Epidemiología de los Trastornos de Ansiedad en Adultos Mayores

La ansiedad es un problema emocional que causa malestar y sufrimiento a las personas que lo presentan. Los trastornos de ansiedad pueden afectar al funcionamiento en las diferentes facetas de la vida de una persona. Entender su prevalencia y características en la población de adultos mayores es fundamental para un diagnóstico y abordaje adecuados.

Contexto del Envejecimiento Poblacional

En España y en el resto del mundo, la esperanza de vida es mayor que hace años y las tasas de natalidad permanecen en niveles bajos. Se da lo que se llama un envejecimiento poblacional, fenómeno por el cual las personas de más edad representan una parte proporcionalmente mayor del total de la población. A nivel europeo, los datos proporcionados por la Oficina Europea de Estadística en 2011 informan de que el porcentaje de población mayor (65 o más años) constituye una media poblacional del 17,5%. En cuanto a España, según las cifras dadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE), el porcentaje de personas mayores (65 o más años) es del 17,6% de la población, de las cuales el 57,3% son mujeres y el 42,7% son hombres.

Prevalencia de Trastornos Mentales y Ansiedad en la Tercera Edad

En cuanto a la prevalencia de los trastornos mentales en las personas mayores, hay que señalar el estudio europeo realizado por Alonso et al., en el que encuentran que el 5,8% de las personas mayores de 65 años habían padecido algún trastorno mental en el último año. Tasas de prevalencia bastante más altas fueron encontradas en el estudio europeo de Andreas et al. Este estudio señala que el 47% de las personas mayores habían experimentado un trastorno mental a lo largo de su vida, el 35,2% en el último año y el 23,3% presentaba en la actualidad uno de ellos. Los trastornos mentales más frecuentes fueron los trastornos de ansiedad (TA), los afectivos y los de consumo de sustancias.

Al hablar de la ansiedad, se debe mencionar que es una emoción básica de carácter universal que se activa ante situaciones que valoramos como amenazantes. Al igual que el resto de las emociones, la ansiedad tiene carácter multidimensional, dado que se despliega un patrón de respuestas en el que se da la interacción de 3 sistemas: cognitivo, fisiológico y motor/conductual.

Desafíos en la Evaluación y Diagnóstico de la Ansiedad en Adultos Mayores

Una de las principales características dentro de la clínica de TA en mayores es la existencia de numerosos casos subclínicos. Esto puede deberse a varios factores, entre los que hay que señalar el escaso uso entre los profesionales sanitarios de instrumentos de evaluación de la ansiedad específicos para las personas mayores, las dificultades de los mayores para expresar sus sentimientos (incluida la ansiedad) o su tendencia a manifestarlos a través de síntomas somáticos, lo que dificultaría su reconocimiento. A esto hay que añadir que las personas mayores padecen con frecuencia enfermedades crónicas, complejas, simultáneas y relacionadas con lo somático, por lo que no es de extrañar que se vinculen los síntomas ansiosos a algo de origen orgánico, como, por ejemplo, pensar que síntomas como palpitaciones, debilidad, temblor o sudoración están producidos por una crisis hipoglucémica en lugar de por un problema de ansiedad.

Se estima que entre un 0,1 y un 17,2% de la población mayor padece un TA, porcentajes importantes puesto que los TA tienen un impacto considerable en el nivel de funcionamiento del sujeto, suponen un deterioro importante en la calidad de su vida y se asocian con una mayor mortalidad. Los TA en las personas mayores son más frecuentes en mujeres, y esta prevalencia disminuye con la edad. Los estudios acerca de cada tipo de TA encuentran esta misma tendencia, salvo en algunos estudios sobre agorafobia y sobre el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), los cuales muestran una mayor frecuencia de aparición en los hombres.

