Aspiraciones Silentes en Adultos Mayores: Un Reto en la Deglución

La disfagia orofaríngea, o la imposibilidad para deglutir elementos líquidos y/o sólidos, es uno de los síndromes geriátricos menos conocidos, a pesar de su enorme impacto en la capacidad funcional, calidad de vida y salud de los pacientes que la padecen. No es una enfermedad en sí, sino un síntoma derivado de una situación física, caracterizado por la dificultad para tragar sólidos, líquidos e incluso la saliva, desde la cavidad oral al estómago, pudiendo imposibilitar el proceso de la deglución. Actualmente, la disfagia afecta aproximadamente a dos millones de personas en España. Según datos recientes, solo un 10% están diagnosticadas, lo que pone de manifiesto que es una alteración con alta prevalencia pero que se encuentra infradiagnosticada.

¿Qué es la Disfagia Orofaríngea?

La disfagia se caracteriza por la dificultad para tragar, lo cual interfiere o complica el proceso de deglución, es decir, el paso de sustancias, ya sean sólidas o líquidas, desde la boca hasta el estómago. Este tipo de disfagia se produce cuando hay dificultades para iniciar el proceso de deglución. La disfagia orofaríngea o "disfagia alta" es la dificultad para iniciar la deglución, y su origen puede ser oral, faríngeo, laríngeo o en el esfínter esofágico superior. Su inicio es subagudo, y los pacientes que la padecen suelen presentar deglución fraccionada y/o repetida, tos, sialorrea, disfonía, aspiración, penetración y reflujo nasal.

El origen de la disfagia orofaríngea puede ser estructural, secundaria a tumores de la esfera ORL, osteofitos cervicales y estenosis esofágicas como anormalidades más frecuentes, o de origen funcional en relación con alteraciones del reflejo deglutorio y/o de la apertura del esfínter esofágico superior.

Mecanismo de la Deglución Normal

La deglución normal es un rápido y complejo proceso neuromuscular de movimientos voluntarios en las fases iniciales y de movimientos reflejos o involuntarios en las fases más avanzadas. Se requiere la coordinación de 26 músculos de la boca, faringe, laringe y esófago, junto con una inervación procedente del sistema nervioso central y periférico. Esto permite que la faringe se reconfigure y sea capaz de hacer las funciones deglutoria, respiratoria y de fonación en milésimas de segundo. Se necesita una alerta cognitiva para el reconocimiento visual de la comida y de la situación de comer, junto con respuestas fisiológicas al olor y a la presencia de los alimentos.

La deglución normal se divide en cuatro fases, cualquiera de las cuales puede estar afectada y originar disfagia funcional en los ancianos:

• Fase oral preparatoria: voluntaria, su objetivo es la masticación y la formación del bolo.
• Fase oral propulsiva: voluntaria, la lengua es la principal responsable de la propulsión del bolo hacia la faringe.
• Fase faríngea: involuntaria, se inicia por la estimulación de los mecanorreceptores faríngeos que envían información al sistema nervioso central, provocando el disparo del reflejo deglutorio. Se caracteriza por una secuencia fija y ordenada de acontecimientos motores que producen el cierre de la nasofaringe y de la vía respiratoria, junto con la apertura del esfínter esofágico superior (EES) y la contracción de los músculos constrictores faríngeos. Su misión principal es aclarar los residuos del bolo que quedan en la hipofaringe y en los senos piriformes.
• Fase esofágica: involuntaria, se inicia con la apertura del EES, seguida de la peristalsis esofágica.

La vía aérea permanece abierta durante la fase oral preparatoria y la fase esofágica.

Grupos de Riesgo y Prevalencia en Adultos Mayores

Los pacientes con enfermedades neurodegenerativas, enfermedades cerebrovasculares y los ancianos frágiles constituyen los colectivos más vulnerables para padecer disfagia. La elevada prevalencia de enfermedades neurodegenerativas, cerebrovasculares y la fragilidad convierten a los ancianos en una población muy susceptible de presentar disfagia orofaríngea y sus complicaciones. En los ancianos frágiles se produce un retraso en la respuesta motora de la deglución debido a una suma de mecanismos: afectación neurógena ligada al envejecimiento y al retraso en los tiempos de conducción, afectación muscular ligada a la sarcopenia y por causas externas, como las enfermedades agudas intercurrentes y la utilización de fármacos con efectos sobre el SNC que pueden enlentecer el reflejo de la deglución.

