La columna vertebral del ser humano es una estructura compleja y fundamental que garantiza la estabilidad y movilidad del tronco. Cualquier profesional que trate afectaciones o patologías relacionadas con el raquis reconoce la importancia de sus curvaturas fisiológicas, las cuales son esenciales para su función biomecánica.
La Columna Vertebral y sus Curvaturas Fisiológicas
La columna vertebral no es recta, sino que presenta curvaturas que se han ido desarrollando a lo largo de la ontogenia y filogenia. Embriológicamente, la notocorda es recta; sin embargo, tras el nacimiento, esta se curva debido al crecimiento de las vísceras, lo que da origen a la cifosis dorsal. Una de estas curvaturas es la lordosis cervical, caracterizada por una convexidad anterior. Estas curvas son responsables de que la longitud de la columna vertebral sea ligeramente menor de lo que sería si fuera completamente recta.
La Importancia de las Curvaturas Raquídeas
La existencia de estas curvas raquídeas aumenta la resistencia de la columna vertebral a las fuerzas de compresión axiales a las que se ve sometida. Por ejemplo, una columna con tres curvaturas normales posee una resistencia a la carga que puede considerarse de 10. Si una persona presenta una rectificación lumbar y, por lo tanto, solo cuenta con dos curvaturas móviles a efectos prácticos, su resistencia a la carga se reduce a 5 (calculado como 2 al cuadrado más 1). En este escenario, el sistema experimenta una merma del 50% en su capacidad de resistencia.
La aplicación de esta lógica muestra que un raquis con curvas "normales" tiene un índice de aproximadamente el 95%. Por el contrario, un raquis con curvas acentuadas posee un índice inferior al 94%, lo que indica que su longitud es mayor que su altura.
Es importante destacar que, vista de frente, la columna vertebral no debería presentar ninguna curvatura lateral, sino que debe ser recta para proporcionar estabilidad a las cinturas escapular y pelviana. Por lo tanto, cualquier curvatura que no responda a esta descripción se consideraría patológica.
El Índice de Delmas: Definición y Significado
El Índice de Delmas es una medida que evalúa la relación entre la longitud real de la columna vertebral y su longitud anatómica total, considerando las curvas fisiológicas. Este índice señala que la longitud de la columna vertebral es del 94% al 96% de su longitud real. Cuando esta longitud es menor del 94%, lo que sugiere una columna más flexionada o con curvas más acentuadas, la columna vertebral se considera más capacitada para ejercicios que requieren velocidad y movilidad. Este concepto es clave para entender la biomecánica espinal y cómo las alteraciones de las curvas pueden influir en la capacidad funcional del individuo.
Alteraciones de la Columna Vertebral en el Adulto Mayor
Con el envejecimiento de la población, la salud de la columna vertebral adquiere una relevancia particular, especialmente en lo que respecta a enfermedades como la osteoporosis, que pueden modificar significativamente la morfología espinal y, consecuentemente, influir en la interpretación de índices como el de Delmas.
Osteoporosis y Fracturas Vertebrales: Un Problema de Salud Pública
La fractura osteoporótica es una entidad clínica que afecta seriamente la calidad y expectativa de vida del paciente, con un impacto socioeconómico elevado que incluso supera los gastos de patologías como el infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y cáncer de mama. Su incidencia y prevalencia aumentan a medida que la población mundial envejece.
La osteoporosis (O) es un problema de salud pública que crece exponencialmente con el envejecimiento. Se estima que, en todo el mundo, una persona sufre una fractura por fragilidad osteoporótica cada 3 segundos y una fractura vertebral cada 22 segundos, impactando la expectativa y calidad de vida en aspectos médicos, sociales y económicos. La posibilidad de que una mujer sufra una fractura de cadera o columna vertebral en toda su vida alcanza aproximadamente el 14% y 28%, respectivamente.
Definición y Epidemiología de la Osteoporosis
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la O como “una enfermedad sistémica, caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo que incrementa la fragilidad del mismo, con el consecuente aumento del riesgo de fractura”. Tiene especial incidencia a nivel de la columna vertebral, muñeca, cadera, pelvis y el húmero, donde, en ciertas ocasiones, las fracturas pueden producirse sin un antecedente traumático.
En países como EE.UU., se estima que 10.2 millones de estadounidenses tienen O y 43.4 millones adicionales tienen baja masa ósea, con más de 2 millones de fracturas relacionadas anualmente, de las cuales el 27% ocurren a nivel de la columna vertebral, y más del 70% en mujeres. El estudio latinoamericano de osteoporosis vertebral (LAVOS) encontró una prevalencia general de fractura vertebral del 14%, alcanzando el 38% en mujeres de 80 años o más.
Clasificación y Diagnóstico de Fracturas Vertebrales
Hasta ahora, no existe una clasificación universalmente aceptada para las fracturas vertebrales osteoporóticas. Algunos sistemas, como el de Sugita et al., describen tipos según radiografías laterales, observando que las fracturas de tipo I, II y III tienen un mal pronóstico con mayor incidencia de colapso tardío y a menudo muestran una hendidura de vacío. Schnake et al. propusieron otra clasificación morfológica con 5 subgrupos. A pesar de estos esfuerzos, la comunidad médica aún busca una clasificación global que establezca factores pronósticos y guías terapéuticas.