Limitaciones de los Estudios Epidemiológicos Previos

Aunque estos datos ponen de relieve las altas tasas de los TA en las personas mayores de 65 años y el impacto negativo que tienen en el nivel de funcionamiento de las personas que los presentan, la mayor parte de estos estudios incluyen muestras de población general en las que la población de las personas mayores de 65 años está infrarrepresentada. A esto hay que añadir que la gran mayoría de estos estudios evalúan a las personas mayores con los mismos instrumentos diagnósticos empleados para evaluar los TA en las personas menores de 65 años y recogen datos de personas entre los 65 y los 75 años, dejando a las personas de 75 años en adelante sin evaluar. Todo esto puede explicar la gran variabilidad en los datos publicados acerca de la prevalencia de los TA en las personas mayores de 65 años.

Revisión Sistemática sobre la Prevalencia de Trastornos de Ansiedad en Mayores

Objetivo del Trabajo

El objetivo de este trabajo es revisar de manera sistemática los estudios acerca de la prevalencia de los TA en las personas mayores de 65 años. Los objetivos específicos de esta revisión son los siguientes: a) conocer las diferencias de prevalencia de los TA entre diferentes grupos de edad de personas mayores de 65 años y b) conocer las diferencias de prevalencia de los TA entre hombres y mujeres.

Metodología de la Revisión

Se revisaron los estudios publicados durante los últimos 20 años (enero de 1998-abril de 2017). Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

• Artículos en inglés y español.
• Personas mayores de 65 años; en el caso de que no se pueda contar con ella, se recurrirá a muestras cuya edad mínima sea de 55 años en adelante. El motivo es el gran número de estudios que toman en consideración esta franja de edad y también que esas muestras tienen en su mayoría participantes de nuestra muestra objeto de estudio.
• Estudios sobre TA en general.
• Estudios sobre TA en particular.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

• Estudios de comorbilidad.
• Presentar deterioro cognitivo.
• Metaanálisis (exclusión del metaanálisis como tal, pero no de los artículos originales que se podían obtener y que cumplieran los criterios de inclusión).

Para la realización de este trabajo se ha hecho una revisión bibliográfica utilizando las siguientes bases de datos y motores de búsqueda: PsycInfo, Medline, Psyke, Psicodoc y PubMed. Se utilizaron las siguientes palabras clave: «anxiety», «elderly», «prevalence», «aged», «epidemiology», «anxiety disorders», «aging», «ansiedad», «prevalencia» y «mayores».

De los resultados de la búsqueda bibliográfica se identificaron 2.983 artículos, de los cuales se consideraron potencialmente relevantes un total de 58 artículos. De los estudios restantes, 533 fueron descartados por duplicidad a través de las diferentes búsquedas bibliográficas realizadas. A partir de la lectura del título y del resumen, se excluyeron 809 artículos por tener objetivos diferentes y 1.051 por comorbilidad, 145 por estar publicados en idiomas distinto al español e inglés, y 43 por no proporcionar suficiente información. De los artículos potencialmente relevantes se excluyeron aquellos que incluían trastornos no diferenciados por grupos de edad, así como aquellos en los que se combinaban los resultados de ansiedad en general (ansiedad subumbral incluida). Finalmente, 36 estudios fueron seleccionados al cumplir con todos los criterios de inclusión establecidos. Para esta revisión se han seleccionado 36 artículos.

Artículos extraídos manualmente a partir de los metaanálisis encontrados sobre la prevalencia de los TA también fueron considerados. A partir de cada uno de los 16 metaanálisis se procedió a buscar los artículos que citaban, utilizando el número de estudios citados por cada autor y el número final de artículos utilizados de cada metaanálisis en esta revisión sistemática.

Resultados de la Revisión Sistemática

Distribución Geográfica y Temporal

De los 36 estudios seleccionados, la mayoría de ellos fueron realizados en Norteamérica (n = 17; n = 9 en Canadá y n = 8 en Estados Unidos). Un número similar de investigaciones (n = 14) fueron realizadas en varios países de Europa, con España, Suecia o Países Bajos como los países que más aportaron (n = 3 en cada caso). Cabe resaltar 3 artículos cuya población implica a varios países a la vez y tienen en cuenta varios continentes (Europa, América y Asia). La mayoría de los estudios utilizados en esta revisión fueron realizados entre los años 2006 y 2011 (n = 20). El artículo más antiguo utilizado es del año 1989, mientras que el más actual es del 2017.

