La artrosis es una enfermedad reumática crónica, degenerativa y progresiva, que se caracteriza por la desintegración del cartílago articular de las articulaciones, lo que conduce a deformidad, dolor, hinchazón y rigidez. Esta condición afecta a toda la articulación, incluyendo los tejidos que la rodean, y compromete la capacidad de una persona para desplazarse y realizar actividades sin limitaciones. La persona afectada por artrosis es considerada un paciente crónico, con afectación articular y sistémica, y una tendencia a producir incapacidades. Es fundamental hacer hincapié en la importancia de la movilización de las personas afectadas por artrosis para mantener la funcionalidad.
Datos y Magnitud del Problema Global
La artrosis representa una de las afecciones osteomusculares que más contribuyen al total de años vividos con discapacidad a nivel mundial. Su prevalencia se ha incrementado significativamente:
- En 2019, aproximadamente 528 millones de personas en todo el mundo padecían artrosis, lo que representa un aumento del 113% desde 1990.
- Alrededor del 73% de las personas con artrosis son mayores de 55 años, y el 60% son mujeres.
- La articulación de la rodilla es la afectada con mayor frecuencia, con una prevalencia de 365 millones de personas, seguida de las articulaciones de la mano y la cadera.
- Se estima que 344 millones de personas con artrosis presentan niveles de gravedad (moderados o graves) que podrían beneficiarse de la rehabilitación.
Con el envejecimiento de la población global y el aumento de las tasas de obesidad y traumatismos, se prevé que la prevalencia de la artrosis continúe aumentando a nivel mundial. Es importante destacar que la artrosis no es una consecuencia inevitable o ineludible del envejecimiento, sino una condición multifactorial.
Artrosis en las Manos: Un Enfoque Específico
La mano, con su versatilidad, complejidad de movimiento, gran capacidad de adaptación a las demandas funcionales, fuerza y su valor como símbolo de expresión, ha sido objeto de interés en diversas culturas a lo largo de la historia. La aparición de una enfermedad que altere o amenace esta función genera una inmediata preocupación en los pacientes, siendo un motivo frecuente de consulta médica.
Descripción General y Prevalencia
La artrosis de mano es una causa frecuente de dolor, incapacidad y consulta médica. La presentación clínica es usualmente insidiosa y progresiva en el tiempo. Las superficies articulares de las falanges (huesos de los dedos) y metacarpianos (huesos de la palma de la mano) están recubiertas de un tejido muy suave, llamado cartílago articular, que permite un roce mínimo entre ellas. Este tejido no tiene vasos sanguíneos, por lo que su nutrición y lubricación se realizan a través del líquido sinovial, producido por la membrana sinovial.
La artrosis en la mano puede ser producto de un traumatismo, como fracturas que afectan las superficies articulares, o de origen desconocido (idiopática). En 1952, Kellgren describió el concepto de artrosis en la mano, no explícitamente como una enfermedad única, sino en el contexto de patología en múltiples articulaciones. La artrosis pura de la mano es una enfermedad de etiología compleja, con factores de riesgo genéticos y biomecánicos de uso. Es más frecuente en mujeres y en personas mayores de 50 años. También puede observarse en el contexto de enfermedades sistémicas como la artritis reumatoide, la psoriasis o el lupus eritematoso sistémico.
Causas y Factores de Riesgo
Varios factores aumentan el riesgo de presentar artrosis en las manos, a menudo presentes de forma combinada en una misma persona:
- Envejecimiento: La artrosis es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en personas mayores, con un inicio habitual entre los 50 y 55 años, aunque también puede afectar a personas más jóvenes, como atletas o quienes sufren lesiones articulares.
- Herencia: En algunos casos, existe una predisposición hereditaria.
- Exceso de uso: El uso excesivo o repetitivo de las articulaciones puede producir el desarrollo de artrosis temprana o en lugares no habituales, especialmente en relación con la carga de trabajo.
- Lesiones en la articulación: Fracturas, distensiones o estrés repetitivo durante la práctica deportiva o laboral.
- Enfermedades articulares preexistentes: Como artritis reumatoide o gota.
- Enfermedades metabólicas específicas: Como la diabetes.
- Obesidad: Caracterizada por anomalías metabólicas e inflamación sistémica, contribuye a una carga excesiva en las articulaciones, especialmente para la artrosis de cadera y rodilla, pero también influye en la artrosis general.
