La población mundial está envejeciendo de forma acelerada, presentando importantes retos para los sistemas de salud y asistencia social. Comprender los cambios fisiológicos, morfológicos, psicológicos y sociales asociados al envejecimiento es una herramienta clave para enfrentar las demandas biomédicas y sociales de este grupo etario. Este artículo recopila hallazgos científicos relevantes para ofrecer una visión integral de la vejez.
El Envejecimiento de la Población: Un Reto Global
Todos los países del mundo están experimentando un incremento tanto de la cantidad como de la proporción de personas mayores en la población. Entre 2000 y 2050, la proporción de los habitantes del planeta mayores de 60 años se duplicará, pasando de un 11% a un 22%. En 2020, el número de personas de 60 años o más superó al de niños menores de cinco años, y se proyecta que en 2030 una de cada seis personas en el mundo tendrá 60 años o más. El grupo de población de 60 años o más subirá de 1000 millones en 2020 a 1400 millones, y para 2050, la población mundial de personas de 60 años o más se habrá duplicado, alcanzando los 2100 millones.
Este cambio en la distribución de la población hacia edades más avanzadas, conocido como envejecimiento de la población, comenzó en los países de ingresos altos, pero los cambios más importantes se están viendo actualmente en los países de ingresos bajos y medianos, donde en 2050 vivirán dos tercios de la población mundial de más de 60 años.
Importancia de la Comprensión del Envejecimiento
El envejecimiento implica una serie de cambios morfológicos y fisiológicos en todos los tejidos, y su conocimiento permite comprender las diferencias fisiopatológicas entre los adultos mayores y el resto de la población adulta. Los cambios asociados al envejecimiento son múltiples, y su análisis completo es esencial para abordar las necesidades específicas de esta población. No se debe generalizar el conocimiento de la población en edad media de la vida a los adultos mayores.
Desde un punto de vista biológico, el envejecimiento es el resultado de la acumulación de una gran variedad de daños moleculares y celulares a lo largo del tiempo, lo que lleva a un descenso gradual de las capacidades físicas y mentales, a un mayor riesgo de enfermedad y, en última instancia, a la muerte. Estos cambios no son lineales ni uniformes, y su vinculación con la edad de una persona en años es más bien relativa.
Cambios Fisiológicos y Morfológicos Asociados al Envejecimiento
La evidencia de estudios clínicos y experimentales muestra importantes cambios morfológicos y funcionales asociados a la edad. A continuación, se detallan los principales en sistemas clave.
Sistema Cardiovascular
El envejecimiento de los vasos sanguíneos y el corazón se asocia a la pérdida de células musculares y menor distensibilidad. La fracción de eyección se mantiene constante.
Envejecimiento Arterial
El aumento de la rigidez arterial es una de las características del envejecimiento. Ocurre como resultado de los cambios estructurales de la pared arterial, principalmente en las arterias de conducción (diámetro mayor a 300 micrómetros), y puede preceder el desarrollo de hipertensión arterial.
- Cambios celulares y estructurales: A medida que los humanos progresan más allá de la edad media, el número de células musculares lisas de la pared arterial (VSMC) en la túnica media disminuye, principalmente por apoptosis. El envejecimiento arterial implica también remodelación de la matriz extracelular, con aumento de fibras colágenas, disminución de elastina, expresión y activación de metaloproteinasas, expresión de moléculas de adhesión y proliferación de VSMC. Las fibras elásticas sufren degeneración, adelgazamiento, ramificación y fractura, con una disminución en el volumen proporcional que ocupan en la pared arterial. Paralelamente, aumenta la cantidad de fibras colágenas (esclerosis), la piridinolina (producto del entrecruzamiento de las fibras colágenas) y la microcalcificación en la túnica media (arterioesclerosis).
