Una licencia médica es un instrumento fundamental de la seguridad social que permite a las personas trabajadoras ausentarse o reducir su jornada laboral por un tiempo determinado, con el objetivo primordial de recuperar su salud. Durante este periodo, en algunos casos, se otorga acceso a un subsidio por incapacidad laboral. Sin embargo, es habitual que las licencias médicas sean rechazadas o modificadas, lo que puede generar incertidumbre y la necesidad de apelar.
¿Por qué se Rechaza o Modifica una Licencia Médica?
El rechazo o la modificación de una licencia médica pueden deberse a diversos motivos. Las causales más frecuentes de rechazo incluyen la falta de justificación del reposo médico otorgado, es decir, cuando no se logra acreditar la incapacidad laboral durante el período de la licencia médica tramitada. Las ISAPREs, por ejemplo, suelen rechazar licencias médicas argumentando que el período de reposo recomendado por el médico supera lo que consideran necesario para la enfermedad reportada, o por la falta de antecedentes suficientes. Otros motivos pueden ser:
- Documentación incompleta o diagnóstico insuficiente.
- Presentación de la licencia fuera de plazo.
- No asistir a peritajes o no presentar informes médicos detallados.
Además, en el otro extremo, hay trabajadores con patologías crónicas irrecuperables que les impiden trabajar. No obstante hacer uso de licencia médica, no volverán a estar en condiciones de reintegrarse a la vida laboral. En estos casos, no se justifica seguir autorizándoles licencias médicas por tratarse de un derecho temporal para la recuperación de la salud y el reintegro laboral.
Derecho a Apelación y sus Instancias
Es totalmente posible apelar el rechazo de una licencia médica en caso de que se niegue el derecho a recibir el subsidio por incapacidad, se modifique la licencia o si se realiza un cálculo menor al subsidio que corresponde. Un 77,8% de las resoluciones hechas por la Contraloría Médica de ISAPRES por rechazo y reducciones de licencias médicas son revertidas total o parcialmente luego que la persona realiza el proceso de reclamo frente a los organismos correspondientes.
1. Apelación ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN)
Si usted es afiliado a una ISAPRE y esta ha rechazado o reducido una licencia médica, debe apelar ante la COMPIN correspondiente al domicilio señalado en el contrato de salud. El reclamo debe presentarse por escrito a la COMPIN de su domicilio dentro de los 15 días hábiles siguientes al rechazo de su licencia médica.
Antes de reclamar, es recomendable leer detenidamente la resolución de rechazo y acompañar su apelación con la documentación necesaria para justificar la razón del rechazo de su licencia. La respuesta debe estar en línea con el diagnóstico de la licencia; no haga referencia a otros asuntos externos.
Para establecer, por ejemplo, si un menor tiene Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, se deberá analizar el cuadro clínico y su evolución. Al respecto, las COMPIN y las ISAPRE deberán exigir siempre que al presentar la licencia médica tipo 4 para su autorización, se acompañe fotocopia del cuaderno de control del niño sano, que incluya la curva pondoestatural, o el carné de control de niño sano, sin perjuicio de que se solicite a la madre o quien haga uso del derecho, que acompañe el original de tales documentos a la COMPIN o ISAPRE, según corresponda.
Documentación esencial para la apelación a COMPIN:
- Fotocopia íntegra, legible y extendida, por ambos lados, de la o las licencias médicas reclamadas, donde conste el diagnóstico.
- Resolución de rechazo o modificación de la ISAPRE.
- Informes médicos detallados que sustenten el reposo.
2. Apelación ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO)
Si la apelación ante COMPIN no es favorable, el siguiente paso es apelar ante la SUSESO. Esta instancia permite apelar o reclamar ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) la licencia médica de origen común rechazada por la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN).
Para hacer un reclamo a la SUSESO, es fundamental presentar un relato de la situación (motivo del reclamo, diagnóstico, dolencias asociadas y antecedentes médicos relevantes, entre otros) y adjuntar los siguientes documentos:
- Copia por ambos lados de la licencia médica rechazada (solo si esta es en papel; si es electrónica, se revisa directamente en el sistema).
- Resolución COMPIN (si es ISAPRE).
- Informe del médico tratante.
Proceso de reclamo en SUSESO:
- Ingrese al sitio web de la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) con su ClaveÚnica.
- Haga clic en “Hacer un reclamo”.
- Seleccione la materia “Licencias médicas”, submateria “Aspectos jurídicos y administrativos” y motivo “Incumplimiento de reposo” (u otro que corresponda).
- Siga los pasos indicados, revise el resumen de su apelación, acepte las condiciones de ingreso y, si desea recibir la notificación por correo electrónico, presione en “Siguiente”.
- El sistema le indicará el folio o número de ingreso, el que debe guardar para hacer seguimiento a su caso.
En un plazo aproximado de 30 días puede consultar el estado del trámite. Si el dictamen es favorable, la SUSESO notificará al organismo administrador del beneficio, con el cual debe ponerse en contacto. Antes de acudir a Tribunales, lo importante es gestionar una buena defensa ante SUSESO, recomendando informes médicos complementarios y redactar una defensa adecuada. El éxito siempre dependerá de la solidez de sus antecedentes médicos. Si se logra una sentencia favorable ante la SUSESO, entonces la Isapre se verá obligada a pagar la licencia médica.
3. Apelación ante Tribunales de Justicia
Finalmente, si ya obtuvo un rechazo ante la SUSESO y/o COMPIN, puede demandar dentro de 30 días desde el rechazo de estas instituciones ante los Tribunales de Justicia. Es crucial haber apelado primero a COMPIN antes de considerar la acción judicial.
Un caso relevante ilustra este proceso: la disputa se centró en el rechazo de trece licencias médicas por parte de una entidad, basándose en que el reposo recomendado no estaba justificado. Además, se señaló que, a pesar de las citaciones para peritajes psiquiátricos, no se demostró que el demandante hubiera sido debidamente notificado de estas, lo que impidió verificar si realmente había ignorado dichas citaciones. Finalmente, la Corte Suprema confirmó la decisión de la Corte de Apelaciones, instruyendo a la entidad correspondiente a realizar las gestiones administrativas necesarias para que el demandante sea sometido a un peritaje médico especializado, con el fin de determinar la validez del reposo indicado en las 13 licencias médicas disputadas. Ganar el caso probablemente resultará en un nuevo peritaje para evaluar la justificación de la licencia médica.
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Presentación de Licencias Médicas Fuera de Plazo
Permite apelar o reclamar ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) la licencia médica de origen común rechazada por la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) debido a que fue presentada fuera de plazo. El trabajador o trabajadora debe cumplir con los plazos reglamentarios para tramitar una licencia médica. Si es trabajador dependiente de una empresa privada, debe presentar su licencia médica frente al empleador en el plazo de dos días hábiles contados a partir del día en que el médico o profesional de la salud se la haya dado.
Sin perjuicio de lo anterior, es posible que un trabajador haya presentado la licencia médica efectivamente fuera de plazo, pero por razones debidamente justificadas. Para probar la fuerza mayor o caso fortuito, se debe presentar cualquier antecedente que explique el motivo del atraso. El empleador, por su parte, debe presentarla al COMPIN o C.C.A.F.