El procedimiento de apelación en casos de invalidez es un proceso médico administrativo especial, establecido y regulado por el D.L. N° 3.500 de 1980 y su reglamento. Este permite a las partes manifestar sus discrepancias o cuestionamientos respecto a un dictamen de invalidez determinado.
Evaluación y Calificación de Invalidez
El proceso para la calificación del grado de invalidez sigue una serie de pasos:
- El solicitante recibirá el día, hora y dirección de la Comisión Médica.
- Un Médico Asignado realizará una evaluación para obtener información clave sobre las enfermedades o afecciones del solicitante, su evolución y los tratamientos recibidos.
- La calificación del grado de invalidez se determinará en una sesión, según la evaluación médica previa y los impedimentos declarados.
Existen dos niveles de pérdida de capacidad de trabajo considerados para la invalidez:
- Pérdida de su capacidad de trabajo igual o superior al 50% e inferior a dos tercios.
- Pérdida de su capacidad de trabajo de, al menos, dos tercios.
Apelación de un Dictamen de Invalidez de la Comisión Médica Regional
En caso de que la solicitud de pensión de invalidez sea rechazada, se podrá apelar por escrito presencialmente en la Comisión Médica o a través del sitio apeleaciones.comisionesmedicas.cl.
Plazos y Medios de Presentación
El plazo máximo para apelar es de 15 días hábiles, contados desde la fecha de notificación del dictamen. El reclamo podrá ser interpuesto ante la respectiva Comisión Médica Regional mediante el envío de un correo electrónico desde la dirección de correo informada en la solicitud de calificación o reevaluación de invalidez, o por cualquier otro medio electrónico con validación de la Administradora, o directamente en las oficinas de la Comisión Médica Regional.
Si la dirección de correo electrónico utilizada para interponer el reclamo es distinta a la informada en la solicitud, se deberá incorporar una fotografía digital por ambos lados de la cédula de identidad del solicitante. Todas las interacciones no presenciales deberán contar con mecanismos de autentificación seguros para identificar de manera inequívoca a los afiliados y usuarios.
Notificación y Verificación
Una vez recibido el reclamo, la Comisión Médica Regional notificará a las demás partes, acompañando una copia de la apelación. La Comisión Médica Central, por su parte, verificará que el reclamo se haya interpuesto en contra de un dictamen susceptible de apelación y que se haya presentado dentro del plazo establecido.
RECURSO de APELACIÓN ante la COMISION MEDICA CENTRAL. ¿Es útil?
Dictámenes No Apelables
No serán reclamables, por ninguna de las partes involucradas, los dictámenes rechazados por causa administrativa. Tampoco serán reclamables por las Compañías de Seguros los dictámenes de los afiliados no cubiertos por el seguro de invalidez y sobrevivencia.
Procedimiento de la Comisión Médica Central
Para el requerimiento de exámenes, peritajes, análisis e informes médicos, la Comisión Médica Central aplicará el mismo procedimiento definido para las Comisiones Médicas Regionales, salvo en lo que respecta a su financiamiento.
La Comisión Médica Central podrá acordar la suspensión del plazo de 10 días hábiles para resolver, con la finalidad de disponer que se practiquen al afiliado los exámenes, peritajes, análisis e informes médicos que estime necesarios, señalando si estos se realizarán en la Región de origen, en la ciudad de Santiago u otra Región.
Rechazo del Reclamo por la Comisión Médica
La Comisión Médica rechazará el reclamo cuando su interposición resulte improcedente, sea porque el dictamen apelado no es susceptible de reclamo o porque está interpuesto por alguna entidad que no es parte en el siniestro.
Comisión Médica Central Ampliada
Cuando el reclamo en contra de un dictamen de invalidez se funde en la circunstancia de que la invalidez declarada es de origen laboral o profesional, la Comisión Médica Central se integrará, además, con un médico cirujano designado por la Superintendencia de Seguridad Social, quien la presidirá, denominándose Comisión Médica Central Ampliada.