Características de la Muestra

En cuanto a la procedencia y al tamaño de la muestra, esta revisión consta de una gran variación. El 80,55% de los estudios (n = 29) proviene de muestras que viven en la comunidad. El de Prina et al., con 15.021 sujetos mayores de 65 años, es el que cuenta con la muestra más amplia revisada. Por el contrario, el estudio que tiene el menor número de sujetos es el de Benabarre et al., el cual consta de 293 personas. En cuanto a los estudios con muestras de sujetos institucionalizados (n = 4), el estudio de Smalbrugge et al. es el que mayor tamaño de muestra tiene (333 personas), mientras que el que menor número de sujetos tiene es el de Rosen et al., con 42 personas. También se encontró un estudio en el que la muestra combina población de la comunidad con institucionalizada y está constituida por 338 sujetos.

De los 36 artículos del total, el 58,33% de ellos (n = 21) usaron como fuente de información para la muestra otras encuestas. Y entre ellos, el más utilizado fue la Encuesta de Salud de la Comunidad Canadiense: Salud Mental y Bienestar o el CCHS 1.2 (n = 4), seguido por la Encuesta de la Salud de la Tercera Edad o ESA 2005-2006, la ESA 2005-2008 y la Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad o NCS-R, con un 9,52% en cada caso (n = 2). La edad de inicio de los TA de los participantes osciló de los 16 años en adelante, pero la mayoría de los estudios de esta revisión tuvieron como edad de inicio los 65 (n = 11). La segunda más frecuente (n = 5) empieza a los 55.

Instrumentos y Criterios Diagnósticos

Con relación al tipo de alteración estudiada, se vio una disparidad en los términos empleados para hacer referencia a los trastornos. Los autores utilizaron términos como patología psíquica, trastorno mental, trastorno psiquiátrico, del DSM-IV, trastorno psicológico para hacer referencia a la misma situación: todos ellos conforman el 33,33% de los artículos de esta revisión (n = 12). También es necesario mencionar que solo en 3 de los artículos el objetivo fue exclusivamente el estudio los TA, mientras que en el resto se exploraron además otros trastornos y que los trastornos que con menos frecuencia se estudiaron (n = 1 en cada caso) fueron la agorafobia, el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada.

En función del instrumento utilizado en la evaluación, la mayoría de los estudios de la revisión utilizaron una variante de la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (WMH-CIDI, Organización Mundial de la Salud de 1990, n = 10; CIDI65+, n = 2; n total = 12) o una variante de la Mini-Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI, n = 3; MINI ver. francesa, n = 1; n total = 4). Otros de los instrumentos más empleados fue la Encuesta de la Salud de la Tercera Edad-Cuestionario Diagnóstico (ESA-Q; n = 4). Para realizar un screening cognitivo y saber si la persona podía responder a un cuestionario diagnóstico, se utilizó sobre todo el Mini Examen del Estado Mental (MMSE, n = 7).

En función del criterio diagnóstico, en esta revisión el criterio más frecuentemente utilizado es el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4.ª edición o DSM-IV (n = 22). Mientras que el criterio diagnóstico más antiguo utilizado es el DSM-III (n = 2) y, por el contrario, el más actual es el DSM-IV-TR (n = 1).