Prevalencia de Disfagia por Condiciones

• Enfermedades neurológicas:
  • 30% de los pacientes que han padecido un ACV.
  • 52-82% de los afectados de enfermedad de Parkinson.
  • 60% como síntoma inicial de una Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA).
  • 40% de los pacientes con miastenia gravis.
  • 44% de las esclerosis múltiples.
  • Hasta el 84% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA).
  • 25-42% tras un traumatismo craneoencefálico.
• Ancianos:
  • 15% de los mayores de 65 años.
  • 45% de los mayores de 75 años.
  • 56-78% de los ancianos institucionalizados.
  • 10-30% de pacientes hospitalizados independientemente de la causa del ingreso.

En los pacientes ancianos y en pacientes con patología neurológica, la duración del reflejo deglutorio (740 ms en jóvenes y sanos) puede estar alargada, por lo tanto, presentarán serios retrasos en el paso de la configuración respiratoria a la configuración digestiva de la faringe. La prolongación significativa del tiempo necesario para el cierre del vestíbulo laríngeo y de la apertura del EES va a ser el mecanismo que explicará el paso de contenido alimentario a la vía aérea, es decir, penetraciones y aspiraciones.

Disfagia en el Envejecimiento, ACV y Demencias

El envejecimiento por sí mismo no es causa de disfagia con relevancia clínica, aunque sí hay estudios neurofisiológicos donde se ha visto que la edad empeora los parámetros deglutorios, pero siempre de forma subclínica. Se sabe que los ancianos tienen una deglución más lenta y el transporte del bolo está alargado, pero la efectividad de la deglución no está comprometida ni el reflejo tusígeno está disminuido respecto a adultos jóvenes. La alteración de la deglución en relación con el envejecimiento es conocida como presbifagia. El envejecimiento va ligado a pérdida de fuerza en la mandíbula, disminución en la producción de saliva, alteraciones en la dentición, aumento del tejido conectivo y graso de la lengua, disminución de la percepción somatosensorial y menor actividad de los músculos masticatorios, lo que afecta a la eficacia de la deglución.

Entre un 42-67% de los ACV agudos presentan disfagia dentro de los tres primeros días de su presentación. La videofluoroscopia evidencia la presencia de disfagia en el 64-90% de los ACV en fase aguda y aspiración confirmada en el 22-42%. Todos los ACV hemisféricos y troncoencefálicos pueden producir disfagia orofaríngea, incrementando la morbimortalidad al aumentar el riesgo de aspiración e infección broncopulmonar, deshidratación y desnutrición. La disfagia mejora en la mayoría de los pacientes en las semanas siguientes al ACV, persistiendo en un 10-30% a los 2-3 meses.

Entre el 5-8% de los mayores de 65 años presenta alguna forma de demencia, doblándose este porcentaje cada 5 años. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen cambios en la habilidad de la deglución que incluyen la imposibilidad de comer por sí solos, fase oral prolongada, menor capacidad de masticación, reflejo deglutorio demorado y protección aérea inconsistente, comparado con los ancianos sanos controles. La latencia media del reflejo deglutorio es significativamente más larga en pacientes con EA severa respecto a EA leve-moderada, y la severidad de las alteraciones en la deglución encontradas por videofluoroscopia se correlaciona con la severidad de la demencia. Un signo temprano de la EA es la anosmia o disminución de la capacidad de saborear los alimentos, por lo que muchos pacientes en las etapas tempranas de la EA sienten que las comidas no saben bien, las encuentran saladas-ácidas, siendo las comidas dulces sus preferidas; pero estos cambios pueden afectar negativamente a la nutrición. El deterioro de la deglución está bien documentado en las etapas finales de la EA, pero el momento del comienzo en el proceso de enfermedad no se conoce.

Complicaciones de la Disfagia: Aspiración Silente

La gravedad de la disfagia puede variar desde una dificultad moderada hasta una imposibilidad total para la deglución. Aparte del impacto sobre la calidad de vida del paciente, la disfagia puede producir una pérdida de la eficiencia de la deglución, llevando al paciente a la desnutrición y/o deshidratación. La desnutrición que se produce es de tipo proteico con pérdida de peso, junto con una disminución de la masa magra y grasa, acelerando la sarcopenia de los músculos deglutorios. La deshidratación favorece la confusión mental, la sequedad de piel y mucosas y la disminución en la salivación, contribuyendo todos estos cambios a una alteración en la deglución y favoreciendo a su vez la disfagia.