- Factores sociodemográficos: La edad avanzada y el sexo femenino son factores de riesgo conocidos.
Signos y Síntomas
Los síntomas de la artrosis de mano suelen comenzar de forma gradual y tienen una progresión lenta. Estos incluyen:
- Dolor: Inicialmente aparece durante el movimiento y desaparece con el reposo. Con el paso del tiempo, el dolor se vuelve más continuo y puede no desaparecer con el reposo, incluso sintiéndose en reposo en casos graves. El dolor se vuelve crónico y puede impedir la realización de actividades significativas.
- Hinchazón y Rigidez: Dificultad para mover la articulación afectada, lo que puede llevar a una disminución de la movilidad y, en estados avanzados, a la rigidez completa.
- Deformidad articular: Caracterizada por un aumento de volumen y deformación de la articulación.
- Pérdida de fuerza: Como consecuencia de un movimiento reducido, los músculos que rodean la articulación a menudo pierden fuerza y pueden atrofiarse. En otros casos, el dolor y las deformaciones óseas producen contracturas musculares.
La artrosis puede afectar cualquier articulación de la mano, pero es más frecuente en las de los dedos y el pulgar:
- Artrosis de los dedos de las manos: Es más frecuente en mujeres. Aparecen nódulos en la parte final del dedo (nódulos de Heberden) y progresivamente se van extendiendo, así como nódulos en las articulaciones interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard). Los pacientes notan dolor e inflamación que disminuye a medida que aparecen pequeños bultos duros, consecuencia del crecimiento del hueso. Cuando la deformación se completa, suelen desaparecer la mayoría de las molestias.
- Artrosis del pulgar (Rizartrosis): También es más frecuente en mujeres. Aparece dolor y deformidad en la base del pulgar (articulación trapecio-metacarpiana), particularmente en tareas manuales que requieren pinza o agarre.
La artrosis es crónica y a menudo progresiva, por lo que los cambios ocurren gradualmente. En casos graves, puede hacer que la articulación se vuelva inutilizable y causar dolor a largo plazo. Un descenso de la actividad física debido al dolor puede provocar otras afecciones, como enfermedades cardiovasculares, obesidad y diabetes. La artrosis puede empeorar notablemente la calidad de vida, afectando la salud mental, el sueño y las relaciones sociales.
Diagnóstico
El diagnóstico de la artrosis de mano es esencialmente clínico. El médico puede advertir la artrosis con una simple exploración de las articulaciones afectadas. En ocasiones, se solicitará una serie de pruebas para confirmar el diagnóstico y determinar la severidad de la enfermedad, así como para asegurar la concordancia de la imagenología con la clínica. De este análisis se desprenderá la recomendación terapéutica más adecuada.
Articulación Trapecio-Metacarpiana y su Afectación (Rizartrosis)
La articulación trapecio-metacarpiana es crucial para la funcionalidad del pulgar. Es de tipo "silla de montar", y la curvatura de la base del primer metacarpiano junto con la superficie distal del trapecio forman una articulación asimétrica que permite un amplio rango de movimiento con poco contacto articular en muchas posiciones. La cápsula articular, laxa, permite la rotación en torno al eje longitudinal del primer metacarpiano, además de movimientos de flexión, extensión, abducción y aducción. La estabilidad en los rangos extremos de movimiento es posible gracias a los ligamentos que rodean la articulación trapecio-metacarpiana, especialmente el ligamento trapecio-metacarpiano oblicuo anterior y posterior. Los músculos circundantes también contribuyen a su estabilidad en posiciones intermedias.
Manifestaciones Clínicas y Radiológicas de la Rizartrosis
Las primeras manifestaciones suelen ser dolor articular después de actividades de alta demanda mecánica, molestias que se intensifican con el tiempo a medida que se desarrolla el daño articular. Radiográficamente, se observa una disminución progresiva del espacio articular, seguida de esclerosis del hueso subcondral, erosión, osteofitos y una subluxación progresiva. La sintomatología es creciente, y la artrosis en la base del pulgar puede causar dolor severo, deformidad, debilidad y una importante pérdida de la función de la mano.
