Guía Completa sobre Prestaciones y Gestión de la Incapacidad en la Seguridad Social

Por ley, todos los trabajadores que sufren un accidente laboral o una enfermedad profesional deben recibir la atención médica y tratamiento que les permita recuperar su salud para volver a sus labores. Lamentablemente, hay casos en los que estos incidentes provocan una secuela permanente. En estas situaciones es posible acceder al pago de una indemnización o pensión, dependiendo del grado de incapacidad que dicho problema provoque.

Si al finalizar un tratamiento médico debido a un accidente laboral o una enfermedad profesional el trabajador no se recupera completamente, puede solicitar una indemnización o pensión. Esta ayuda económica es determinada por una comisión especializada que evalúa estos casos. Todo el proceso se lleva a cabo siguiendo lo establecido por la Ley 16.744.

Evaluación y Tipos de Incapacidad Permanente

Proceso de Determinación del Grado de Incapacidad

Cuando un trabajador sufre un accidente laboral, debe recibir la atención y tratamiento médico que por ley le corresponden. Sin embargo, si se agotan estas instancias y la persona queda con alguna secuela de salud, el caso es evaluado por la Comisión Central de Evaluación de Incapacidades (CCEI) de cada mutualidad.

La ACHS, por ejemplo, cuenta con una comisión central ubicada en Santiago y otras comisiones zonales a lo largo del país, las que generalmente están conformadas por médicos de rehabilitación, traumatólogos, psiquiatras, abogados, enfermeros y otros profesionales de diversas áreas. Es importante entender que esta Comisión solo evalúa la secuela que presenta el trabajador, no su diagnóstico ni tampoco el accidente o enfermedad que la causó. Por lo tanto, se estudia el caso una vez que se haya recibido el alta médica y, de acuerdo con determinados parámetros, se establece el nivel de incapacidad de la persona y el tipo de ayuda económica que le corresponde.

En el caso de las enfermedades profesionales, por ley, a las mutualidades como la ACHS solo les corresponde evaluar los casos de accidentes laborales a través de su Comisión Central de Evaluación de Incapacidades. En cambio, las enfermedades profesionales se derivan a la Comisión de la Seremi de Salud. Esta comisión depende del Ministerio de Salud y evalúa las secuelas basándose en la misma normativa legal que la Comisión Central de Evaluación de Incapacidades (CCEI), la que de acuerdo con ciertos parámetros establecerá el nivel de incapacidad de la persona y el tipo de prestación económica que le corresponde.

La Comisión Central de Evaluación de Incapacidades se basa en el Decreto Supremo 109 para determinar el grado de incapacidad de una persona. Esta normativa establece un porcentaje de incapacidad específico de acuerdo con el tipo de secuela que presenta el trabajador y además considera otros parámetros como el oficio de la persona, edad, género, entre otros.

Los pacientes que requieran apelar a la determinación entregada por la Comisión Central de Incapacidades tienen un plazo de 90 días hábiles para interponer reclamo ante la Comisión Médica de Reclamos, ente fiscalizador externo.

Prestaciones Económicas por Incapacidad Permanente

Cualquiera sea el caso, las comisiones pueden resolver lo siguiente:

• Indemnización: Si la incapacidad de una persona es entre un 15% y un 37,5%, se establece el pago de una indemnización equivalente al porcentaje de incapacidad, que puede ser desde 1,5 a 15 sueldos base del trabajador. La indemnización se paga al trabajador solo una vez.
• Pensión: Cuando la resolución indica que un trabajador presenta una incapacidad de un 40% o más, se determina el pago de una pensión de acuerdo con la siguiente escala:
  • Pensión por Incapacidad Permanente Parcial: Se declara invalidez parcial cuando la incapacidad está entre el 40% hasta 65%. El monto del pago será equivalente a un 35% de su sueldo base. Esta pensión se otorga cuando el trabajador queda con una incapacidad permanente, igual o superior al 40% e inferior al 70%.
  • Pensión por Incapacidad Permanente Total: Se declara invalidez total cuando la incapacidad es igual o superior a un 70%. El monto del pago corresponderá al 70% del sueldo base del empleado.
  • Gran Inválido: Si la Comisión decide agregar una indicación especial, se puede declarar al trabajador como gran inválido y en ese caso, al pago del 70% de su sueldo base se le suma un suplemento de un 30%.