Si lo que predomina es una pérdida de la seguridad de la deglución, se producirá atragantamiento con obstrucción de la vía aérea, penetración o aspiración traqueobronquial. La penetración es la entrada del material deglutido en la zona laríngea sin atravesar las cuerdas vocales, y la aspiración es cuando el material deglutido atraviesa las cuerdas vocales y entra en la tráquea. La aspiración silente es la aspiración que ocurre antes, durante y después de la deglución en ausencia de tos. Las aspiraciones orofaríngeas ocasionan frecuentes infecciones respiratorias, y hasta un 50% de los pacientes que aspiran desarrollará neumonía aspirativa, con una alta mortalidad (50%).

Broncoaspiración y Neumonía por Aspiración

La broncoaspiración es la entrada anormal de fluidos, sustancias exógenas o secreciones endógenas en las vías aéreas inferiores. Puede suponer la entrada de cantidades superiores a 100 millones de bacterias/ml dentro del árbol bronquial, dando lugar a enfermedades pulmonares y muerte en pacientes hospitalizados e institucionalizados. La aspiración puede producirse en personas sanas durante el sueño, en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), disminución del nivel de consciencia, pacientes sedados, críticos, portadores de tubos de nutrición enteral, dependientes para comer, con disfagia o con vómitos, regurgitación o reflujo gastroesofágico (RGE). No habrá repercusión patológica a menos que haya un compromiso de las defensas habituales que protegen la vía aérea (cierre glótico, reflejo tusígeno, etc.) y/o que se produzca un daño por el material aspirado, bien por efecto tóxico directo dando lugar a un proceso inflamatorio, si el inóculo es de gran volumen, o bien por obstrucción de la vía aérea.

La aspiración puede ser de secreciones orofaríngeas y se puede producir en diferentes fases del acto deglutorio: la aspiración predeglutoria representa el 10% del total de aspiraciones en pacientes con patología neurológica, y ocurre durante la fase oral por insuficiencia del sello palatogloso (paladar blando y lengua) con caída del bolo hacia la hipofaringe mientras la vía aérea permanece abierta. La aspiración deglutoria representa el 85% de las aspiraciones en enfermedades neurológicas. Cuando el bolo pasa a la vía aérea, puede ser expectorado mediante la tos (reflejo tusígeno), el reflejo nauseoso o bien mediante la acción mucociliar de la tráquea y bronquios, pero en muchas ocasiones lo que se produce es una aspiración silenciosa, por lo que sus signos solo son detectables mediante una videofluoroscopia y ante la sospecha de infecciones respiratorias recurrentes. Además, dependiendo del material aspirado, de la cantidad de este y de la capacidad preservada de los mecanismos de defensa del paciente, que pueden verse disminuidos debido a la patología base como suele ocurrir en las enfermedades neurodegenerativas, puede llegar a provocarse una broncoaspiración. La neumonía por aspiración es una infección pulmonar que se produce cuando alimentos, líquidos o secreciones orales penetran en la vía aérea en lugar de dirigirse al esófago. Particularmente preocupantes son las llamadas aspiraciones silentes, episodios en los que el contenido pasa al pulmón sin provocar tos visible.

Diagnóstico de la Disfagia Orofaríngea y Aspiraciones Silentes

La identificación temprana de la disfagia evita resultados adversos sobre la salud. Para diagnosticar la disfagia en personas mayores, es necesario realizar una evaluación clínica exhaustiva. Cuando un anciano no puede tragar correctamente, el primer paso es consultar con el médico de referencia o un especialista en geriatría para obtener un diagnóstico preciso. La monitorización de la saturación de oxígeno durante la prueba es especialmente relevante, ya que permite detectar las llamadas aspiraciones silentes: episodios en los que el alimento pasa a la vía aérea sin provocar tos visible, pero que producen una caída medible en la saturación. Una vez se ha confirmado la presencia de disfagia en un paciente mayor, es esencial identificar la causa subyacente de esta condición.

Métodos de Diagnóstico

1. Revisión de la Historia Clínica

La elaboración de una historia clínica meticulosa permite determinar la localización del problema, distinguiendo si se trata de una disfagia orofaríngea o esofágica, y su causa más probable, facilitando así su diagnóstico. La historia clínica debe recoger aspectos como la historia médica del paciente, antecedentes familiares, hábitos tóxicos, procesos neurológicos, patologías y comorbilidades, hospitalizaciones recientes y sus causas, intervenciones recientes incluyendo causas y secuelas, estado físico y psicológico actual, edad, tratamientos farmacológicos (neurolépticos, barbitúricos, ansiolíticos, antidepresivos, relajantes musculares, anticolinérgicos…), estado nutritivo y de hidratación. Deben recogerse también aspectos sobre el inicio y el desarrollo de la disfagia, incluyendo procesos relacionados, sintomatología del paciente (primeros signos y gravedad, localización anatómica, historia de neumonías por aspiración o estados febriles, estudios de la deglución, realización de rehabilitación…).