Calidad de los Estudios

En cuanto a la calidad y fuerza de los estudios de la revisión, la mayoría de ellos (88,89%, n = 32) mostraron nivel I y moderado de calidad; es decir, la muestra fue aleatorizada, pero los grupos no son necesariamente equivalentes, aunque sí que intentaron limitar los factores de confusión. El 8,33% (n = 3) mostró un nivel II de calidad -2 de ellos de nivel alto-, mientras que el restante mostró un nivel moderado. Es decir, dichas publicaciones son de tipo cuasiexperimental, ya que las muestras estudiadas carecen de aleatorización. Dos de estos artículos, al tener también calidad alta, presentan investigadores ciegos a la condición existente: asignación de grupos. El artículo restante presenta calidad moderada, dado que los criterios de selección de la muestra son claros, se describen los principales detalles de los métodos y utiliza al menos una herramienta de medición válida y confiable (CPRS y pruebas cognitivas).

Prevalencia Específica de Trastornos de Ansiedad en Adultos Mayores

Prevalencia Vital

La prevalencia vital de los TA muestra una alta heterogeneidad entre los resultados obtenidos. Van desde un 13,23% hasta un 32,6% (Londres). Pero esta heterogeneidad en los resultados disminuye cuando se comparan por países. Por ejemplo, 2 estudios realizados en Estados Unidos muestran tasas de prevalencia en TA de 15,3% y 13,23%. Caso parecido se da en 2 estudios realizados en población española, en los que se obtienen 29,5%.

Se concluye que, cuando se utilizan muestras representativas de personas mayores de 65 años y se evalúa con instrumentos adecuados, la tasa de prevalencia de estos trastornos en los mayores es mucho más alta de lo que se creía: alcanza una tasa de prevalencia anual del 20,8%.

Manifestaciones Clínicas y Asociaciones

En la vejez, los trastornos de ansiedad son muy comunes. En España, la prevalencia de los trastornos de ansiedad en los ancianos varía entre el 0,7% y el 11,3%, según los trabajos; en Canadá, se estimó en un 5,6%. La frecuencia es aún mayor en los pacientes internados. En un estudio, el 38% de los pacientes con depresión cumplían con los criterios de trastorno de ansiedad según el DSM III; más aún, alrededor del 80% de los sujetos de edad avanzada internados padecen depresión y ansiedad. El hipertiroidismo, los trastornos de las glándulas suprarrenales y el prolapso de la válvula mitral son algunas de las enfermedades que se deben descartar en los pacientes con ansiedad; también se debe considerar el consumo de alcohol, corticoides o teofilina.

Muy frecuentemente, la ansiedad en las personas de edad avanzada está asociada con pérdidas y duelos; en sujetos predispuestos, puede evolucionar a la depresión. Una investigación realizada en 2008 reveló que las personas con el genotipo SERT S son más vulnerables a presentar miedo o ansiedad en respuesta a diferentes agentes estresantes, por un procesamiento anormal de las emociones. Frente al mismo estímulo, los individuos con el genotipo SERT L responden de una manera diferente.

La ansiedad puede expresarse clínicamente con sudoración, palpitaciones, taquipnea, mareos y poliuria, o con trastornos cognitivos, por ejemplo, preocupación excesiva, aprehensión, presentimientos negativos o vigilancia excesiva. Para algunos investigadores, la ansiedad del envejecimiento es consecuencia de un proceso psicobiológico de aparición variable según el umbral individual; de acuerdo con la intensidad puede adoptar una connotación subjetiva desagradable.

Tipos Específicos de Trastornos de Ansiedad en la Vejez

Trastorno de Pánico (TP)

Es la aparición brusca de miedo o terror, por lo general en asociación con una sensación de muerte inminente. Es común que los enfermos refieran falta de aliento, palpitaciones, opresión o malestar en el pecho, asfixia y temor a perder la cordura. Los síntomas pueden aparecer en forma espontánea o ser desencadenados por determinados estímulos. La prevalencia estimada en la vejez es del 0,1%; habitualmente es un trastorno crónico, con recurrencias y remisiones.

Agorafobia

Es la ansiedad patológica asociada con situaciones en las cuales puede ser difícil escapar o encontrar ayuda; es común que los enfermos refieran miedo a caerse en la calle. En algunos pacientes, el trastorno se inicia luego de los 65 años, después de alguna enfermedad física. Se caracteriza por crisis de angustia recidivantes; puede asociarse con agorafobia. El trastorno de angustia es muy raro en las personas de edad avanzada, con una prevalencia cercana al 0,1%.