- Disfunción endotelial: Es otro de los cambios que se observan con el envejecimiento. Se caracteriza por la disminución de la función vasodilatadora dependiente de endotelio y el desarrollo de procesos inflamatorios. En el envejecimiento se ha encontrado disminución de la producción de óxido nítrico (NO), aumento en la producción de factores vasoconstrictores derivados de la ciclooxigenasa, aumento en la producción de especies reactivas del oxígeno y del nitrógeno, estrés oxidativo y aumento de la NADPH oxidasa. El aumento en la producción de citoquinas proinflamatorias también participaría en el envejecimiento endotelial, un paso inicial en el desarrollo de la ateroesclerosis, incluso en ausencia de factores promotores.
- Hipertrofia arterial y presión arterial: Con el envejecimiento se observa hipertrofia de las arterias de resistencia (30-300 micrómetros de diámetro), caracterizada por engrosamiento de la pared y reducción del lumen. El aumento de la rigidez de las arterias de conducción y de la resistencia periférica total contribuye al aumento de la reflexión de la onda de pulso y al aumento de la presión arterial. La presión arterial sistólica aumenta de forma continua con la edad; la presión arterial diastólica aumenta sólo hasta los 55 años y luego se estabiliza o disminuye levemente.
Signos Clínicos del Envejecimiento Cardiovascular
Entre los signos clínicos que es fácil pesquisar en los pacientes de mayor edad se encuentran el aumento de la presión de pulso (PP) y la onda de pulso en las arterias periféricas. En ausencia de disfunción ventricular izquierda, los aumentos en la presión de pulso indican aumento de la rigidez arterial y mayor riesgo de isquemia. Otra forma de estimar el aumento de la rigidez arterial es la medición de la Velocidad de Conducción de la Onda de Pulso, que es inversamente proporcional a la distensibilidad arterial y es un predictor independiente de riesgo coronario, particularmente en los mayores de 60 años.
Sistema Renal
El envejecimiento se asocia a la aparición de cambios estructurales y declinación de la función renal. No existen, a la fecha, estudios que demuestren cambios específicos del envejecimiento sin la influencia de daño cardiovascular o factores de riesgo de Enfermedad Renal Crónica (ERC).
Cambios Estructurales y Funcionales
- Pérdida de parénquima: Con la edad se observa pérdida de parénquima renal, que es de aproximadamente un 10% con cada década de la vida después de los 40 años. El peso renal normal disminuye de 250-270 gramos (40-50 años) a 180-200 gramos (70-90 años), fundamentalmente por adelgazamiento de la corteza renal.
- Cambios vasculares y glomerulares: El envejecimiento se asocia además a engrosamiento de la pared arterial, esclerosis de las arterias glomerulares y disminución de glomérulos funcionales por oclusión. El flujo plasmático renal disminuye aproximadamente un 10% con cada década después de los 40 años, lo que se asocia con redistribución del flujo sanguíneo hacia la médula renal.
- Velocidad de Filtración Glomerular (VFG): La VFG disminuye con una caída de 0,4 -1,02 mL/min por año después de los 40 años. A nivel histopatológico, la membrana basal glomerular presenta engrosamiento, que en ciertos glomérulos se asocia al depósito de material hialino y colapso capilar. La esclerosis glomerular llega hasta un 30% de la población glomerular en la octava década de la vida.
Función Tubular y Regulación Hidroelectrolítica
Se ha demostrado una disminución de aproximadamente un 20% en la capacidad de concentrar la orina en sujetos en la sexta década de la vida. La disminución de la capacidad de dilución de la orina hace a los sujetos de mayor edad más propensos a la hiponatremia en el contexto de sobrecarga acuosa. La capacidad de adaptarse frente a cambios agudos en el balance hidroelectrolítico se ve disminuida, lo que explicaría la mayor incidencia de trastornos hidroelectrolíticos en los ancianos hospitalizados. Los niveles de renina plasmática son 40-60% menores en los ancianos, con una sensibilidad a los estímulos que inducen su liberación menor, y 30-50% de reducción en los niveles de aldosterona plasmática.
Aunque el pH sanguíneo y el bicarbonato plasmático no muestran variaciones significativas, los ancianos presentan mayor propensión al desarrollo de acidosis metabólica moderada frente a sobrecarga ácida, con disminución de acidificar la orina y de la excreción de amonio urinario.