Pago de Pensión y Origen de la Invalidez
Notificada la Administradora del Dictamen de la Comisión Médica Central Ampliada que acoge o rechaza el reclamo de una de las partes interpuesto en contra del Dictamen Regional, fundado en el eventual origen laboral de la invalidez declarada, deberá iniciar el pago de la pensión a que hubiere lugar, dependiendo de lo que haya resuelto la Comisión Médica Central Ampliada. La interposición de un reclamo ante la Superintendencia de Seguridad Social no suspenderá el pago de la respectiva pensión, puesto que la única materia en cuestión es el origen de la invalidez declarada, es decir, si dicha invalidez total o parcial es de origen laboral o común. Si, por el contrario, la resolución de la Superintendencia de Seguridad Social declara que la invalidez no es de origen profesional, la Administradora continuará pagando la pensión.
Recurso de Reposición Administrativo
Emitida y notificada una Resolución de la Comisión Médica Central que resuelve un reclamo en contra de un dictamen de invalidez de una Comisión Médica Regional, las partes pueden interponer un Recurso de Reposición Administrativo ante la misma Comisión Médica Central, de acuerdo con la Ley N° 19.880.
La presentación de este recurso debe hacerse por intermedio de la Comisión Médica Regional respectiva, a través de un medio electrónico o físico, dentro del plazo de cinco días hábiles contado desde la fecha en que se entiende notificada la resolución recurrida.
Considerando que el artículo 11 del D.L. N° 3.500, de 1980, no contempla para las ISAPRE la posibilidad de reclamar ante la Comisión Médica Central respecto de los dictámenes de invalidez, y que esta facultad tampoco está prevista en el inciso 8° del artículo 197 del D.F.L. N° 1, sólo será admisible este recurso si previamente el afiliado ha agotado el procedimiento propio de evaluación y calificación de invalidez.
Apelaciones ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO)
Conforme lo establece el artículo 43 de la Ley N°21.063, corresponderá a la Superintendencia de Seguridad Social resolver las apelaciones efectuadas en contra de las resoluciones emitidas por las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN).
Proceso de Apelación en SUSESO
La Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) es el organismo encargado de gestionar las apelaciones relacionadas con certificados de incapacidad laboral. El proceso se inicia ingresando al sitio web de la SUSESO con la ClaveÚnica.
Una vez en el sitio web, se deberán seguir los pasos indicados para presentar la apelación. Es fundamental revisar detenidamente el resumen, aceptar las condiciones de ingreso y, si se desea, marcar la opción para recibir notificaciones por correo electrónico antes de presionar "Siguiente".
El sistema proporcionará un folio o número de ingreso, el cual es crucial guardar para hacer seguimiento al caso. Generalmente, en un plazo aproximado de 30 días, se podrá consultar el estado del trámite de la apelación. Si el dictamen emitido por la SUSESO es favorable, la entidad notificará al organismo administrador del beneficio, y el solicitante deberá ponerse en contacto con dicho organismo para continuar con los procedimientos necesarios.
Documentación Requerida
En estos casos, al reclamo debe acompañarse la copia del formulario de licencia médica SANNA, la copia de la resolución de la COMPIN que da cuenta del rechazo o modificación de los días de permiso y cualquier otro antecedente relacionado a la situación de fallecimiento o ausencia, según corresponda.
Con todo, acogido el reclamo, este Organismo instruirá a la COMPIN competente o al DCN, según el caso, a que otorgue los días de permiso a aquel de los progenitores a quien correspondía el uso de los días otorgados al amparo de los incisos quinto y sexto del artículo 15 de la Ley N°21.063.
Trámites Relacionados con la Incapacidad Laboral y la Seguridad Social
Existen diversos trámites y beneficios asociados a la incapacidad laboral y la seguridad social, gestionados por diferentes entidades como la SUSESO, el Instituto de Seguridad Laboral (ISL) y las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN).
Beneficios y Solicitudes ante el ISL
- Reapertura del estudio del puesto de trabajo: Permite a la entidad empleadora solicitar la reapertura del estudio en casos calificados donde se obstaculice la evaluación de una enfermedad profesional.
- Nueva atención médica por complicación: Los trabajadores adheridos al ISL pueden solicitar una nueva atención médica si, después del alta, aparece una complicación relacionada con un accidente laboral, de trayecto o enfermedad profesional previamente reconocida.
- Revisión de la tasa de cotización adicional diferenciada: Empleadores y trabajadores independientes adheridos al ISL pueden solicitar la revisión de esta tasa, acreditando antecedentes que justifiquen la modificación.