Fobias Específicas

Es la ansiedad clínicamente significativa en respuesta a situaciones u objetos determinados; puede inducir una conducta de evitación. Según el estudio ECA (Epidemiologic Catchment Area), las fobias son los trastornos más comunes en las mujeres de edad avanzada y los segundos en frecuencia en los varones de más de 65 años. La prevalencia en los ancianos es del 10% al 12%.

Fobia Social (Trastorno de Ansiedad Social)

Es la ansiedad clínicamente significativa en respuesta a ciertas situaciones sociales o actuaciones en público, por el temor a ser evaluado negativamente; suele generar un comportamiento de evitación.

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

Las obsesiones causan ansiedad y malestar considerables; las compulsiones tienen por objetivo neutralizar la ansiedad.

Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)

Es la nueva experiencia de los acontecimientos muy traumáticos; se asocia con un comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma. Es común en las personas mayores que vivieron situaciones bélicas, como los sobrevivientes del Holocausto o víctimas de desastres. Una característica particular del TEPT es la falta de atención, una anormalidad muy común en los veteranos de guerra. También puede aparecer en pacientes con hemorragia subaracnoidea; estos enfermos, a pesar de la mejoría clínica, sufren un deterioro sustancial de la calidad de vida.

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

Es una de las patologías psiquiátricas más comunes en los sujetos de edad avanzada. Se caracteriza por la ansiedad y la preocupación excesivas y persistentes, difíciles de controlar, de por lo menos 6 meses de duración. Su frecuencia es menor en los sujetos de edad avanzada comparada con los individuos más jóvenes; aún así, la prevalencia en personas de más de 65 años se estima en un 1,2% a 2%; es más común en las mujeres. La frecuencia de TAG en la vejez es del 0,7% al 4,7%; en el 70% de los pacientes hay depresión asociada.

Trastorno de Ansiedad Debido a Enfermedad Médica

Es la ansiedad exagerada, secundaria a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente. El trastorno es muy común en los sujetos de edad avanzada que presentan múltiples enfermedades y cierta incapacidad funcional. Según los hallazgos del estudio ECA, el 11% de las personas con enfermedades crónicas tienen trastorno de ansiedad; la evolución está relacionada con el pronóstico de las enfermedades subyacentes.

Abordaje Terapéutico y Neurobiología

Las benzodiazepinas no están indicadas en los sujetos de más de 70 años porque pueden ocasionar síndrome confusional o alteraciones cognitivas. En otro trabajo en 10 pacientes con trastorno de angustia, el tratamiento durante 12 semanas con sertralina se asoció con resultados prometedores. Por su parte, en una investigación en 177 enfermos de más de 60 años con TAG, el escitalopram en dosis de 10 a 20 mg/día fue superior al placebo.

Un estudio reveló la actividad de la amígdala derecha; sin embargo, se encontraron diferencias importantes relacionadas con la edad en la conectividad funcional de esta región y el resto del cerebro. En comparación con los adultos jóvenes, los pacientes de edad avanzada presentaron una mayor conexión funcional entre la amígdala derecha y la corteza ventral cingular anterior, tal vez como reflejo de una mayor regulación emocional. Los resultados de una investigación señalan que la actividad de la amígdala predice la mejoría de la memoria emocional. En los adultos mayores suele detectarse una gran actividad en las regiones anteriores cerebrales y menor actividad en las regiones posteriores frente a estímulos negativos. Los adultos y los sujetos de edad avanzada recuerdan más la información emocional que la neutral. Los resultados de una investigación en 2 grupos de individuos (18 a 35 años y 62 a 79 años) demostraron una preservación general de la red de memoria emocional en el grupo de mayor edad. En todos los participantes se constató un aumento de la actividad de la amígdala y de la corteza orbitofrontal durante los estímulos positivos y negativos.

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