratan a tiempo. Es importante aclarar que, médicamente, no hay ninguna diferencia entre pulmonía y neumonía; en el ámbito sanitario, el término correcto y más utilizado es neumonía, que hace referencia a la inflamación del tejido pulmonar causada por bacterias, virus u otros agentes.
Tipos de Neumonía Relevantes en el Adulto Mayor
La neumonía puede clasificarse según el entorno de adquisición o la extensión de la infección:
- Neumonía adquirida en la comunidad: Se produce fuera de un entorno hospitalario.
- Neumonía intrahospitalaria o nosocomial: Afecta a pacientes hospitalizados por otras patologías, a familiares o a trabajadores sanitarios.
- Neumonía unilateral: La infección se localiza en un solo pulmón. Su detección temprana es crucial para evitar la progresión o extensión de la inflamación.
- Neumonía bilateral: Se produce cuando la infección afecta simultáneamente a ambos pulmones, comprometiendo gravemente la respiración desde fases tempranas. En ancianos, puede derivar en insuficiencia respiratoria, necesidad de oxígeno o ventilación asistida, sepsis, afectación cardiaca o un deterioro súbito de su autonomía habitual. Los síntomas incluyen respiración muy acelerada, sensación de ahogo incluso en reposo, coloración azulada en labios o dedos, somnolencia profunda, confusión marcada o debilidad incapacitante. La recuperación suele ser más lenta, con fatiga, tos o falta de aire persistente durante semanas.
- Bronconeumonía: Un tipo de infección pulmonar que aparece en múltiples zonas dispersas del pulmón, afectando tanto a los bronquios como a los alvéolos. Predomina en mayores con problemas para tragar (riesgo de aspiración), personas encamadas o con movilidad reducida, o en entornos con poca ventilación. Los síntomas pueden ser más irregulares o fluctuantes: tos que empeora en determinadas horas del día, sensación de ahogo al realizar esfuerzos leves, cansancio desproporcionado y cambios en la lucidez o en la vitalidad.
Causas y Factores de Riesgo en el Adulto Mayor
Las causas de la neumonía en ancianos son variadas e incluyen infecciones bacterianas, virales y fúngicas. La bacteria más frecuente es el Streptococcus pneumoniae o neumococo. Los virus, como el de la gripe, también son desencadenantes importantes. Estos microorganismos pueden infectar los pulmones de diversas maneras. Además, el reposo prolongado en cama tras una operación y la propagación de bacterias en personas con el sistema inmunitario debilitado o desnutrición también favorecen su aparición.
La neumonía en ancianos puede manifestarse como neumonía atípica o típica. La neumonía atípica es más difícil de diagnosticar debido a que sus síntomas no son específicos del sistema respiratorio y pueden confundirse con otras afecciones, siendo aún más desafiante en personas mayores con Alzheimer o demencia.
La Sonda Nasogástrica: Uso, Riesgos y Cuidados
¿Qué es una Sonda Nasogástrica (SNG)?
Las sondas nasogástricas (SNG) son tubos flexibles que se insertan a través de las fosas nasales, pasan por la orofaringe y el esófago, y llegan al estómago. Fueron descritas por primera vez por el Doctor Abraham Levin en 1921 y se consideran una solución segura a corto plazo, generalmente para pacientes que requieren alimentación por sonda durante no más de cuatro a seis semanas. Otros autores mencionan de 3-4 semanas. Se utilizan comúnmente para la descompresión gástrica en casos de obstrucción intestinal o íleo, pero también para administrar nutrición, hidratación y medicamentos a pacientes que no pueden comer ni beber, o que no pueden mantener una nutrición adecuada.
Indicaciones y Controversias del Uso de la SNG
Las sondas nasogástricas se utilizan en personas con imposibilidad física y cognitiva para alimentarse de forma oral, como en fases avanzadas de Alzheimer o demencia. Sin embargo, su uso puede ser polémico debido al profundo valor social de la alimentación y la dificultad de tomar la decisión de alimentar artificialmente. La sugerencia de una alimentación enteral por gastrostomía dependerá de múltiples factores, como la etiología, antecedentes de disfagia y comorbilidades, así como la posibilidad de recuperación y el tiempo que esta implique.
Riesgos Asociados al Uso de la SNG
Aunque la sonda nasogástrica puede ser beneficiosa a corto plazo para abordar la desnutrición, los pacientes con alimentación por sonda prolongada a menudo sufren disfagia, desnutrición y, de manera crucial, neumonía por aspiración o neumonitis química. El grosor de la sonda puede interferir con el movimiento de la epiglotis durante la deglución, aumentando el riesgo de aspiración.
Alteración de la Microbiota Oral
Estudios recientes (2023) han demostrado que la colocación a largo plazo de sondas nasogástricas altera significativamente la composición de la microbiota oral. Patógenos oportunistas como Pseudomonas y Corynebacterium, conocidos por causar neumonía por aspiración, aumentan su presencia, lo que corrobora la mayor incidencia de neumonía en pacientes con SNG.