- Apelación o revisión de Resolución de Calificación (RECA): Trabajadores adheridos al ISL pueden apelar o solicitar la revisión de una RECA emitida como común o no laboral, con o sin nuevos antecedentes médicos.
- Evaluación, revisión o reevaluación de Incapacidad Permanente (REIP): Trabajadores adheridos al ISL con una REIP pueden solicitar una evaluación, revisión o reevaluación de su estado de salud ante la COMPIN.
- Reeducación para un nuevo oficio o profesión: Trabajadores con una Incapacidad Permanente (REIP) igual o superior al 15% derivada de un accidente laboral o enfermedad profesional pueden acceder a programas de reeducación.
- Revisión del monto del subsidio de incapacidad laboral: Trabajadores que han sufrido un accidente laboral o enfermedad profesional pueden solicitar la revisión del monto pagado por su subsidio de incapacidad laboral (licencia médica).
- Revisión de montos de beneficios económicos: Trabajadores dependientes o independientes, y titulares de beneficios de la Ley N°16.744 (viudas/os, hijas/os) pueden solicitar la revisión de pensiones e indemnizaciones.
- Beneficio para personas con movilidad reducida: Aquellos con incapacidad permanente (REIP) que les impide desplazarse y realizar actividades diarias debido a un accidente laboral o enfermedad profesional, pueden acceder a beneficios específicos.
- Informe Biomédico para Credencial de Discapacidad: Un trabajador, dependiente o independiente, puede solicitar este informe para obtener la Credencial de Discapacidad.
Trámites Relacionados con la COMPIN
Para quienes han sufrido un accidente laboral o enfermedad profesional y cuentan con una Resolución de Calificación (RECA) Laboral y una Resolución de Incapacidad Laboral emitida por la COMPIN, existen trámites específicos.
Reglamento de Licencias Médicas y sus Implicaciones
El reglamento de licencias médicas establece las medidas que las aseguradoras (Isapre - Fonasa) pueden implementar para mejorar la precisión en la autorización, rechazo o modificación de las licencias médicas presentadas.
Medidas Reglamentarias y Excepciones
- Solicitud de antecedentes al empleador: Las aseguradoras pueden solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador.
- Excepción para trabajadores contratados por turnos: Los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas deben contar, además de un período mínimo de afiliación de 6 meses, con al menos un mes de cotizaciones dentro de los 6 meses anteriores a la fecha inicial de la licencia.
Base de Cálculo del Subsidio por Incapacidad Laboral
No se consideran para la determinación de la base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente las remuneraciones ocasionales ni aquellas correspondientes a períodos mayores a un mes, como aguinaldos o bonos que se pagan en fechas específicas.
Causales de Rechazo y Modificación de Licencias Médicas
Las Isapres pueden tomar diversas medidas respecto a una licencia médica, incluyendo rechazos, reducciones o ampliaciones del período de reposo.
Diagnóstico Irrecuperable
La causal de rechazo "Diagnóstico irrecuperable" no se basa únicamente en la naturaleza crónica de la patología. Se debe analizar la situación individual de cada persona para determinar si, al término del reposo, estará en condiciones de reintegrarse al trabajo.
Situaciones para la Devolución de una Licencia Médica por parte de la Isapre
Una Isapre puede devolver una licencia médica en los siguientes casos:
- Cuando falte la firma del profesional que extendió la licencia.
- Cuando falte la firma del trabajador.
- Cuando una licencia médica haya sido enmendada.
Reclamo ante el Rechazo o Reducción de una Licencia Médica
El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) correspondiente a su domicilio. Es importante destacar que, a requerimiento del trabajador y/o del empleador, la Isapre está obligada a entregar copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica.
Definición y Propósito de la Licencia Médica
La licencia médica es el derecho que tiene un trabajador, dependiente o independiente, de ausentarse o reducir su jornada laboral durante un período determinado, siguiendo la indicación de un médico, dentista o matrona. Su finalidad principal es permitir que el trabajador recupere su salud y pueda reintegrarse a sus labores.
Pago de Licencias Médicas y Verificación
La pérdida de la temporalidad de la licencia médica y el incumplimiento del reposo son aspectos que pueden invalidarla. Las Isapres tienen la facultad de realizar visitas domiciliarias para verificar el cumplimiento del reposo indicado en la licencia médica.