Clasificación Radiográfica de la Artrosis Trapecio-Metacarpiana
La clasificación más utilizada evalúa la severidad de la artrosis desde el punto de vista radiográfico:
- Estado 1:
- Radiografía: Mínima disminución del espacio articular o esclerosis subcondral inicial; no hay subluxación ni osteofitos.
- Clínica: Dolor moderado e intermitente en la articulación trapecio-metacarpiana, desencadenado con el uso repetido o de alta demanda del pulgar. Usualmente hay una leve pérdida de la fuerza de pinza. La rotación pasiva del primer metacarpiano con compresión axial (Test de Grind) usualmente causa dolor y crepitación.
- Estado 2:
- Radiografía: Algún osteofito (menor a 2 mm) en el borde cubital de la articulación distal del trapecio, con aumento de la densidad y disminución del espacio articular. La subluxación del primer metacarpiano está restringida a menos de un tercio de su base o no existe.
- Clínica: Frecuentes episodios de dolor en la articulación trapecio-metacarpiana en un contexto de uso habitual. El Test de Grind genera dolor y crepitación. La base del primer metacarpiano está subluxada dorsal y radialmente, siendo reducible con una suave tracción y presión.
- Estado 3:
- Radiografía: Prominente osteofito en el borde cubital del trapecio distal, severa disminución del espacio articular y aumento de la densidad del hueso subcondral. El primer metacarpiano está subluxado radial y dorsalmente en un tercio del ancho de su base. Hay artrosis pantrapecio en estos casos.
- Clínica: Dolor en el pulgar con un uso habitual. El Test de Grind es positivo, asociado con dolor y crepitación. Hay subluxación dorsal y radial de la base del primer metacarpiano; en algunos casos, no es posible la reducción de la base. Algunos pacientes tienen una hiperextensión secundaria de la articulación metacarpo-falángica.
- Estado 4:
- Radiografía: Completa pérdida del espacio articular, un prominente osteofito en el borde cubital, subluxación de la base del metacarpiano y frecuentemente quistes subcondrales. Puede haber también artrosis de la articulación trapecio-escafoidea.
- Clínica: Muchos de estos pacientes, como concepto interesante, tienen relativamente poco dolor. La articulación trapecio-metacarpiana usualmente está inmóvil, fija y aducida. Frecuentemente hay una importante hiperextensión compensatoria de la articulación metacarpo-falángica.
Tratamiento y Manejo de la Artrosis en las Manos
Actualmente no existe ningún tratamiento que pueda curar la artrosis, pero sí para el alivio de los síntomas, el retraso de la evolución y para mejorar la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento de la artrosis se basa en medidas físicas, fármacos y cirugía.
Principios Generales
En el manejo de la artrosis suelen intervenir diferentes trabajadores de la salud, quienes contribuyen al establecimiento de una estrategia de rehabilitación adaptada a las necesidades y preferencias de cada persona. El diagnóstico precoz y el cumplimiento de un plan de tratamiento son las mejores medidas para retrasar la enfermedad y optimizar la funcionalidad. Es importante mantener un peso saludable, así como ofrecer información y asesoramiento a las personas a fin de ayudarlas a controlar sus síntomas y realizar tareas relacionadas con el trabajo.
Tratamiento Conservador
En el abordaje inicial de estos pacientes, siempre debe realizarse, luego de la anamnesis y un examen físico detallado, una radiografía de la mano y del pulgar bilateral. En casos seleccionados, el estudio imagenológico se complementa con una TAC o una RM.
Se debe iniciar el tratamiento con una explicación muy detallada de la patología, su estado de avance, posible bilateralidad, expectativas y grado de compromiso de la función de mano actual. Se pregunta por la intensidad del dolor y en qué momento específico ocurre, por lo cual es necesario conocer las actividades profesionales o recreativas de los pacientes. Finalmente, se conversan las opciones de tratamiento en todas las etapas que podrían presentarse.
En un inicio, el tratamiento siempre contempla:
- El uso de Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs) para controlar el dolor.
- Fisioterapia y kinesiterapia: El ejercicio puede fortalecer los músculos afectados y ayudar a la movilidad. Otros enfoques terapéuticos pueden mejorar la movilidad de la articulación y permitir que las personas continúen realizando sus actividades cotidianas.