Para la elaboración de la historia clínica, se puede utilizar el cuestionario “Eating Assessment Tool-10 [EAT-10]”, validado al español. Es un método de cribado rápido y fácil de calificar, que permite identificar a individuos con mayor riesgo de presentar signos clínicos de disfagia. Incluye 10 preguntas con respuestas numéricas de 0 (ningún problema) a 4 (problema grave). Una puntuación igual o superior a 3 indicaría una disfunción orofaríngea.

2. Exploración Clínica

Abarca un conjunto de procedimientos para confirmar el diagnóstico:

• Observación: de cara, tronco y nivel cervical, atendiendo a gestos faciales, cuello, postura y posición de la cabeza.
• Exploración de la cavidad oral: capacidad de apertura de la boca, movimientos labiales, linguales, mandibulares y de mejillas, estado de piezas dentarias, y cualquier alteración.
• Exploración faringolaríngea motriz y sensitiva: movilidad faríngea, presencia de secreciones, función glótica y tos voluntaria (signo de protección laríngea frente a aspiraciones).
• Valoración del estado cognitivo: movilidad de las extremidades, postura, tono, coordinación, reflejos y sensibilidad.
• Exploración neurológica de los pares craneales: controlan la simetría de labios, cara, protrusión, movilidad y fuerza de la lengua, simetría de úvula y paladar, sensibilidad oral y orofaríngea, capacidad de manejo de secreciones y de toser voluntariamente.
• Exploración del reflejo de náusea, deglutorio y tusígeno: mediante la provocación de arcada, disparo deglutorio y tos, para valorar la capacidad de respuesta ante complicaciones.
• Exploración de la deglución por fases: localiza alteraciones en los movimientos y sensibilidades de las estructuras que participan.

3. Test de Deglución Guss (Gugging Swallowing Screen)

Primero valora la presencia de signos en estado de vigilia. Si la puntuación es superior a 5, se procede a una evaluación del proceso de deglución con líquidos de diferentes texturas. El diagnóstico y el tratamiento dependen del puntaje final.

4. Prueba de Azul de Metileno “de Evans”

Consiste en la instilación de unas gotas de azul de metileno en la lengua del paciente. Tras unos minutos, se comprueba la ausencia de secreciones teñidas de azul en la tráquea. Este método tiene una elevada tasa de falsos negativos.

5. Protocolo de Evaluación Clínica de la Deglución de González y Toledo

Un documento que consta de 6 bloques de preguntas (antecedentes, aspectos orofuncionales, deglución, observaciones, síntesis y plan terapéutico). Evalúa la capacidad de deglución, empleando 3 tipos de consistencias (líquido, semisólido y sólido), junto con diversos volúmenes (1, 3, 5, 10mL).

6. Test del Agua

Para su realización, es necesario un adecuado reflejo tusígeno y sensibilidad faríngea, ya que la tos es el único signo de alerta de aspiración. Durante la prueba, hay que monitorizar la saturación de oxígeno, considerando que una disminución del 2% sería signo de aspiración, y del 5%, motivo de suspensión de la exploración. Un 10-30% de las aspiraciones son silentes, por lo que en estos casos sería un riesgo realizar este test, ya que podría producirse una broncoaspiración al paciente.

7. Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V)

Actualmente es el método de referencia, validado y considerado seguro. Implica la administración de 3 volúmenes (5, 10 y 20mL), en 4 texturas diferentes (líquido, néctar, miel y pudding) obtenidas mediante un espesante comercial. La monitorización de la saturación de oxígeno es crucial. Se considera la prueba positiva si se detectan alteraciones como inadecuado sello labial, residuo oral, deglución fraccionada, sensación de residuo en la garganta, tos, cambios en el tono de voz o desaturación de oxígeno ≥3%. Esta prueba tiene una sensibilidad para detectar alteraciones de la seguridad y eficacia en la deglución entre el 88,1%-89,9%.