Metabolismo de la Vitamina D y Calcio/Fósforo
La producción renal de 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D) está disminuida en ancianos con clearance de creatinina <60 mL/min, lo que se asocia a menor absorción de calcio intestinal y renal, aunque con niveles normales de 25OHD. Adicionalmente, se ha postulado que la proteína Klotho, un cofactor del Factor de Crecimiento de Fibroblastos 23 (FGF23) y anti-envejecimiento, podría participar en los cambios en el metabolismo del calcio/fósforo. En animales de experimentación se ha encontrado disminución de la expresión renal de Klotho en relación al envejecimiento.
Sistema Nervioso Central
El cerebro disminuye su volumen con la edad, pero no por una pérdida generalizada de neuronas ni de arborización dendrítica. Hay menor capacidad de atención, memoria de trabajo y trastornos motores.
Sistema Muscular
La masa muscular disminuye y aumenta su infiltración grasa, asociado a disminución progresiva de la fuerza. La sarcopenia, definida como la pérdida de masa y fuerza muscular, constituye un fenómeno significativo de la vejez, por el alto impacto que tiene en la calidad de vida.
Metabolismo de la Glucosa
El aumento de grasa corporal, especialmente visceral, participaría en una mayor resistencia insulínica que, asociada a la disminución de la masa de células beta, facilitaría el desarrollo de diabetes.
Afecciones Comunes y Síndromes Geriátricos
Entre las afecciones más comunes de la vejez cabe citar la pérdida de audición, las cataratas y los errores de refracción, los dolores de espalda y cuello, la osteoartritis, las neumopatías obstructivas crónicas, la diabetes, la depresión y la demencia. A medida que se envejece aumenta la probabilidad de experimentar varias afecciones al mismo tiempo.
La vejez se caracteriza también por la aparición de varios estados de salud complejos que se conocen habitualmente por el nombre de síndromes geriátricos. Por lo general, son consecuencia de múltiples factores subyacentes que incluyen, entre otros, la fragilidad, la incontinencia urinaria, las caídas, los estados delirantes y las úlceras por presión.
Factores que Influyen en un Envejecimiento Saludable
La ampliación de la esperanza de vida ofrece oportunidades, no solo para las personas mayores y sus familias, sino también para las sociedades en su conjunto. Sin embargo, el alcance de esas oportunidades y contribuciones depende en gran medida de la salud.
La evidencia indica que la proporción de la vida que se disfruta en buena salud se ha mantenido prácticamente constante, lo que implica que los años adicionales están marcados por la mala salud. Si las personas pueden vivir esos años adicionales con buena salud y en un entorno propicio, su capacidad para hacer lo que más valoran apenas se distingue de la que tiene una persona más joven. En cambio, si estos años adicionales están dominados por el declive de la capacidad física y mental, las implicaciones para las personas mayores y para la sociedad se vuelven más negativas.
Entorno Físico y Social
Aunque algunas de las variaciones en la salud de las personas mayores se deben a la genética, los factores que más influyen tienen que ver con el entorno físico y social, en particular la vivienda, el vecindario y la comunidad, así como características personales como el sexo, la etnia o el nivel socioeconómico. Los entornos físicos y sociales pueden afectar a la salud de forma directa o a través de la creación de barreras o incentivos que inciden en las oportunidades, las decisiones y los hábitos relacionados con la salud.
Hábitos de Vida Saludables
Mantener hábitos saludables a lo largo de la vida, en particular seguir una dieta equilibrada, realizar actividad física con regularidad y abstenerse de consumir tabaco, contribuye a reducir el riesgo de enfermedades no transmisibles, mejorar la capacidad física y mental y retrasar la dependencia de los cuidados.
Los entornos propicios, tanto físicos como sociales, también facilitan que las personas puedan llevar a cabo las actividades que son importantes para ellas, a pesar de la pérdida de facultades. La disponibilidad de edificios y transportes públicos seguros y accesibles, así como de lugares por los que sea fácil caminar, son ejemplos de entornos propicios.