- Una ortesis: Que puede ser pre-realizada en forma estándar o confeccionada a medida en terapia ocupacional con material termoplástico. Esta ortesis cumple la función de inmovilizar la articulación trapecio-metacarpiana en una leve abducción, lo cual genera alivio del dolor. Se recomienda el uso de la ortesis de 6 a 8 horas por día o cuando haya dolor. En general, los pacientes toleran el uso de la ortesis de 3 a 4 meses, tras los cuales ya no tienen molestias en los casos de evolución favorable o vuelven a consultar buscando otra opción de tratamiento. La ortesis tiene buen resultado mejorando el dolor en los pacientes con patología inicial (estados 1 y 2), siendo menos eficaz en los estados 3 y 4.
Para los pacientes en quienes el dolor nunca cedió o ha reaparecido la sintomatología, se plantea realizar una infiltración esteroidal, considerada un tratamiento de segunda etapa, entendiendo que es un método paliativo cuya duración de alivio será entre semanas y meses. En ocasiones, este procedimiento se realiza bajo visión ecográfica.
Actualmente, se cuenta con protocolos experimentales de inyección intraarticular de células madre mesenquimáticas (MSC). Se toma una muestra de la cresta ilíaca del paciente, que se cultiva y expande en laboratorio. Uno de los criterios de ingreso es patología en los estados 1 y 2, donde la inestabilidad articular aún no es muy marcada. Los resultados de este protocolo aún están por conocerse. En la mayoría de las directrices se indica que los analgésicos opioides, la glucosamina y los viscosuplementos no son eficaces para la artrosis, y no existen pruebas suficientes que indiquen que el tratamiento con células madre sea beneficioso a largo plazo.
Tratamiento Quirúrgico
Se plantea realizar una intervención quirúrgica en casos de fracaso del tratamiento conservador y persistencia significativa de la sintomatología. En las últimas décadas, se han descrito una importante variedad de técnicas quirúrgicas, esperando de ellas que sean capaces de lograr alivio del dolor, buena movilidad y mantención de la fuerza de pinza del pulgar. Estos procedimientos quirúrgicos consideran las opciones de osteotomía metacarpiana, artrodesis carpo-metacarpiana, trapeciectomía pura, trapeciectomía más reconstrucción ligamentaria e interposición de tendón, y un reemplazo articular protésico. Estas cirugías se realizan con mayor frecuencia en la cadera y la rodilla, pero también son una opción viable para la mano.
Osteotomía Metacarpiana
En 1973, Wilson describió una osteotomía de la base del primer metacarpiano para la artrosis trapecio-metacarpiana, planificando una osteotomía de abducción. Se reseca una cuña de base radial y se cierra el defecto mediante la abducción y estabilización con placa del fragmento distal. Se plantea como una técnica recomendable para pacientes con estados tempranos de la enfermedad, pero los pocos trabajos disponibles no logran mostrar una ventaja sobre la artroplastia. No se encuentran publicaciones disponibles desde 2002 en adelante, por lo que se podría concluir que es una técnica con indicaciones limitadas.
Artrodesis Trapecio-Metacarpiana
En décadas pasadas, la artrodesis del pulgar ha sido una técnica difundida como tratamiento de la artrosis trapecio-metacarpiana, que permite lograr un pulgar estable y sin dolor. Fue considerada en un momento como la cirugía más recomendable para pacientes jóvenes y de mediana edad cuyas actividades de la vida diaria exigieran importantes esfuerzos físicos manuales. Sin embargo, los resultados son diversos en sus conclusiones y no se logra mostrar una superioridad con respecto a otras técnicas actualmente disponibles. La artrodesis sigue siendo una alternativa vigente no solo para pacientes jóvenes, sino también para pacientes de mayor edad con estados 2, 3 y 4 de artrosis. La tasa de no unión reportada es del 8% al 21%, y el índice de reoperaciones es mayor cuando se realiza una artrodesis que con otras técnicas.
Es importante considerar que no es posible realizar esta técnica si existe algún grado de artrosis escafo-trapeciana, por incipiente que sea, ya que una vez realizada la artrodesis trapecio-metacarpiana, las fuerzas se transmitirán a la articulación escafo-trapeciana. Uno de los inconvenientes de esta técnica quirúrgica es que los pacientes no podrán colocar la mano plana en una mesa y, en ocasiones, se limita la función de pinza del pulgar con el dedo medio y meñique. La aceptación de los pacientes, cuando se explica el detalle quirúrgico de fijar una articulación, en términos generales es difícil. Es posible realizarla con agujas, tornillos o una placa.
