Aumento de la Vida Media de Fármacos en Adultos Mayores: Un Análisis Detallado

El uso de medicamentos se ha convertido en un elemento omnipresente en la vida de muchas personas. La facilidad de acceso y la comodidad de su ingestión a menudo hacen que tanto pacientes como médicos subestimen los riesgos asociados a su administración. Una de las consecuencias del envejecimiento poblacional es el incremento de enfermedades y, por ende, el uso rutinario y simultáneo de varios fármacos, un fenómeno conocido como polifarmacia.

La prescripción en geriatría es un proceso complejo debido a los distintos cambios fisiológicos del envejecimiento que afectan tanto la farmacocinética como la farmacodinamia. Los adultos mayores son una población vulnerable a desarrollar problemas relacionados con el uso de medicamentos, debido a la polipatología y al aumento del consumo de fármacos con la edad. Se estima que desarrollan siete veces más eventos adversos por fármacos que los jóvenes, lo que a menudo lleva a hospitalizaciones.

Alrededor del 40% de los adultos mayores de 65 años reciben entre 5 y 9 medicamentos, y un 10% consume más de 10. Además, el 40% de la población de adultos mayores usa regularmente al menos un fármaco de venta libre, los cuales con frecuencia no se reportan en los registros médicos regulares. Esta alta tasa de uso de medicamentos se asocia a un riesgo elevado de desenlaces negativos, como hospitalizaciones, caídas y aumento de la mortalidad.

Cambios Fisiológicos del Envejecimiento Implicados en el Uso de Fármacos

Los cambios asociados al envejecimiento en la función y composición corporal deben ser considerados para la selección de fármacos y las dosis a utilizar en el adulto mayor. Estos cambios afectan la farmacocinética (lo que el cuerpo le hace al fármaco) y la farmacodinamia (lo que el fármaco le hace al cuerpo).

Cambios Farmacocinéticos

La farmacocinética comprende cuatro pasos: absorción, distribución, metabolismo y excreción, cada uno de los cuales se modifica de distinta forma con el proceso de envejecimiento.

Absorción

A pesar de la disminución de la superficie total epitelial intestinal, la función motora del intestino, el flujo esplácnico y la secreción ácida que disminuyen con la edad, la absorción de la mayoría de las drogas que pasan por el epitelio gastrointestinal por difusión no se ve significativamente afectada en el adulto mayor, siendo el parámetro farmacocinético que menos se modifica con el envejecimiento.

Sin embargo, existe una reducción en la absorción de pocas drogas, como la indometacina, prazosina y digoxina. También se debe considerar la presencia de fármacos concomitantes que podrían interferir con la absorción de otros. La absorción de drogas transdérmicas, subcutáneas e intramusculares puede reducirse debido a la disminución en la perfusión tisular.

Un ejemplo clínicamente relevante es el carbonato de calcio, que requiere un entorno ácido para su absorción óptima. Los aumentos en el pH gástrico, relacionados con la edad (gastritis atrófica) o con medicamentos (inhibidores de la bomba de protones), pueden disminuir la absorción de calcio y aumentar el riesgo de estreñimiento. Se recomienda que los pacientes de edad avanzada utilicen una sal de calcio (p. ej., citrato de Ca) que se disuelve y absorbe más fácilmente en un entorno menos ácido.

La disminución de la motilidad gastrointestinal relacionada con la edad o el uso de fármacos anticolinérgicos pueden prolongar el tránsito de los fármacos a través del estómago hacia el intestino delgado, lo que retrasa la absorción y el inicio de la acción de fármacos como el paracetamol, reduciendo sus concentraciones máximas y efectos farmacológicos.

Distribución

La distribución de una droga depende del volumen de distribución y del grado de unión a proteínas, procesos que se modifican con el envejecimiento. Con la edad, se producen modificaciones en la composición corporal que afectan la distribución, tales como:

• Disminución del agua corporal total en un 10-15%: Esto, junto con una menor sensación de sed, favorece estados hipovolémicos. La disminución del agua corporal reduce el volumen de distribución de fármacos hidrosolubles (ejemplos: digoxina, litio, aminoglicósidos, cimetidina), lo que provoca que alcancen su máxima concentración plasmática más rápidamente y aumenta el riesgo de intoxicación.
• Aumento y redistribución de la grasa corporal: Se produce un aumento de grasa abdominal, con menor grasa subcutánea y en extremidades, así como un incremento de depósitos de grasa intramusculares e intermusculares (mioesteatosis). El aumento de grasa corporal provoca que los fármacos liposolubles (ejemplos: diazepam, clordiazepóxido) tengan un mayor volumen de distribución y, por ende, una mayor vida media, incrementando el riesgo de toxicidad farmacológica por acumulación con la dosificación crónica.