Compromiso del Esfínter Cardíaco y Regurgitación
La neumonía por aspiración también puede ocurrir por regurgitación. Se postula que esta es más común en pacientes con alimentación por sonda nasogástrica, ya que el paso de la sonda a través del esfínter cardíaco del esófago puede comprometer su integridad. La alimentación nasogástrica por sonda puede incluso aumentar el riesgo de neumonía en comparación con la alimentación manual asistida (48% y 26%, respectivamente).
Impacto en la Fisiología de la Deglución
La presencia de una SNG puede alterar la fisiología de la deglución, incluso en adultos mayores sanos, aumentando la aspiración por penetración en las vías respiratorias y los residuos faríngeos. Los pacientes con SNG tienen una frecuencia de deglución más baja, lo que dificulta el manejo de las secreciones. Esto justifica una evaluación sistemática del impacto de la SNG en la deglución durante la alimentación mixta.
Errores y Confirmación de la Colocación de la SNG
El riesgo más común en la colocación de la sonda nasogástrica es un trauma facial significativo o fracturas del cráneo basilar, lo que puede llevar a una colocación intracraneal accidental. Por ello, la sonda orogástrica es una alternativa en estos casos, especialmente en protocolos de trauma. Una sonda nasogástrica mal colocada puede provocar aspiración, lesión pulmonar, infección e incluso la muerte.
La confirmación radiológica (radiografía de tórax) es el estándar de oro para verificar la colocación correcta de la SNG. Una vez confirmada, se debe marcar la sonda donde sale de las fosas nasales con tinta no comestible o cinta adhesiva para detectar cualquier desplazamiento posterior. Si se observa más sonda expuesta, se debe cuestionar la posición.
Complicaciones Mecánicas y Otras
Otros riesgos del uso de la SNG incluyen ulceración e infección en la región cricoidea posterior, disfunción de las cuerdas vocales, molestias faríngeas, erosión de la cavidad nasal, epistaxis, sinusitis, reflujo gastroesofágico, gastritis y, en casos más graves, lesiones pulmonares o neumotórax.
Prevención de la Neumonía por Aspiración en Adultos Mayores con SNG
La prevención es primordial para reducir el riesgo de neumonía en personas mayores, especialmente aquellas con sonda nasogástrica. Requiere un enfoque integral que combine medidas generales y específicas.
Estrategias Generales de Prevención
- Vacunación: Es muy importante que las personas mayores de 65 años o con factores de riesgo reciban la vacuna antineumocócica y la vacuna contra la gripe.
- Higiene bucal: El cuidado de la boca y los dientes es esencial, ya que cualquier infección bucal debilita el sistema inmunitario y puede extenderse al tracto respiratorio superior, derivando en neumonía. La higiene bucal frecuente disminuye el riesgo de neumonía aspirativa.
- Estilo de vida saludable: Una dieta equilibrada en la que no falten nutrientes esenciales, ejercicio moderado regular y evitar hábitos nocivos como el tabaco y el alcohol, fortalecen el sistema inmunitario. Evitar cambios bruscos de temperatura y mantenerse bien hidratado también son medidas clave.
- Seguimiento médico regular: Para personas mayores, estas medidas deben complementarse con un seguimiento médico regular y atención a cualquier signo que indique una posible infección pulmonar.
Medidas Específicas para Pacientes con SNG
Los cuidados de enfermería y las prácticas adecuadas son fundamentales para minimizar el riesgo de complicaciones, incluida la neumonía por aspiración, en pacientes con SNG:
- Posición del paciente: Se sugiere mantener la cabecera de la cama elevada a por lo menos 30-45° durante y después de la alimentación para reducir drásticamente la incidencia de aspiración y neumonía relacionada. La posición de la sonda no es determinante en la aparición de neumonía aspirativa.
- Manejo del residuo gástrico: Antes de cada suministro en la administración intermitente o cada 4 a 6 horas en la administración continua, se debe comprobar el residuo gástrico. Si el volumen gástrico residual es menor de 150 ml, reintroducirlo; si es superior a 150 ml en adultos, informar al médico. No existe consenso en el valor de la medición del volumen residual como monitor de la alimentación enteral.
- Irrigación de la sonda: Irrigar la sonda cada 4 o 6 horas con aproximadamente 30 a 50 ml de agua, durante la alimentación continuada y después de cada alimentación intermitente. Siempre hay que enjuagar el tubo de la sonda, antes y después de cada uso, utilizando una jeringuilla con agua tibia en caso de obstrucción.
- Higiene de manos: Esencial antes de manipular la sonda o los alimentos.
- Almacenamiento del producto alimenticio: Guardar en lugar fresco y seco, protegido de la luz.