Trapeciectomía Pura
La resección pura del trapecio como tratamiento de la artrosis trapecio-metacarpiana es una opción vigente, simple y que logra eliminar el dolor con una función satisfactoria. En ocasiones, es posible agregar una aguja que se coloca desde el primer metacarpiano al segundo, dando así estabilidad a la base del primer metacarpiano, esperando que el hematoma se organice en el espacio dejado por el trapecio y de esta forma se logre estabilidad. La crítica más frecuente a la trapeciectomía pura es que puede dejar un pulgar inestable, que se luxe en su base con la fuerza axial, lo que resulta en una fuerza disminuida y dolor. Sin embargo, varias publicaciones no muestran diferencia con respecto a las técnicas que asocian tejidos blandos para mejorar la estabilidad del metacarpiano, mostrando ambas muy buenos resultados.
Artroplastia Trapecio-Metacarpiana: Resección del Trapecio + Reconstrucción de Ligamento + Interposición de Tendón
Esta técnica quirúrgica se basa en trabajos previos sobre trapeciectomía y reconstrucción de ligamento usando el tendón flexor carpi radialis. La artroplastia trapecio-metacarpiana con reconstrucción de ligamento e interposición de tendón fue descrita por primera vez por Burton y Pellegrini en 1986. En su publicación, describieron el uso del tendón flexor carpi radialis, la realización de un túnel en la base del pulgar a través del cual se pasa el tendón y se tensa. Esto busca mantener la altura y estabilidad del metacarpiano después de la resección del trapecio, elementos que mejorarían la fuerza y el pulgar sin dolor.
Un objetivo fundamental de la suspensoplastia con interposición de tendón es ayudar a mantener la altura del espacio donde estaba el trapecio y la estabilidad de la base del primer metacarpiano, esto en el contexto de función con carga axial y su mantención en el tiempo. La experiencia con esta técnica a lo largo de 20 años indica un alivio del dolor, asociado a un rango de movimiento (ROM) comparable con el lado contralateral, un aumento de la fuerza de pinza y agarre con respecto a la medida preoperatoria, y una fuerza final similar a la del lado no operado. Además, los pacientes experimentan una importante mejoría en el aspecto de su mano. Se le otorga importancia a la inmovilización rígida postoperatoria (seis semanas), en la que se producirá una buscada contractura de la cápsula articular; este elemento es fundamental en la estabilidad articular que se espera una vez iniciados los movimientos.
Cuidado Personal y Prevención
El cuidado personal es una parte importante del manejo de la artrosis. Ofrecer información y apoyo a las personas puede ayudarlas a que aprendan a lidiar con los efectos físicos y mentales de la enfermedad. Las personas con artrosis deben ponerse en contacto con un trabajador de la salud para elaborar un plan de atención personalizado. Los síntomas y el riesgo de que la enfermedad avance pueden reducirse mediante actividad física habitual y manteniendo un peso saludable. También cumplen un papel importante la reducción del uso excesivo de las articulaciones (por ejemplo, en relación con la carga de trabajo) y la promoción de modos de vida sanos.
Recomendaciones de la OMS
La Organización Mundial de la Salud (OMS) está tomando medidas para ampliar el acceso a la atención de las personas con artrosis de diferentes maneras:
- Iniciativa Rehabilitación 2030 de la OMS: El conjunto de intervenciones de rehabilitación proporciona información sobre intervenciones esenciales para la rehabilitación (incluidos los productos de apoyo) y recursos humanos y materiales acerca de 20 afecciones de salud, incluida la artrosis.
- Decenio del Envejecimiento Saludable de las Naciones Unidas: La OMS recomienda una reorientación de los sistemas de salud y atención para promover un envejecimiento saludable y atender las diversas necesidades de las personas de edad más avanzada. El enfoque relativo a la atención integrada para personas mayores (AIPM) promueve la evaluación centrada en las personas de edad avanzada para orientar el diseño de atención médica y social personalizada, especialmente de intervenciones de atención a largo plazo. Se proporcionan recomendaciones específicas para prevenir la pérdida de la capacidad locomotora y psicológica debido al dolor.