La albúmina sérica disminuye y la alfa-1 glicoproteína ácida aumenta con la edad, aunque el efecto clínico de estos cambios en la unión de los fármacos a las proteínas séricas es variable. En pacientes con enfermedad aguda o desnutrición, las reducciones rápidas de la albuminemia pueden potenciar los efectos de los fármacos al elevarse las concentraciones séricas del fármaco libre (no unido a proteínas o activo).

Metabolismo

El efecto de la edad en el metabolismo se debe principalmente a los cambios a nivel hepático, disminuyendo las reacciones enzimáticas de fase I (oxidación, reducción, hidrólisis), mientras que las de fase II (conjugación y glucuronidación) no se ven afectadas significativamente. Esto implica que los fármacos que requieren reacciones de fase I verán disminuida su biotransformación, lo que puede llevar a la acumulación del fármaco y/o de metabolitos activos.

El metabolismo de primer paso (metabolismo hepático antes de que un fármaco alcance la circulación sistémica) también disminuye aproximadamente un 1% por año después de los 40 años. Esto significa que, para una dosis oral dada, los adultos mayores pueden tener concentraciones más altas de medicamentos en la circulación. Ejemplos importantes de fármacos con mayor riesgo de efectos tóxicos debido a la reducción del metabolismo de primer paso relacionado con la edad incluyen nitratos, propranolol, fenobarbital, verapamilo y nifedipina. Las benzodiazepinas, por ejemplo, tienen mayor probabilidad de desencadenar reacciones adversas, como caídas, deterioro cognitivo y somnolencia, debido a su metabolismo por reacciones de fase I.

Algunas categorías de medicamentos afectados por la disminución del metabolismo hepático relacionada con la edad incluyen:

• Antiarrítmicos (lidocaína, quinidina)
• Antidepresivos (imipramina, desipramina, nortriptilina, trazodona)
• Antifúngicos (fluconazol, ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol)
• Benzodiazepinas (alprazolam, clordiazepóxido, diazepam, triazolam)
• Bloqueantes de los canales de calcio (amlodipino, diltiazem, nifedipina, verapamilo)
• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) (ibuprofeno, diclofenaco)
• Opiáceos (morfina)
• Otros (cimetidina, levodopa, propranolol, teofilina, warfarina)

Excreción

La excreción renal se ve disminuida con la edad debido a la reducción del flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular y la reabsorción tubular. Esto es de mayor importancia en fármacos con un índice terapéutico estrecho, como la digoxina.

La creatinina sérica no es siempre fiable para estimar la función renal en el adulto mayor, ya que depende de la masa muscular, que disminuye con la edad. Por ello, se recomienda calcular el aclaramiento de creatinina (mediante fórmulas como Cockcroft-Gault, CK-EPI o MDRD) previo a la administración de un fármaco.

Algunas categorías de medicamentos afectados por la disminución de la eliminación renal relacionada con la edad incluyen:

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (captopril, enalapril, lisinopril, quinapril)
• Antiarrítmicos (digoxina, dofetilida, procainamida)
• Antibacterianos (amikacina, ciprofloxacina, gentamicina, levofloxacina, nitrofurantoína, estreptomicina, tobramicina, trimetoprima, gepotidacina)
• Anticoagulantes (apixabán, dabigatrán, edoxabán, enoxaparina, heparina, rivaroxabán)
• Antidiabéticos (gliburida, metformina, clorpropamida, inhibidores DPP-4, inhibidores de SGLT2)
• Antipsicóticos (brexpiprazol, lurasidona, paliperidona, risperidona)
• Antivirales (oseltamivir, nirmatrelvir/ritonavir, aciclovir, famciclovir, valaciclovir)
• Otros (alopurinol, amantadina, cimetidina, famotidina, gabapentina, litio, metoclopramida, ranitidina)

Las implicaciones clínicas dependen del grado en que la eliminación renal contribuye a la eliminación sistémica total del fármaco y de su índice terapéutico. Es crucial disminuir la dosis diaria o la frecuencia de los medicamentos que dependen en gran medida de la eliminación renal.

Cambios Farmacodinámicos

La farmacodinamia se refiere al efecto de la droga en el organismo. En el adulto mayor, existe una sensibilidad incrementada a los fármacos en general, lo que significa que se requieren dosis más bajas en comparación con adultos jóvenes. Esto se debe principalmente a cambios en los receptores de las drogas y la alteración en mecanismos homeostáticos.