8. Videofluoroscopia

Es una técnica radiológica dinámica que consiste en la obtención de una secuencia de imágenes de la boca y del cuello mientras se ingieren líquidos con diferentes volúmenes y viscosidades, usando un contraste hidrosoluble y radiopaco. Permite observar el paso de los líquidos en vivo, detectando penetraciones de contraste en el vestíbulo laríngeo y aspiraciones. Es capaz de identificar un 25-30% de las aspiraciones silentes, el momento deglutorio en el que se produce la aspiración y si esta está asociada a una alteración de la respuesta motora orofaríngea.

9. Fibroendoscopia (FEES)

Se realiza introduciendo un fibroscopio flexible a través de las fosas nasales hasta el cavum, obteniendo una visión directa de la faringo-laringe. Permite valorar la existencia de penetraciones, aspiraciones silentes y predeglutorias, así como la presencia de residuos en las paredes de faringe y laringe. No obstante, no permite obtener información acerca de la fase oral de la deglución (masticación, formación del bolo ni disparo del reflejo deglutorio).

10. Auscultación Cervical (AC)

Técnica no invasiva que consiste en la colocación de un estetoscopio sobre la piel de la región lateral del cartílago tiroides, en la laringe, para evaluar los sonidos producidos durante la deglución.

Manejo y Tratamiento de la Disfagia en Adultos Mayores

El tratamiento antibiótico deberá cubrir los gérmenes habituales de la flora orofaríngea. La intervención más sencilla y con mayor eficacia terapéutica es la adaptación de la textura de los sólidos y la viscosidad de los líquidos. En una residencia de mayores, el tratamiento de la disfagia se aborda de forma integral y multidisciplinar.

Adaptaciones Dietéticas

Cuando un anciano con disfagia tiene dificultades para tragar, es importante adaptar la dieta. Los líquidos deben espesarse a la viscosidad indicada por el logopeda. En cuanto a la adaptación de las viscosidades, hay que tener en cuenta lo siguiente:

• Líquido: (agua, leche, infusiones, café…) fluye con rapidez.
• Néctar: (zumo de melocotón, yogur líquido…) cae en forma de hilo.
• Miel: (yogur, miel…) cae en forma de gotas espesas.
• Pudding: (flan, puré…) cae en forma de bloques.

Para fomentar el apetito y el disfrute de la comida, es importante que los platos sean visualmente atractivos y creativos.

Adaptaciones Posturales y de Higiene

• Es fundamental garantizar una postura correcta durante las comidas -espalda recta, barbilla ligeramente hacia el pecho-.
• El cuidador debe situarse a la altura de los ojos del mayor, nunca por encima.
• No dejar al mayor solo mientras come.
• Higiene bucal inmediata tras cada comida: los restos de alimento que permanecen en la boca pueden ser aspirados posteriormente, especialmente durante el sueño, y alcanzar el pulmón con carga bacteriana suficiente para provocar una neumonía por aspiración.
• Regla de los 30-60 minutos: no acostar al mayor hasta que haya transcurrido al menos media hora -preferiblemente una hora- desde el final de la comida.

Rehabilitación Logopédica

Además de las adaptaciones dietéticas y posturales, la rehabilitación logopédica juega un papel central en el tratamiento de la disfagia. Los ejercicios específicos buscan recuperar o mantener la fuerza, la coordinación y la sensibilidad de los músculos implicados en la deglución.

1. Ejercicios de lengua: sacar la lengua completamente hacia adelante y mantenerla 5 segundos; después, moverla de esquina a esquina de la boca (izquierda-derecha) lentamente; finalmente, realizar movimientos circulares completos. Repetir cada secuencia 5-10 veces.
2. Ejercicios de mejillas y labios: cerrar los labios, hinchar las mejillas con aire y mantener la presión 5 segundos antes de soltar. Alternativamente, pasar el aire de una mejilla a la otra de forma controlada. Repetir 10 veces.
3. Ejercicios de faringe y paladar blando: imitar deliberadamente el gesto de un bostezo amplio y exagerado, abriendo la boca al máximo y estirando la musculatura del paladar blando y la faringe. Mantener 3-5 segundos y relajar. Repetir 5-8 veces.
4. Ejercicios de respiración: inspirar profundamente por la nariz, inflando el abdomen (no el pecho), y espirar lentamente por la boca con los labios fruncidos durante el doble del tiempo de la inspiración. Repetir 8-10 veces.

La disfagia puede ser desafiante tanto para quienes la experimentan como para sus cuidadores. La disfagia en personas mayores es un problema significativo que afecta tanto la nutrición como la calidad de vida.

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