Introducción al Accidente Cerebrovascular (ACV)
El término "ictus" o Accidente Cerebrovascular (ACV) se refiere a cualquier trastorno de la circulación cerebral de comienzo súbito. Este evento puede ser consecuencia de la interrupción del flujo sanguíneo a una parte del cerebro (isquemia cerebral) o, por el contrario, a la rotura de una arteria o vena cerebral (hemorragia cerebral). Aproximadamente el 75 % de todos los ictus son infartos cerebrales.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el Ictus como un “síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal y que duran más de 24 horas o llevan a la muerte”. Conceptualmente, el ACV o Enfermedad Cerebrovascular (ECV) se define como un conjunto de condiciones clínicas que tienen origen vascular, cuya característica común es la disfunción focalizada del tejido cerebral por una disminución o desequilibrio entre el aporte y los requerimientos de oxígeno.
La ECV constituye la principal causa de mortalidad a nivel global, manifestándose por primera vez en un 30 % de la población adulta. Anualmente, alrededor de seis millones de personas en el mundo mueren con ECV, considerándola como la patología neurológica más común que causa discapacidad en adultos. Específicamente en Ecuador, constituye la tercera causa de muerte. Respecto a los subtipos del ACV, se ha establecido que aproximadamente un 85 a 90 % son de origen isquémico u oclusivo y de 10 a 15 % se deben a hemorragia intracraneana espontánea. Por consiguiente, la incidencia varía de acuerdo con la ubicación geográfica y está relacionada con múltiples factores de riesgo.
El Ictus supone una de las primeras causas de mortalidad en el mundo occidental y la primera causa en incapacidad y coste económico. Su repercusión en el seno de las familias, en el campo profesional y laboral, y en el terreno de lo social es enorme, produciendo un gasto económico muy elevado para todos los servicios sanitarios, y mayor aún si se extiende a los servicios sociales.
Clínicamente, el paciente con ICTUS isquémico y hemorrágico presenta, en su mayoría, manifestaciones repentinas como: desviación de la comisura bucal, pérdida o disminución de la fuerza facial, de las extremidades, dolor de cabeza intenso, brusco y sin causa, pérdida o disminución de la visión, alteración del lenguaje, dificultad para caminar y/o pérdida del equilibrio, disminución de la deglución, pérdida de la audición, desorientación, inestabilidad, diplopía y sensación de vértigo o mareo.
En el contexto actual, la atención del paciente crítico constituye una de las áreas de la medicina que experimenta un desarrollo acelerado. Los pacientes con ECV en estado crítico pueden mostrar deterioro en su estado de conciencia, desde somnolencia hasta el coma, seguido de alteraciones en el estado hemodinámico y en el patrón respiratorio, prolongación del déficit neurológico acompañado de convulsiones agudas, indicios de compromiso del tallo cerebral (anisocoria), parálisis del tercero o sexto pares craneales, alteraciones en la postura (postura en descerebración o postura en decorticación) y, ocasionalmente, edema pulmonar neurógeno, un trastorno poco común asociado a la lesión del tallo encefálico o aumento súbito de la presión intracraneal.
Evaluación y Diagnóstico en el Ictus Agudo
Para una atención integral y oportuna del paciente con Ictus, se realizan diversas evaluaciones y pruebas diagnósticas:
Valoración Neurológica y Funcional
- La Escala de coma de Glasgow evalúa las respuestas verbal, la apertura palpebral y la motora.
- La monitorización del estado neurológico se realiza mediante la Escala Canadiense.
- La evaluación de las actividades de la vida diaria se efectúa con la Escala de Barthel.
Control de Parámetros Vitales y Bioquímicos
- Es crucial controlar la temperatura corporal, ya que una temperatura superior a 37.5 ºC se asocia con un peor pronóstico y un daño neuronal más severo.
- El control de la tensión arterial es fundamental. En el Ictus agudo es frecuente el aumento de la tensión arterial, que es reactiva al daño cerebral isquémico y no debe tratarse agresivamente en la mayoría de los casos, dado que disminuir la presión de perfusión empeoraría la isquemia focal.
- Se realiza un hemograma completo y se evalúa la glucosa elevada para detectar diabetes.
- Otros estudios incluyen: perfil hepático, estudio lipídico, niveles de B12 y ácido fólico.
