Ansiolíticos y Antidepresivos en el Tratamiento de Adultos Mayores

Los medicamentos ansiolíticos son una clase de fármacos utilizados principalmente para tratar la ansiedad y el insomnio. Estos medicamentos actúan sobre el sistema nervioso central para producir un efecto calmante y son una herramienta valiosa en el manejo de estos trastornos. No obstante, su uso debe ser cuidadoso y revisado debido a su potencial para crear dependencia y los efectos secundarios que pueden llegar a tener. Por otro lado, los antidepresivos, aunque diseñados para tratar la depresión, también han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la ansiedad, especialmente en trastornos de pánico y obsesivo-compulsivos.

¿Qué son los Ansiolíticos y su Contexto?

Los ansiolíticos tienen una larga historia, con diversos testimonios del uso de hierbas y sustancias para tratar la ansiedad. No obstante, se suele considerar como el primer ansiolítico al bromuro de potasio, utilizado en el siglo XIX. Sin embargo, no fue hasta el siglo XX cuando se desarrollaron los primeros ansiolíticos modernos. El primer ansiolítico moderno, el meprobamato, fue introducido en la década de 1950. Este medicamento, que se comercializó bajo el nombre de Miltown, se convirtió rápidamente en un éxito de ventas y marcó el comienzo de la era de la psicofarmacología. En la década de 1960, se introdujeron las benzodiacepinas, una nueva clase de ansiolíticos que incluía medicamentos como el diazepam y el alprazolam. Durante muchos años se emplearon las benzodiacepinas como las sustancias de elección en este tipo de trastornos.

Según la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, el uso de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España ha aumentado de forma casi constante durante el periodo 2000-2021. Este aumento puede estar relacionado con una variedad de factores, incluyendo un mayor reconocimiento y diagnóstico de trastornos de ansiedad e insomnio y el confinamiento debido a la COVID-19. Este consumo es todavía más preocupante si la persona que los toma es un adulto mayor.

Tipos de Fármacos Utilizados y sus Mecanismos de Acción

Ansiolíticos

Los ansiolíticos, como las benzodiacepinas, actúan aumentando la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA), un neurotransmisor que inhibe la actividad en el cerebro, lo que resulta en un efecto calmante.

Clases de Ansiolíticos

• Las benzodiacepinas, que incluyen medicamentos como el diazepam y el alprazolam, son quizás los ansiolíticos más conocidos. Estos medicamentos actúan aumentando la actividad del GABA, lo que resulta en un efecto calmante.
• Los antihistamínicos, como la hidroxizina, también se utilizan a veces como ansiolíticos. Estos medicamentos actúan bloqueando los receptores de la histamina, una sustancia química que se libera durante una reacción alérgica.
• Los barbitúricos, como el fenobarbital, son una clase más antigua de ansiolíticos que se utilizan menos comúnmente hoy en día debido a su alto potencial de dependencia y a los riesgos de sobredosis.

Las benzodiacepinas se clasifican según su tiempo de vida en el sistema nervioso central (SNC). Entre las más frecuentes se encuentran:

Antidepresivos

Los antidepresivos actúan aumentando la disponibilidad de neurotransmisores como la serotonina y la norepinefrina, que se cree que juegan un papel en la regulación del estado de ánimo. La segunda generación de antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), han demostrado su eficacia en los trastornos por ansiedad en pacientes jóvenes, lo que permite suponer que son igualmente eficaces en pacientes ancianos.

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)

En general, los ISRS son el tratamiento de primera línea para la depresión y la ansiedad. Carecen de varias de las propiedades farmacológicas de los antidepresivos tricíclicos porque solo bloquean la recaptación de serotonina, lo que mejora su seguridad y tolerabilidad. Su mayor seguridad y tolerabilidad, junto con su fácil dosificación, han condicionado un uso extensivo de los ISRS. Además, poseen un espectro de acción amplio, siendo eficaces no solo en la depresión, sino también en el trastorno por angustia o de pánico, en el trastorno obsesivo-compulsivo, en el trastorno por estrés postraumático, bulimia y trastornos de control impulsivo. Para el empleo en trastornos de ansiedad se aplican las mismas consideraciones que para el tratamiento de la depresión, incluyendo la latencia de respuesta, es decir, el retraso en la aparición de la mejoría clínica de entre 15 días y 6 semanas.

Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN)

El mecanismo de acción de estos fármacos es que actúan tanto en el bloqueo de la recaptación de serotonina como en el de la noradrenalina. Todos estos fármacos también están indicados para el dolor crónico y tienden a ser más activadores, por lo que normalmente se recomienda tomarlos por la mañana. Se unen muy poco a proteínas plasmáticas y tienen una débil inhibición del citocromo P-450, lo que minimiza la posibilidad de interacciones farmacológicas. El perfil de efectos secundarios es similar al de los ISRS.

Antidepresivos Tricíclicos

Aunque siguen usándose, no se consideran de primera línea ni en el adulto joven ni mucho menos en el anciano porque son "sucios", es decir, bloquean la recaptación de noradrenalina y serotonina, pero también actúan sobre muchos otros receptores, antagonizando receptores muscarínicos, adrenérgicos e histaminérgicos. Son los peor tolerados debido a su alto potencial sedante, hipotensor, cardiotóxico, proconvulsivante y anticolinérgico.

Peculiaridades del Tratamiento Farmacológico en Adultos Mayores

Hipersensibilidad y Dosis

Aunque los adultos mayores sean más sensibles a algunos efectos adversos de los fármacos, muchos de ellos necesitarán prácticamente el mismo rango de dosis terapéutica que los adultos más jóvenes. Sin embargo, hay algunas excepciones importantes. Debido a la mayor sensibilidad (menos neuronas y mayor respuesta de la microglía), hay que emplear los fármacos más seguros y en la dosis eficaz más baja, comenzando con dosis menores que en adultos e incrementándolas lentamente. Por ejemplo, un fármaco como el escitalopram, en un adulto, se puede empezar en una dosis de 5 mg/día. Se inicia con dosis bajas para evitar exacerbar los síntomas de ansiedad y asegurar la tolerancia al tratamiento. Hablamos de alrededor de 1 semana desde el inicio para ir aumentándolas de forma paulatina hasta la dosis eficaz más baja. Es importante no detener el tratamiento abruptamente y ser paciente, especialmente en el caso de los antidepresivos, ya que estos fármacos pueden tardar entre 8 y 12 semanas en ser completamente eficaces.

Cambios Farmacocinéticos y Farmacodinámicos

La complejidad de tratar al paciente anciano con psicofármacos se debe a varios factores inherentes que siempre deben tenerse en cuenta:

• Farmacocinética:
  • Absorción: Retardo del vaciado gástrico.
  • Distribución: Mayor volumen de distribución (mayor grasa corporal) y disminución de proteínas plasmáticas transportadoras.
  • Metabolismo: Lentificación del metabolismo hepático de reacciones de fase I (oxidación, reducción e hidrólisis), pero no las de fase II (conjugación, glucuronización, acetilación y sulfatación).
  • Eliminación: Disminución del aclaramiento renal (por disminución de la tasa de filtrado glomerular y del flujo sanguíneo renal).
• Farmacodinamia: Los pacientes ancianos son más sensibles a los psicofármacos por cambios en los sistemas de los neurotransmisores o en la sensibilidad de los receptores.

Polifarmacia y Automedicación

La media de fármacos que toma un anciano es de 4,8. Además, el consumo de ansiolíticos puede iniciarse a partir de prescripción médica o por automedicación. Lamentablemente, hoy es muy fácil acceder a estos medicamentos, encontrándose incluso a disposición en ferias libres y otras formas de comercio informal, por lo que la recomendación entre personas o su consumo sin supervisión médica constituyen un verdadero problema de salud pública. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que la prescripción adecuada de un fármaco implica que el paciente reciba medicamento acorde a sus necesidades clínicas, en dosis y tiempos adecuados a las particularidades de su situación, suponiendo el mínimo costo para el paciente y su comunidad. Existe evidencia que demuestra que solo un 33% de las prescripciones de benzodiacepinas en personas mayores es adecuada según lo estipulado por la OMS. Además, por cada médico visitado la probabilidad de que a una persona mayor le prescriban una benzodiacepina aumenta un 12%.

Depresión en el Anciano: Contexto

La depresión en el anciano es una enfermedad frecuente (afecta al 14-26% de los mayores de 65 años), compleja y cambiante. Además, sufren con más frecuencia recaídas y requieren cursos más largos de tratamiento. Su abordaje es un reto, habida cuenta de otros factores concurrentes que complican su tratamiento, además de la propia peculiaridad de la psicopatología. Así, la comorbilidad, la polimedicación, el declive/deterioro cognitivo y la hipersensibilidad a los psicofármacos son factores muy a tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento.