En tanto, las pensiones por incapacidad permanente mantienen su vigencia hasta que la persona cumple con la edad de jubilación que determina la ley.

Pensión de Sobrevivencia por Fallecimiento del Trabajador

La pensión de sobrevivencia se refiere al caso en que un accidente o enfermedad profesional produce la muerte del trabajador, o si este fallece encontrándose pensionado por incapacidad permanente.

Si existiesen hijos causantes de pensión de orfandad, la pensión corresponderá al 30% de la pensión básica. Si los descendientes del afiliado fallecido carecieren de padre y madre, tendrán derecho a que su pensión se incremente en un 50%.

Documentación Necesaria

Para Pensiones de Incapacidad Permanente

Para la solicitud de la pensión por Incapacidad Permanente se requiere la siguiente documentación:

1. Copia de Cédula de Identidad del trabajador
2. Certificado de Afiliación (sector público)
3. Liquidación de sueldo de los 6 meses inmediatamente anteriores al accidente o al diagnóstico de la incapacidad permanente en caso de enfermedad profesional
4. Certificado Histórico de Cotizaciones del IPS o AFP
5. Declaración Jurada Simple Previsional
6. Declaración Jurada Beneficios Anteriores suscrita por Trabajador Social o Ejecutivo ACHS (regiones)
7. Certificado de afiliación ISAPRE o FONASA

Los documentos pueden ser entregados en cualquiera de los centros ACHS o en el Hospital del Trabajador de forma presencial. Es fundamental contar con el Dictamen de Incapacidad Permanente (REIP) que estableció el grado de invalidez del trabajador.

Para Pensiones de Sobrevivencia

Para solicitar una pensión de sobrevivencia, se debe presentar la siguiente documentación. No deberá entregarse la documentación que ya haya sido presentada por otro beneficiario:

1. Formulario Solicitud de Pensión de sobrevivencia
2. Copia de Cédula de Identidad del beneficiario y del trabajador fallecido
3. Certificado de Afiliación (sector público)
4. Liquidación de sueldo de los 6 meses inmediatamente anteriores al accidente o al diagnóstico de la incapacidad permanente en caso de enfermedad profesional
5. Certificado Histórico de Cotizaciones del IPS o de la AFP respectiva del trabajador fallecido
6. Certificado de afiliación ISAPRE o FONASA del beneficiario
7. Declaración Jurada Simple Previsional

Los documentos pueden ser entregados en cualquiera de los centros ACHS o en el Hospital del Trabajador de forma presencial.

Gestión de la Incapacidad Temporal (IT): Novedades y Procedimientos

Reformas del Real Decreto 625/2014 y Ley 35/2014

El Real Decreto de Incapacidad Temporal 625/2014 y la Ley de Mutuas 35/2014 reformaron aspectos importantes de la incapacidad temporal. La principal novedad se refiere al cambio en las propuestas de alta, recortándose los plazos de respuesta por los servicios públicos de salud a dichas propuestas.

Se establece el llamado “alta médica provisional” en los procesos tipificados como de duración inferior a 5 días. Las Mutuas podrán actuar desde el primer día de baja en el seguimiento y control de la IT por contingencias comunes, llamando a controles o proponiendo altas.