Investigaciones sobre la Autopercepción de Salud en Adultos Mayores
Un estudio observacional transversal reciente, realizado en adultos mayores con una edad media de 75.85 años, examinó datos sociodemográficos, clínicos, de apoyo sociofamiliar, ligados al COVID-19 y diversas escalas para medir la adherencia a la Dieta Mediterránea (DM), actividad física (AF), independencia funcional, riesgo de sarcopenia y autopercepción de la salud.
Hallazgos Relevantes
- Dieta Mediterránea y Actividad Física: El 48.6% de la muestra demostró una adherencia alta a la Dieta Mediterránea, y el 35.9% eran moderadamente activos. Las mujeres mostraron una mayor adherencia a la DM que los varones.
- Capacidad Funcional y Sarcopenia: El 54.9% indicó tener independencia para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), y el 75.4% mostró bajo riesgo de sarcopenia.
- COVID-19: Más de la mitad de los sujetos no habían padecido COVID-19 ni tenían mucho miedo al virus.
- Percepción de la Salud: La percepción de la salud de la muestra fue inferior en la mayoría de las subescalas analizadas del SF-36 (instrumento para evaluar la autopercepción de la salud) que la de la población de referencia, siendo inferior en mujeres y conforme avanza la edad. Los adultos mayores con baja adhesión a la DM, sedentarios, dependientes y con sarcopenia mostraron una percepción de salud inferior.
La Calidad de la Atención en la Salud del Adulto Mayor
El envejecimiento de la población ha impulsado a gestores, profesionales, académicos y formuladores de políticas públicas a garantizar una vejez bien asistida y cuidada. En Brasil, por ejemplo, el Sistema Único de Salud (SUS) ha realizado esfuerzos para reorganizar la práctica asistencial y la salud de las personas mayores. La Atención Primaria de Salud (APS) está definida por la Política Nacional de Salud del Adulto Mayor (PNSPI) como puerta de entrada a la atención de la salud del adulto mayor.
Políticas y Desafíos en la Atención Primaria de Salud (APS)
La PNSPI establece lineamientos relevantes para la atención integral, como promover el envejecimiento saludable y activo, apoyar el desarrollo de la atención informal, y la rehabilitación y mantenimiento de la capacidad funcional. Sin embargo, investigaciones realizadas en Brasil identifican desafíos en la implementación de la atención al adulto mayor en la APS, incluyendo la falta de integralidad de las acciones, la desfragmentación de la atención, la ausencia de equipos interprofesionales y las dificultades en el uso y acceso al sistema de salud.
Las sociedades de Atención Primaria ante el reto de las enfermedades crónicas. 34ºCNS
Percepciones de Adultos Mayores y Profesionales
En la percepción de los adultos mayores, se valora la discusión sobre el impacto de enfermedades o tratamientos en su calidad de vida, el servicio adaptado a sus deseos y el mantenimiento de su autonomía para las decisiones que impacten en su seguimiento y tratamiento de salud. La continuidad de la atención por los mismos profesionales de la salud también se identifica como un aspecto positivo.
En cuanto a los procesos de trabajo de los profesionales, se valora la provisión de educación en salud a las personas mayores para una mejor toma de decisiones y responsabilidad en su cuidado, así como la disponibilidad de recursos informativos confiables. Sin embargo, se ha identificado la ausencia de un modelo de atención dirigido específicamente al adulto mayor en los servicios de APS, ya que la atención se proporciona con base en el cuidado de adultos, sin tener en cuenta las necesidades específicas de los ancianos.
Además, la estratificación del riesgo y la valoración multidimensional del anciano son aspectos desatendidos por los profesionales sanitarios, así como la insipiencia en el desarrollo de acciones dirigidas al envejecimiento activo y saludable. A menudo, los profesionales están capacitados para ver a los ancianos como enfermedades a tratar en lugar de individuos con necesidades de salud.
El Rol de los Centros de Día
El envejecimiento como proceso natural forma parte del ciclo de vida y comprende un amplio conjunto de procesos biológicos, psicológicos y sociales. El cuidado de los adultos mayores va más allá de la atención médica. Una opción para brindar cuidado integral son los centros de día (también llamados estancias diurnas), los cuales son una alternativa intermedia entre conservar su ambiente habitual/familiar y la institucionalización.