• Epidemiología y Etiopatogenia: Se consideran factores implicados en la etiología de la depresión en el anciano los procesos degenerativos, la comorbilidad somática (sobre todo trastorno cardiovascular, doloroso o incapacitante), las circunstancias de estrés psicosocial (duelo, soledad, ingreso en residencia) y el deterioro cognitivo.
• Características Clínicas: Se consideran características clínicas más frecuentes de la depresión del anciano que del adulto joven la depresión delirante, la depresión con melancolía, la presentación con síntomas somáticos y la disfunción ejecutiva como alteración cognitiva.
• Pronóstico de la Depresión: La edad avanzada es un factor de riesgo para el suicidio consumado. La evolución a demencia es una complicación frecuente de la depresión, en especial si existe afectación cognitiva importante.
• Tratamientos: Hay estudios que indican no solo infratratamiento, sino que cuando se les trata es más frecuente con benzodiacepinas que con antidepresivos. Los ISRS e IRSN son tratamientos de primera línea en el anciano. Se recomienda siempre ajuste inicial de dosis. En caso de resistencia o respuesta insuficiente a un antidepresivo, se puede alcanzar las dosis máximas recomendadas, asociar un segundo antidepresivo si fracasa la monoterapia, o sustituir el primer agente por un antidepresivo dual. Especial precaución con el uso concomitante de benzodiacepinas por el riesgo de caídas y de empeoramiento del estado cognitivo.

Riesgos y Efectos Adversos Específicos

Ansiolíticos (Benzodiacepinas)

Aunque estos medicamentos pueden ser extremadamente útiles para aliviar los síntomas de la ansiedad y el insomnio, también tienen desventajas, incluyendo el potencial para la dependencia y la tolerancia, lo que significa que los usuarios pueden necesitar dosis cada vez mayores para obtener el mismo efecto. Las benzodiacepinas pueden afectar el razonamiento, el movimiento y las habilidades para conducir en las personas mayores y aumentar el riesgo de caídas. Además, los ansiolíticos pueden interactuar con otros medicamentos y sustancias, incluyendo el alcohol, lo que puede aumentar el riesgo de efectos secundarios graves.

Los efectos secundarios de los ansiolíticos pueden variar dependiendo del medicamento específico, pero pueden incluir somnolencia, mareos, confusión, problemas de memoria, problemas de equilibrio y coordinación, y en casos raros, comportamiento agresivo o violento. La utilización de estos fármacos se debe ceñir a un corto periodo de tiempo. Cuando las benzodiacepinas son consumidas por tiempo prolongado (más de 4 semanas), generan tolerancia, es decir, se requiere cada vez más cantidad del medicamento para lograr el efecto esperado. Esto puede ser especialmente complicado en personas mayores, ya que la metabolización de las benzodiacepinas es por vía hepática, generando un esfuerzo adicional a este órgano, habitualmente con algún grado de disfunción.

Efectos Adversos Psicológicos

• Cognitivos: Existe evidencia que relaciona el consumo inadecuado de benzodiacepinas con el desarrollo de síntomas como pérdida de memoria transitoria, pérdida de fluidez verbal, lentitud del pensamiento y déficits sensoriales.
• Desarrollo de Demencia: Si bien no existe evidencia científica que determine el consumo de benzodiacepinas como factor causal directo del desarrollo de demencia, sí existen estudios que indican alrededor de un 78% más de probabilidad de desarrollar este cuadro en personas mayores que consumen benzodiacepinas versus las que no lo hacen. Sin embargo, en el estudio "El empleo de las benzodiacepinas y el riesgo de demencia o de deterioro cognitivo", publicado en el British Medical Journal, se llegaba a conclusiones muy diferentes, asegurando que el riesgo de demencia era ligeramente mayor en los pacientes con una exposición mínima a las benzodiacepinas, pero no en los sujetos que habían sufrido los niveles más altos de exposición. Los resultados no apoyaban una relación causal entre el uso de las benzodiacepinas y la demencia.
• Conductuales: Aumenta la probabilidad de consumo problemático de tabaco y alcohol. La dependencia, un trastorno conductual en el cual los efectos biológicos causados por determinadas sustancias producen una falta de control sobre el consumo de ellas, se desarrolla con mayor probabilidad luego de 4 semanas de consumo. Asimismo, la retirada abrupta de una benzodiacepina está asociada a la aparición intensa de los síntomas que motivaron su consumo, lo que aumenta enormemente la probabilidad de automedicación posterior.