- Las hormonas tiroideas (T4 libre, TSH), proteinograma, Proteína C Reactiva (PCR) y PCR ultrasensible, y homocisteína.
- En pacientes con historia de enfermedad coronaria, se solicitan enzimas cardíacas, electrocardiograma (ECG) para isquemia miocárdica o por protocolo en Código Ictus.
- También se valora la microalbuminuria en orina y se realiza un estudio de coagulación y de hipercoagulabilidad para descartar alteraciones que puedan favorecer la aparición de trombos.
- Un estudio inmunológico se efectúa para descartar enfermedades de origen inmune (Lupus, vasculitis, conectinopatías, síndrome antifosfolípido) que puedan aumentar el riesgo vascular.
- La hemoglobina glicosilada sérica y la glucemia capilar (cada 6 horas durante las primeras 24 horas de ingreso o hasta su normalización) son controles periódicos cruciales.
Estudios de Imagen
- La Tomografía Axial Computarizada (TAC) craneal es una herramienta diagnóstica fundamental.
- Se realiza un AngioTAC en todos los casos de Código Ictus.
- Un ecocardiograma transtorácico o transesofágico permite evaluar el corazón.
- La Radiografía (Rx) de Tórax y el ECG-Holter completan el estudio diagnóstico.
Rol de Enfermería en la Fase Aguda y Rehabilitación
El manejo oportuno e inmediato de pacientes con ECV isquémico resulta de vital importancia, puesto que el deterioro es considerable incluso después de la aplicación de medidas farmacológicas o mecánicas. El personal enfermero cumple un rol clave en la etapa terapéutica de rehabilitación y recuperación funcional de estos pacientes.
En las últimas dos décadas, el desarrollo de las Unidades de Ictus (UI), estructuras dedicadas a los cuidados no intensivos o semicríticos de estos pacientes, ha supuesto un hito en el manejo de la enfermedad cerebrovascular. Las UI realizan una actividad continua basada en protocolos de diagnóstico y tratamientos explícitos, demostrando su eficacia en términos de mortalidad, recurrencia y dependencia. El ingreso en estas unidades disminuye la mortalidad en un 17% y la morbilidad o dependencia funcional en un 25%, siendo estas bajas tasas indicadores de calidad en la atención sanitaria.
Conseguir que la asistencia sanitaria del Ictus sea más eficaz, incrementar estándares y plantear retos de mejora no solo implica mejores perspectivas en el pronóstico de los pacientes, sino también una disminución del coste sanitario.
Las intervenciones de enfermería en pacientes post-ictus requieren trabajo interdisciplinario. La aplicación de escalas de valoración neurológica, el manejo de trombólisis endovenosa y trombectomía mecánica son fundamentales, considerando el tiempo de evolución para decisiones oportunas. El personal de enfermería monitoriza el progreso del paciente y participa activamente en la rehabilitación temprana.
El tratamiento del ictus con Alteplasa o t-PA debe ser utilizado en las primeras horas de ocurrido el ictus. En este contexto, enfermería juega un papel importante pues se encarga de la vigilancia en busca de sangrado o complicaciones como hipotensión, epistaxis y deterioro neurológico. El manejo del personal de enfermería debe fundamentarse en la revisión y monitoreo exhaustivo de los signos vitales, sobre todo en las primeras horas posteriores a la administración de la terapia trombolítica, con Alteplasa o con trombectomía mecánica.
La atención del paciente crítico con ECV muestra deterioro en su estado de conciencia, alteraciones en el estado hemodinámico y en el patrón respiratorio, prolongación del déficit neurológico acompañado de convulsiones, indicios de compromiso del tallo cerebral (anisocoria), parálisis del tercero o sexto pares craneales, y alteraciones en la postura (postura en descerebración o postura en decorticación).
¿Qué es un Ictus? Enfermería en Medicina Interna
Cuidados Específicos de Enfermería para el Adulto Mayor Post-ACV
Las intervenciones de enfermería en el adulto mayor post-ACV están orientadas a optimizar la calidad de vida y facilitar la recuperación funcional.
Posicionamiento y Prevención de Complicaciones
- El colchón debe ser duro para proporcionar un soporte adecuado.
- Con la ayuda de sus familiares, deberán realizarse masajes de forma circular en la espalda y prominencias óseas con crema hidratante para prevenir úlceras por presión.