Más de dos tercios de estas fracturas son asintomáticas y se diagnostican por estudios radiográficos no dirigidos como un "hallazgo", estimándose hasta un 50% de subdiagnóstico. Cualquier pérdida de altura vertebral superior al 20%, con deformidades en las plataformas vertebrales y alteración de la morfología, debe considerarse una fractura y evaluarse más a fondo. La resonancia magnética (RM) y el cintigrama óseo son herramientas útiles para determinar la data de la fractura, indicando una fractura antigua la falta de edema o de captación, respectivamente.
Diagnóstico de Osteoporosis
El diagnóstico de osteoporosis se realiza mediante la medición de la densidad mineral ósea (DMO) a través de la absorción de rayos X de energía dual axial (DXA) en columna y cadera total. Un puntaje T-Score de -2.5 o inferior es diagnóstico de O, mientras que un rango entre -2.5 y -1 indica osteopenia. Sin embargo, la presencia de una fractura patológica en ausencia de otros trastornos óseos, incluso en un rango de DMO de osteopenia, también establece el diagnóstico de osteoporosis.
Existe una relación inversamente proporcional entre los valores de DMO y el riesgo de fractura. Herramientas como el “Fracture Risk Assessment Tool” (FRAX®) integran la DMO con otros factores de riesgo clínico para calcular la probabilidad individual de fractura. Además, se recomiendan pruebas de laboratorio para todos los pacientes diagnosticados con O para descartar causas secundarias.
Prevención y Manejo de la Salud Espinal en la Edad Avanzada
La prevención y el manejo adecuado de la salud espinal son cruciales en el adulto mayor para preservar la calidad de vida y reducir el riesgo de fracturas.
Estrategias de Prevención
Una educación adecuada en el estilo de vida puede ayudar a preservar y mejorar la densidad mineral ósea. Esto incluye:
- Consumo de Calcio y Vitamina D: La vitamina D es vital para la absorción de calcio. Se recomienda una ingesta de 1.000-4.000 UI por día en adultos mayores de 50 años. Para el calcio, se aconsejan 1.200 mg/día en este mismo grupo.
- Magnesio: Participa en la absorción de calcio. La ingesta suplementaria no ha mostrado beneficios, excepto en pacientes con riesgo de hipomagnesemia.
- Ejercicio Regular: Caminar 30-40 minutos diarios y realizar ejercicios de reeducación postural 3-4 días por semana pueden reducir el riesgo de fractura osteoporótica en aproximadamente un 10%. Actividades como Pilates, Yoga y Tai-chi, así como las actividades en el medio acuático (natación, gimnasia en el agua), son muy beneficiosas por permitir trabajar en una situación de ingravidez.
- Evitar Tabaco y Consumo Excesivo de Alcohol: Ambos tienen efectos negativos sobre la formación ósea y aumentan el riesgo de fracturas.
- Limitación de Cafeína: Se sugiere limitar la ingesta a menos de 1 a 2 porciones diarias.
- Eliminación de Factores de Riesgo de Caída: Medidas para reducir el riesgo de caídas son fundamentales para prevenir fracturas.
Enfoques Terapéuticos para Fracturas Vertebrales Osteoporóticas
El tratamiento de las fracturas osteoporóticas busca varios objetivos: manejo del dolor, restauración temprana de la movilidad, preservación de la estabilidad biomecánica (prevención de la progresión del colapso vertebral y la cifosis regional), y prevención de futuras fracturas. Sin embargo, existe una falta de consenso en la literatura sobre el manejo óptimo de estas patologías.
Tratamiento Conservador
Un porcentaje significativo de pacientes experimenta dolor leve a moderado y responde bien al tratamiento conservador, que incluye analgesia oral, limitación de actividad según tolerancia y, en algunos casos, el uso de una ortesis rígida de tres puntos, como el corsé de Jewett o un corsé toracolumbar. Estos dispositivos deben mantenerse hasta la consolidación biológica y el alivio del dolor.
No obstante, algunos pacientes persisten con dolor incapacitante, lo que requiere hospitalización, tratamiento farmacológico y reposo prolongado, a menudo mal tolerado por pacientes de edad avanzada, generando problemas adicionales. El uso de morfina y sus derivados para la analgesia puede causar náuseas, estreñimiento, retención urinaria, sedación y confusión, y en casos más graves, depresión respiratoria. El reposo en cama afecta negativamente todos los sistemas del cuerpo, aumentando el riesgo de trombosis, úlceras por presión y atrofia muscular. Por ello, la deambulación precoz es un objetivo clave del tratamiento.
Tratamiento Intervencionista: Vertebroplastia y Cifoplastia
Cuando la terapia médica conservadora fracasa (alivio mínimo del dolor o necesidad de altas dosis de analgésicos con efectos adversos), las terapias intervencionistas cobran relevancia, especialmente en pacientes añosos con comorbilidades. Dentro de las alternativas quirúrgicas, las técnicas percutáneas, mini invasivas, son consideradas el "estándar óptimo". Estas incluyen la aumentación vertebral con cemento biológico (polimetilmetacrilato - PMMA), a través de la vertebroplastia percutánea (VP) y la cifoplastia (CP).
La vertebroplastia percutánea (VP) es un procedimiento guiado radioscópicamente en el que se inyecta cemento óseo radiopaco en el cuerpo vertebral afectado. Su objetivo es proporcionar estabilidad inmediata al foco de fractura, un alivio rápido del dolor y permitir la deambulación precoz. Este enfoque es a menudo la primera elección cuando el tratamiento conservador no es efectivo.