Efectos Adversos Biológicos

• Sedación y lentitud: Estas sensaciones de malestar son frecuentes y pueden darse al poco tiempo de consumo de una benzodiacepina.
• Vértigo, mareos y dolor de cabeza: Sensaciones que disminuyen significativamente la calidad de vida y autovalencia de la persona mayor.
• Riesgo de caídas: Las benzodiacepinas pueden tener efectos negativos sobre los sistemas de coordinación neuromuscular, observándose casos de descoordinación y/o enlentecimiento motor, lo que aumenta el riesgo de caídas. En esta línea se ha estudiado el efecto del Alprazolam (+27% riesgo) y el Clonazepam (+20% riesgo).

Efectos Adversos por Uso Crónico (+3 meses)

• Aumento significativo de síntomas ansiosos: Este efecto "paradójico" es muy frecuente, generando la reaparición de síntomas de ansiedad hasta 3 veces más graves que su presentación inicial.
• Sintomatología depresiva: Se ha reportado a partir del consumo crónico de benzodiacepinas el desarrollo de fatiga crónica, irritabilidad, alteraciones del sueño y apetito, entre otras alteraciones propias de la enfermedad depresiva.

Antidepresivos (ISRS, IRSN y otros)

En la mayoría de los pacientes, los efectos secundarios de los ISRS son mínimos y más relevantes al principio. Aunque hay sutiles diferencias entre ellos, los efectos secundarios más frecuentes son de activación (nerviosismo, inquietud, cefalea, insomnio), digestivos (náuseas, hiporexia, diarrea) y disfunción sexual. A veces se habla de un síndrome de activación temprana o de un ligero aumento de la ansiedad cuando se inicia el fármaco.

• Hiponatremia (SIADH): Es otro efecto adverso a considerar, especialmente en los adultos mayores. En general, se controlan los niveles de sodio en pacientes con antecedentes de hiponatremia o que se sientan confusos después de empezar a tomar un antidepresivo.
• Efectos antiplaquetarios: Todos los ISRS tienen efectos antiplaquetarios. De modo que, estos fármacos pueden actuar de forma sinérgica con otros fármacos que aumentan el riesgo de hemorragias, por ejemplo, si los pacientes están tomando antiinflamatorios no esteroideos, aspirina o warfarina.
• Metabolismo óseo y riesgo de caídas: También hay algunos efectos sobre el metabolismo óseo y el aumento del riesgo de caídas que se asociaron con los antidepresivos en general.
• Síndrome de discontinuación: Puede aparecer a las 24-48 horas de detener el tratamiento y durar unos 10 días, con síntomas como mareos, parestesias, ansiedad, náuseas y palpitaciones.
• Síndrome serotoninérgico: No lo induce por sí solo, pero hay que tenerlo en cuenta. Se caracteriza por alteración del estado mental, disfunción autonómica y anomalías neuromusculares.
• Diaforesis: En el caso de los IRSN, puede ser intensísima y un motivo muy importante de interrupción de tratamiento.