- Al estar boca arriba, las manos deben estar mirando hacia arriba y abiertas. Una almohada evita la rotación hacia afuera de la pierna afectada.
- De lado sobre las extremidades afectadas: El hombro no afectado debe estar adelantado y el codo afectado en extensión. Colocar una almohada entre las dos rodillas, con la pierna no afectada un poco más adelantada.
Movilidad y Prevención de Caídas
- Es importante evitar que permanezca en cama durante el día para fomentar la actividad.
- Los zapatos deben ser cómodos y cerrados para que el pie esté sujeto y reducir el riesgo de caídas.
- Las sillas de ruedas deben tener siempre freno con una palanca de fácil acceso.
Higiene Personal
- Para facilitar el baño, se debe colocar una silla de plástico o banquillo dentro de la bañera o ducha para que el paciente pueda sentarse.
- Primero se lavará la cara y el cuerpo con el paciente boca arriba.
Vestido y Desvestido
- Para vestirse y desvestirse es mejor estar sentado, lo que proporciona mayor estabilidad y seguridad.
Manejo de la Eliminación Intestinal (Estreñimiento)
- Los pacientes con poca movilidad, que están muchas horas sentados, sufren con frecuencia estreñimiento.
- Para combatirlo, se debe tomar una dieta adecuada con alto contenido en fibra e incluir alimentos laxantes.
- Es fundamental no automedicarse y consultar siempre al profesional de la salud.
Manejo de la Eliminación Urinaria
- Es necesario estar siempre alerta a las señales que indican la necesidad de orinar, si el paciente no es capaz de comunicarse. Hay signos (como movimientos de la parte baja del abdomen, cara de enfado, nerviosismo, sudoración...) que pueden indicar esta necesidad.
- Se debe animar al paciente a sentarse lo antes posible para orinar.
- Realizar ejercicios que ayuden a comenzar la micción: puede ser útil comprimir la parte baja del abdomen, poner agua caliente, acariciar la parte interna del muslo, abrir un grifo.
- Antes de ir a la cama, es conveniente intentar una micción para dejar vacía la vejiga y dejar a disposición del enfermo un sistema para que pueda avisar.
- En caso de uso de sonda, debe explicarse al paciente que la sonda es una medida provisional.
Comunicación y Apoyo Emocional
- Es vital hablar a la persona de forma clara y sencilla, sin gritos.
- Estimular a la persona con sus progresos fomenta su motivación y bienestar.
- Se debe evitar que la persona se sienta aislada, promoviendo la interacción social.
- Se ha destacado la relevancia del bienestar emocional en la recuperación.
Educación para el Autocuidado
- Las principales intervenciones enfermeras se enfocan en la educación, orientadas a fortalecer el autocuidado, la funcionalidad y la autonomía de los pacientes.
- Asimismo, es esencial la coordinación con cuidadores y familiares, indicadores que contribuyen de forma esencial a mejorar la funcionalidad y favorecer la adaptación del paciente a su entorno.
¿Qué es un Ictus? Enfermería en Medicina Interna
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en el ACV
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es una herramienta fundamental que guía el cuidado de calidad. Su gestión se realiza en cinco etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
Para la valoración, se utiliza como técnica la observación, el examen físico y la entrevista al familiar del paciente. Como instrumento, se emplea el marco de valoración por patrones funcionales de Marjory Gordon, revisado y adaptado por expertos en el área.
En la etapa diagnóstica, se realiza el análisis de los datos obtenidos para enunciar los diagnósticos de enfermería. Estos se basan en la Taxonomía II de la NANDA I, donde se pueden priorizar diagnósticos como: Limpieza ineficaz de las vías aéreas, Deterioro del intercambio gaseoso y Riesgo de perfusión tisular cerebral.
La planificación se elabora en base a la Taxonomía NOC NIC (Clasificación de Resultados de Enfermería y Clasificación de Intervenciones de Enfermería, respectivamente). Posteriormente, se ejecutan todas las actividades planificadas.
La evaluación se obtiene a través de la diferencia de las puntuaciones finales de las basales, demostrando la efectividad de los cuidados implementados.
El estudio demuestra que los cuidados de enfermería son eficaces en la rehabilitación de pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV). Se espera que la integración de enfermería en la toma de decisiones sea validada como primordial dentro de la terapéutica del paciente, optimizando la calidad de vida de los adultos mayores post-ACV.