Procedimientos y Plazos Específicos

• Propuestas de alta de las Mutuas: La Inspección Médica de los Servicios Públicos de Salud está obligada a comunicar a la Mutua y al Instituto Nacional de la Seguridad Social, en un plazo máximo de cinco días hábiles desde el siguiente a la recepción de la propuesta de alta, la estimación de la misma, con la emisión del alta o su denegación.
• Citación para revisión médica: Si la Inspección Médica considera necesario citar al trabajador para revisión médica, esta se realizará dentro de un plazo de cinco días y no suspenderá el cumplimiento de la obligación establecida en el mismo.
• Incomparecencia del trabajador: En caso de incomparecencia, se comunicará la misma a la Mutua que realizó la propuesta. La Mutua tiene cuatro días para comprobar si la incomparecencia fue justificada y suspenderá el pago del subsidio con efectos desde el día siguiente al de la incomparecencia. Si se justifica, la Mutua dejará sin efecto la suspensión y pagará en 15 días.
• Solicitud de alta al INSS por la Mutua: Cuando la Inspección Médica del Servicio Público de Salud desestime la propuesta de alta formulada por la Mutua o bien no conteste a la misma en la forma y plazo establecidos, esta podrá solicitar la emisión del parte de alta al Instituto Nacional de la Seguridad Social. El plazo para resolver la solicitud será de cuatro días siguientes al de su recepción. La Inspección tiene 5 días para contestar.
• Reconocimiento médico por Mutuas: Las Mutuas podrán efectuar controles y reconocer a las personas en situación de IT, a partir del momento en que se expida el parte médico de baja, es decir, desde el primer momento. El procedimiento de citación a reconocimiento médico por parte de las Mutuas debe comunicarse al trabajador con una antelación de cuatro días hábiles. Se establece un plazo de diez días para justificar la incomparecencia.
• Comunicación trabajador-empresa: El trabajador comunicará a la empresa, en el mismo día o en el siguiente día hábil, del procedimiento que se ha iniciado.
• Coordinación INSS-Mutua: El Instituto Nacional de la Seguridad Social comunicará a la Mutua el inicio del procedimiento para que, en 4 días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso.
• Revisión de procesos de IT relacionados: Cuando se solicite una baja médica derivada de contingencia común y se conociera la existencia de un proceso previo de incapacidad temporal de contingencia profesional en el que se hubiera emitido un alta médica, el servicio público de salud deberá informar al interesado sobre la posibilidad de iniciar, en el plazo de los 10 días hábiles siguientes al de notificación del alta médica emitida por la entidad colaboradora, este procedimiento especial de revisión y, además, con carácter inmediato comunicará a la entidad gestora competente la existencia de dos procesos distintos de incapacidad temporal que pudieran estar relacionados. Posteriormente, el INSS dictará resolución en el plazo máximo de 15 días hábiles, a contar desde la aportación de la documentación por parte de la Mutua, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades, que debe examinar y valorar el caso concreto.
• Nueva baja médica: Es posible emitir una nueva baja médica en la situación de incapacidad temporal cuando se produzca en un plazo de 180 días naturales posteriores a la anterior alta médica por la misma o similar patología. Durante el período de tiempo transcurrido entre la fecha de alta médica y aquella en la que la misma adquiera plenos efectos se considerará prorrogada la situación de incapacidad temporal.
• Disconformidad con alta del INSS: En caso de que el INSS emita el alta médica, se puede manifestar disconformidad ante la inspección médica del servicio público de salud.

Complemento para Reducir la Brecha de Género en Pensiones

Si has tenido uno o más hijos, puedes solicitar el complemento para reducir la brecha de género, junto al trámite de solicitud de tu pensión de jubilación, incapacidad o viudedad. Este complemento para reducir la brecha de género está asociado a la acreditación de un perjuicio en la carrera profesional en los periodos posteriores a tener un hijo/a.

En caso de que ninguno de los dos progenitores se hubiese visto perjudicado por periodos sin cotizar o por reducciones de trabajo, el complemento se adjudicará a la madre. Se tramita junto con la solicitud de la pensión en el INSS.

Para tener derecho a este complemento, es necesario estar adscrito a cualquier régimen del sistema de la Seguridad Social y solicitar una pensión contributiva de jubilación, de incapacidad permanente o de viudedad. Los complementos que pudieran ser reconocidos en cualquiera de los regímenes de Seguridad Social serán incompatibles entre sí, incluso si se tiene derecho a la pensión máxima.

Edad de Jubilación y Vigencia de Pensiones

Las pensiones de incapacidad permanente mantienen su vigencia hasta que la persona cumple con la edad de jubilación que determina la ley. En el caso de las mujeres, esta edad es a los 60 años y para los hombres, a los 65 años.

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