Fármacos Específicos y sus Riesgos/Interacciones

• Fluoxetina: Es muy raro que dé síndrome de discontinuación porque tiene una vida media muy larga (1-3 días), y su metabolito (norfluoxetina) mayor, de 7-15 días. Sin embargo, se metaboliza intensamente en el hígado por el citocromo P-450 y puede aumentar los niveles de antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, litio, diazepam y alprazolam, carbamacepina y valproato.
• Fluvoxamina: Es el ISRS de mayor riesgo de interacción farmacológica porque es un potente inhibidor del citocromo P-450 (CYP1A2, CYP3A4). Existe un elevado riesgo de prolongación del QT con terfenadina, astemizol y cisaprida, y aumenta los niveles de alprazolam, diazepam, triazolam y midazolam.
• Paroxetina: Es un antidepresivo que se evita usar en geriatría, ya que es el más anticolinérgico de los ISRS y tiende a tener muchas más interacciones farmacológicas, siendo un potente inhibidor del citocromo P-450 (CYP2D6). Aumenta el riesgo de arritmias ventriculares graves con antiarrítmicos y otros fármacos, y aumenta el riesgo hemorrágico con AAS y AINE.
• Sertralina: Suele utilizarse como tratamiento de primera línea y da más molestias digestivas, pero interacciona poco.
• Citalopram y Escitalopram: Ampliamente utilizados por su tolerabilidad y eficacia. La advertencia de la FDA indicaba que, para los adultos mayores, la dosis máxima de citalopram debería ser de 20 mg/día (frente a 40 mg/día en adultos), lo que limita la titulación de la dosis debido al riesgo de prolongación del intervalo QT. El escitalopram, aunque en menor grado, también puede causar una prolongación del intervalo QT dosis-dependiente. La limitación de la dosis en ancianos por el riesgo del QT es un serio hándicap porque muchos no responden o lo hacen de manera incompleta a las dosis de 10mg (escitalopram).
• Anticonvulsivos: Se pueden utilizar anticonvulsivos, como el ácido valproico, para controlar la agitación, el comportamiento violento y la inestabilidad emocional causados por la demencia. Sin embargo, la FDA ha emitido una advertencia sobre los anticonvulsivos y el riesgo de suicidio y los pensamientos suicidas.
• Anticolinérgicos: Los medicamentos anticolinérgicos bloquean la acción de la acetilcolina, un neurotransmisor crucial para la memoria, el aprendizaje, la concentración y funciones de órganos como el corazón, vías respiratorias y órganos digestivos. Sus efectos secundarios pueden incluir confusión, visión borrosa, estreñimiento, sequedad en la boca, aturdimiento, pérdida de equilibrio y problemas para orinar.

Alternativas y Complementos al Tratamiento Farmacológico

El tratamiento para la ansiedad comprende tanto terapias no farmacológicas como farmacológicas. Los medicamentos anticolinérgicos solo deberían usarse después de que otros enfoques no farmacológicos no hayan logrado mejorar los síntomas de la persona. Son medicamentos potentes.

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)

La TCC es una forma de tratamiento psicológico que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de una variedad de trastornos de ansiedad. La TCC se basa en la idea de que nuestros pensamientos (cogniciones) y comportamientos juegan un papel fundamental en cómo experimentamos la ansiedad. La TCC para los trastornos de ansiedad generalmente implica dos componentes principales: la terapia cognitiva y la terapia de exposición. La terapia cognitiva se centra en ayudar a las personas a identificar y cambiar pensamientos negativos o distorsionados que pueden estar contribuyendo a su ansiedad. La terapia de exposición, por otro lado, implica ayudar a las personas a enfrentar gradualmente las situaciones o cosas que temen en un entorno seguro y controlado.

Estrategias Conductuales

Otras estrategias conductuales que pueden realizar los adultos mayores incluyen mantenerse activos y hacer ejercicio físico. Las prácticas de atención plena y la respiración profunda son también herramientas valiosas. Complementar el tratamiento en base a fármacos con psicoterapia permite adquirir herramientas no farmacológicas para el manejo de la ansiedad (respiración diafragmática, estrategias de afrontamiento, etc.) y del insomnio (higiene del sueño), lo que puede generar resultados eficaces a corto y largo plazo sin generar dependencia a un medicamento.

Conclusiones y Recomendaciones Finales

Los ansiolíticos y antidepresivos son una herramienta valiosa en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio en adultos mayores, pero su uso debe ser cuidadoso y monitoreado debido a su potencial para la dependencia, tolerancia y efectos secundarios. Es común el empleo simultáneo de una benzodiacepina y un ISRS al inicio del tratamiento, para retirar la primera cuando los síntomas han cedido, prosiguiendo posteriormente el tratamiento con el antidepresivo durante un periodo más prolongado, generalmente de un año. Sin embargo, la decisión de probar medicamentos para tratar los problemas de comportamiento en la enfermedad de Alzheimer es diferente para cada persona y contrasta los riesgos y los beneficios de estos medicamentos.

Es fundamental un estudio bioquímico y clínico completo antes de la prescripción por parte del médico tratante. Además, la administración de las benzodiacepinas deberá ser lo más acotada posible en el tiempo. Se debe observar de cerca a las personas que toman estos medicamentos para detectar cualquier efecto secundario, y comunicarse con el profesional de atención médica si se presenta alguno. El perfil de efectos secundarios y las interacciones farmacológicas suelen ser determinantes a la hora de elegir un antidepresivo.

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