- Fijación de la SNG: Utilizar tela adhesiva y benjuí para fijar la SNG y observar que la sonda no se mueva de su lugar, ya que es frecuente que los pacientes con tos excesiva o muy activos la expulsen o generen un bucle en la orofaringe, especialmente si la SNG es de calibre fino.
- Administración: Se recomienda la alimentación continua por sobre la intermitente, preferiblemente con bomba de infusión enteral. La administración de prokinéticos puede facilitar el vaciamiento gástrico.
Manejo de gastrostomía en casa | Como administrar la nutrición enteral
Rol del Fonoaudiólogo en la Prevención y Rehabilitación
El fonoaudiólogo desempeña un papel crucial en la evaluación y tratamiento de pacientes con disfagia que requieren alimentación por sonda. Sus tareas básicas incluyen:
- Evaluación de la deglución: Fundamental para determinar la seguridad y eficiencia de la capacidad de deglución, identificando a aquellos pacientes que son candidatos a volver a la alimentación oral.
- Tratamiento de pacientes con disfagia: La terapia de deglución ha demostrado beneficios para facilitar la retirada de las sondas de alimentación y el retorno a la ingesta oral.
El fonoaudiólogo debe estar atento al posicionamiento de la SNG y contribuir a su cuidado, observando que la sonda no se desplace, dado que el momento de retirar la SNG suele depender de que se logre una nutrición oral adecuada, lo que puede ser difícil mientras la sonda permanezca en la faringe.
Neumonía por Aspiración: Definición, Diagnóstico y Tratamiento
La neumonía por aspiración se define como una infección del pulmón resultante del paso de contenido del tracto digestivo a la vía respiratoria. Esto suele ser secundario a un trastorno en la motilidad orofaríngea (disfagia orofaríngea funcional), especialmente frecuente en pacientes con daño cerebral adquirido. El contenido, inicialmente estéril, se contamina con bacterias de la orofaringe (como Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, y en ancianos también bacilos gram negativos como Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa, y cocos gram positivos como Staphylococcus aureus).
El diagnóstico de la neumonía por aspiración se realiza mediante valoración clínica y pruebas de imagen como la radiografía de tórax. Para la disfagia, el método más extendido es el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V), realizado a pie de cama del paciente.
El tratamiento principal es el antibiótico, instaurado de forma precoz y generalmente por vía intravenosa en ciclos largos (10-14 días), con amoxicilina-clavulánico como recomendación empírica inicial.
Manejo de la Disfagia Orofaríngea
Cuando se detectan alteraciones en el MECV, se lleva a cabo una intervención integral que incluye:
Adaptación de la Dieta
- Modificación de la viscosidad y volumen de los líquidos mediante espesantes, consiguiendo texturas como miel, néctar o pudding, adaptándose a la alteración deglutoria del paciente.
- Variación de la consistencia y presentación de alimentos sólidos (túrmix, semisólidos, fácil masticación).
- Eliminación de alimentos con alto riesgo de aspiración (texturas mixtas, que se disgregan, pegajosos, con pepitas, que desprenden líquidos).
- Asegurar una presentación atractiva y apetitosa de los alimentos.
Programa de Rehabilitación de la Deglución
Se diseña individualmente considerando el estado cognitivo, nivel de alerta, aspectos conductuales, conciencia del déficit, capacidad de aprendizaje y tendencia a la fatiga del paciente. Incluye:
- Estrategias posturales: Permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y la vía digestiva, protegiendo la vía respiratoria.
- Estrategias de incremento sensorial: Muy útiles en apraxias deglutorias o alteraciones de la sensibilidad oral.
- Terapia miofuncional específica: Maniobras para incrementar la apertura del esfínter (ej. maniobra de Shaker) y ejercicios de fuerza muscular y sensibilidad en labios, lengua, mandíbula y velo del paladar.
- Maniobras deglutorias compensatorias: Maniobras voluntarias que el paciente aprende para cambiar activamente la fisiología de la deglución, asumiendo que tiene capacidad de aprendizaje y automatización.
Consideraciones Finales sobre la Sonda Nasogástrica y la Neumonía por Aspiración
Es importante reconocer que, a pesar de sus beneficios para la nutrición, la sonda nasogástrica ofrece una protección limitada contra la neumonía aspirativa en pacientes con disfagia, especialmente aquellos que han sufrido un accidente cerebrovascular agudo. La disfagia es una complicación significativa del ACV, que puede llevar a un vaciamiento oral incompleto, depósito faríngeo, regurgitación y aspiración. Un estudio prospectivo en pacientes con ACV agudo encontró que el 44% de los pacientes con SNG desarrollaron neumonía, siendo los factores predictivos independientes la disminución del nivel de conciencia y la parálisis facial grave. Esto subraya la necesidad de una vigilancia constante y un manejo proactivo de los riesgos asociados a la SNG en el adulto mayor, para asegurar el bienestar físico y emocional del paciente.