Las modificaciones farmacodinámicas en las personas mayores pueden ser complejas y frecuentemente impredecibles. Algunas de estas incluyen:

• Disminución de respuesta de receptores beta, tanto a agonistas (isoproterenol) como a antagonistas (propanolol).
• Mayor riesgo de hipotensión ortostática con el uso de antihipertensivos, neurolépticos y agentes antiparkinsonianos, debido a la disminución de la sensibilidad de los barorreceptores.
• La barrera hematoencefálica se vuelve más permeable, permitiendo acceso a medicamentos que en edades más tempranas no la atraviesan. Esto, sumado a la disminución del número de neuronas y receptores colinérgicos, potencia los efectos anticolinérgicos de las drogas, produciendo somnolencia, fallas de memoria, delirium y caídas (ejemplo: clorfenamina).
• En el sistema nervioso central, el número de neuronas dopaminérgicas y receptores dopaminérgicos D2 disminuye, produciéndose mayor sensibilidad a agentes antidopaminérgicos como la metoclopramida, con el consiguiente riesgo de parkinsonismo asociado a su uso.

Debido a estos cambios, cualquier fármaco que intervenga en uno de estos sistemas verá aumentados muchos de sus efectos adversos y, consecuentemente, su efecto terapéutico puede verse alterado. Por lo tanto, es necesario ser extremadamente prudentes en la prescripción de benzodiacepinas, antipsicóticos y antidepresivos, hipotensores, anticolinérgicos y anticoagulantes en este grupo de personas.

Reacciones Adversas por Medicamentos en el Adulto Mayor

Se considera reacción adversa por medicamento (RAM) a todo efecto no deseado, consecuencia de la utilización de fármacos a dosis terapéuticas. En el adulto mayor, la frecuencia de RAM es dos a siete veces mayor que en menores de 60 años. El 35% de los ancianos de la comunidad desarrollan RAM, cifra que aumenta al 66% en pacientes hospitalizados. Las RAM representan entre el 7,2% y el 14% de los ingresos a servicios de medicina interna en España.

Existen dos tipos de RAM:

• Tipo A: Producidas por la acentuación de una reacción farmacológica conocida, son predecibles y se relacionan con la dosis administrada (ejemplos: intoxicación digitálica, sedación excesiva por hipnóticos). Más del 90% de las RAM en adultos mayores son de tipo A y se modifican mediante la disminución de la dosis.
• Tipo B: Idiosincrásicas, no predecibles, no relacionadas con la dosis y con mecanismos desconocidos (ejemplos: alergias, polineuropatías, anemia aplásica inducida por fármacos).

Las RAM en adultos mayores se presentan de forma diferente, atípica e inespecífica, a menudo manifestándose como síndromes geriátricos: quiebre en la funcionalidad, incontinencia urinaria, constipación, síntomas extrapiramidales, hipotensión ortostática, caídas, fracturas, delirium y fallas de memoria.

Una situación común es la "cascada de la prescripción", donde una RAM se interpreta como una nueva enfermedad, llevando a la prescripción de un segundo fármaco innecesario. Por ejemplo, la hiperuricemia inducida por diuréticos tiazídicos puede llevar a la prescripción de alopurinol en lugar de cambiar el antihipertensivo. Otro ejemplo es el parkinsonismo inducido por metoclopramida, que puede confundirse con la enfermedad de Parkinson y tratarse erróneamente con levodopa.

Un efecto adverso clásico es la hipotensión ortostática, facilitada en el adulto mayor por la disminución de la respuesta del reflejo barorreceptor y la elasticidad arterial, pudiendo producir caídas y síncopes vasovagales. Se debe tener precaución con antihipertensivos vasodilatadores como la doxazosina y con los diuréticos, y descartar hipotensión ortostática midiendo la presión arterial en diferentes posiciones.

Otros efectos adversos muy frecuentes son los relacionados con el uso de fármacos anticolinérgicos. Estos pueden causar efectos periféricos (constipación, sequedad de boca, hipotensión ortostática, arritmias, retención urinaria, glaucoma de ángulo cerrado) y centrales (delirium, deterioro cognitivo), contribuyendo a caídas, delirium y deterioro cognitivo. Existe una escala de potencia anticolinérgica para prevenir estas RAM.

Polifarmacia y Polipatología

La polifarmacia, definida generalmente como el uso concomitante de cinco o más fármacos, es un problema creciente en la población de adultos mayores. Esta condición aumenta progresivamente con la edad, probablemente en relación con la mayor carga de enfermedad.

La polifarmacia es clínicamente relevante porque se asocia con un mayor riesgo de desarrollar síndromes geriátricos, como caídas, delirium, deterioro cognitivo e incontinencia, lo que repercute en la pérdida de funcionalidad y una menor calidad de vida. También disminuye la adherencia a las terapias y se asocia a mayores errores de medicación, además de potenciar la "cascada de la prescripción".