Los centros de día buscan atender a la persona mayor y ofrecer descanso a la familia cuidadora, brindando una opción para no institucionalizar al adulto mayor. Para el adulto mayor sano, son una opción de actividad, recreación y dignificación. También tienen objetivos dirigidos a la familia cuidadora, como brindar tiempo libre y descanso, generar orientación y asesoramiento, y proveer conocimientos y habilidades para mejorar la calidad de los cuidados.
Para los adultos mayores con condiciones de salud (envejecimiento patológico o presencia de discapacidad), los objetivos de los centros de día incluyen terapias de estimulación para retrasar el avance de procesos neurodegenerativos, fomentar la autonomía, potenciar capacidades físicas, cognitivas y funcionales, estimular actividades de la vida diaria, fortalecer relaciones sociales y prestar apoyo de un equipo multidisciplinario.
Definiciones y Tipos de Envejecimiento
Envejecimiento Biológico y Funcional
El envejecimiento puede definirse como la disminución de la capacidad del organismo para adaptarse al medio ambiente, lo que requiere especial atención sanitaria. Esta etapa del ciclo de vida comprende un amplio conjunto de procesos biológicos, psicológicos y sociales relacionados con la edad adulta.
Envejecimiento Saludable y Activo
El envejecimiento saludable es un proceso que fomenta y mantiene la capacidad funcional del adulto mayor en pro del bienestar en la vejez, por lo tanto, envejecer de manera saludable no es sinónimo de envejecer sin enfermedades. El envejecimiento activo, según la OMS, es el proceso que optimiza las oportunidades de salud, participación y seguridad a fin de mejorar la calidad de vida de las personas a medida que envejecen. Se reportan seis determinantes del envejecimiento activo: económicos, conductuales, personales, sociales, relacionados con los sistemas sanitarios y sociales, y los relacionados con el entorno físico.
Envejecimiento Fisiológico vs. Patológico
- Envejecimiento fisiológico: Presenta un proceso lento de deterioro o disminución funcional equilibrado en varios órganos y sistemas de manera coordinada.
- Envejecimiento patológico (secundario): Se produce a partir de un proceso de envejecimiento prematuro generalmente específico de un tejido por enfermedades crónicas añadidas al proceso de envejecimiento normal, que interfieren con el funcionamiento social y laboral de la persona, incluso generando discapacidad.
Discapacidad y Vejez
La discapacidad es un término genérico que comprende las deficiencias en las funciones y estructuras corporales, las limitaciones en la capacidad de llevar a cabo actividades y las restricciones en la participación social de una persona con una condición de salud. El envejecimiento mundial está modificando la prevalencia de la discapacidad, ya que el riesgo de adquirir una deficiencia permanente que potencialmente genere discapacidad aumenta con los años. Mundialmente, la prevalencia de discapacidad es cercana al 15%, y es más prevalente en la población mayor de 18 años, acumulándose en países de bajos y medianos ingresos.
La discapacidad en los adultos mayores tiene como consecuencia una mayor acumulación de riesgos a la salud. El aumento de las patologías a edades avanzadas, junto con otros factores (como las barreras ambientales, familiares, situaciones de abandono o maltrato), generan situaciones de dependencia y discapacidad.
Respuesta Global al Envejecimiento: La Visión de la OMS
No hay tal cosa como la persona mayor "típica"; existe una enorme diversidad en las experiencias y necesidades de las personas mayores. A menudo se da por supuesto que las personas mayores son frágiles o dependientes y que constituyen una carga para la sociedad, lo que los profesionales de la salud pública y la sociedad en general deben enfrentar, ya que estas actitudes edadistas pueden dar lugar a discriminación y afectar la formulación de políticas. La globalización, los avances tecnológicos, la urbanización, la migración y los cambios en las normas de género influyen en la vida de las personas mayores de formas tanto directas como indirectas.
La Asamblea General de las Naciones Unidas declaró el periodo 2021-2030 como la Década del Envejecimiento Saludable y pidió a la OMS que se encargara de liderar su puesta en práctica, con el objetivo de fomentar y mantener la capacidad funcional del adulto mayor para el bienestar en la vejez.
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