La polipatología, es decir, la presencia de múltiples enfermedades crónicas, es una condición frecuente en adultos mayores y contribuye a un mayor riesgo de desarrollar RAM. Esta situación lleva al uso de más medicamentos y a una mayor probabilidad de fallas en órganos clave para los procesos farmacocinéticos, como el hígado y los riñones, lo que incrementa el riesgo de interacciones y el uso de medicamentos potencialmente inapropiados.

Medicamentos Potencialmente Inapropiados (MPI) para el Adulto Mayor

Un fármaco se considera adecuado cuando tiene evidencia clara de su utilidad, es bien tolerado y costo-efectivo. Una prescripción adecuada en el adulto mayor debe considerar la esperanza de vida individual, evitando terapias preventivas en pacientes con pronóstico de corta supervivencia y promoviendo fármacos con una relación beneficio/riesgo favorable.

Se considera una prescripción inapropiada cuando:

• El riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico, especialmente si existen alternativas más seguras y/o eficaces.
• Se usan fármacos con una mayor frecuencia o duración de la indicada.
• Se utilizan fármacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad.
• Existen fármacos duplicados o de la misma clase.

También se considera prescripción inapropiada la no utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente indicados. La prescripción inapropiada es una fuente importante de morbimortalidad y es prevenible. Para su identificación, se han desarrollado herramientas como los Criterios de Beers y los Criterios STOPP/START.

Criterios de Beers

Desarrollados en Estados Unidos en 1991 y actualizados varias veces (la última en 2012), los Criterios de Beers son un listado de medicamentos a evitar en el adulto mayor, agrupados por familias de fármacos, con el objetivo de mejorar su cuidado y reducir la exposición a medicamentos potencialmente inapropiados. Mencionan tres tipos de fármacos inapropiados: los que deben ser evitados por riesgos innecesariamente altos o ineficacia, los que no deben ser utilizados por presentar una patología específica y los que deben usarse con precaución. Incluyen también fármacos con fuerte efecto anticolinérgico, sumando un total de 53 medicamentos.

A pesar de su amplia utilización, los Criterios de Beers tienen la desventaja de solo mencionar medicamentos a evitar y no incluir otros patrones de prescripción inapropiada como interacciones entre fármacos, duplicidad terapéutica o la omisión de fármacos necesarios.

Criterios STOPP/START

Nacidos en el Reino Unido, estos criterios (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions / Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) utilizan consenso Delphi y metodología basada en evidencia. A diferencia de los Criterios de Beers, no solo mencionan los medicamentos a evitar (STOPP, con un total de 65 fármacos), sino también los medicamentos que deberían ser considerados para su uso en mayores de 65 años (START).

Fármacos Anticolinérgicos y AINEs

Un grupo importante de MPI son los fármacos anticolinérgicos, que, a pesar de su uso frecuente, se asocian con aumento de morbilidad, institucionalización, declive funcional, deterioro cognitivo y mortalidad. Los criterios de MPI enfatizan en clasificar estos fármacos para evitar su utilización crónica en adultos mayores.

En relación al tratamiento farmacológico del dolor crónico, existe concordancia en ambos criterios de MPI para establecer que los adultos mayores no deberían utilizar AINEs de forma crónica, debido al mayor riesgo de enfermedad ulcerosa o hemorragia digestiva, empeoramiento de enfermedades cardiovasculares, interacciones con anticoagulantes cumarínicos e hiponatremia.

Recomendaciones para una Prescripción Segura en Adultos Mayores

Los facultativos médicos y profesionales del área farmacéutica deberían prestar especial atención a los adultos mayores, quienes a menudo se encuentran confundidos por la abundancia de su botiquín. Es fundamental:

• Solicitar a los pacientes que traigan todos sus fármacos a la consulta o a la farmacia.
• Clasificarlos según las prioridades clínicas y comprender el trasfondo emocional de los distintos trastornos que afectan al adulto mayor.
• Eliminar gradualmente lo innecesario y evitar añadir nuevos fármacos para síntomas irrelevantes que pueden superarse con moderación.
• Cuestionarse si los diagnósticos son correctos y si realmente se necesita una terapéutica medicamentosa.
• Considerar si el paciente está tomando más medicinas de las que es capaz de tolerar y manejar.

A veces, un buen ajuste de dosis o incluso la supresión de una parte de los fármacos produce una mejoría espectacular. El conocimiento de la fisiología del envejecimiento y el uso de guías desarrolladas para indicar medicamentos de forma segura son esenciales para mejorar la seguridad del proceso de atención de salud en este grupo etario.

tags: #aumento #vida #media #farmacos #adultos #mayores