Aneurisma de Aorta Abdominal en Ancianos: Guía Completa de Información y Manejo

El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es una dilatación segmentaria y anormal de la aorta en la región del abdomen. La aorta es la principal arteria que irriga el abdomen, la pelvis y las piernas, y tiene paredes gruesas que resisten la presión arterial normal. Sin embargo, diversos factores pueden dañar o debilitar estas paredes, provocando su ensanchamiento. Por definición, un diámetro de la aorta abdominal igual o superior a 3 cm constituye un AAA. La mayoría de los aneurismas se encuentran en el sector distal a las arterias renales (infrarrenales), aunque pueden incluir los orígenes de las arterias renales (pararenales) y, en un 50% de los casos, comprometer las arterias ilíacas. En su mayoría, los AAA son de tipo fusiforme, es decir, un ensanchamiento circunferencial de la arteria, y muchos están revestidos por un trombo laminar.

Prevalencia y Significación Clínica

Los aneurismas de la aorta abdominal representan tres cuartas partes de los aneurismas aórticos y pueden afectar entre el 0.4% y el 7.6% de la población, dependiendo del grupo estudiado. La prevalencia es tres veces mayor en hombres y aumenta significativamente con la edad, de 7.8 casos por 100,000 personas (40 a 44 años) a 3,003 por 100,000 personas mayores de 80 años. Es una enfermedad compleja, relativamente frecuente y a menudo catastrófica en el adulto mayor, con una mortalidad del 80% en caso de ruptura.

Causas y Factores de Riesgo

La etiología de los aneurismas aórticos abdominales es multifactorial y generalmente implica un debilitamiento de la pared arterial. La aterosclerosis es una causa común y a menudo está involucrada. Otros factores y causas incluyen:

• Aterosclerosis: Endurecimiento de las arterias, una de las causas más frecuentes.
• Traumatismo.
• Necrosis quística medial: Degeneración de la capa media de la aorta.
• Rotura posquirúrgica de la anastomosis.
• Vasculitis: Como la arteritis de Takayasu.
• Infecciones: En raras ocasiones, la sífilis o una infección bacteriana o micótica localizada (típicamente secundaria a sepsis o endocarditis infecciosa) pueden debilitar la pared arterial y provocar aneurismas infectados (micóticos). Staphylococcus aureus y Salmonella son causas comunes de aneurismas micóticos.

Factores que Aumentan el Riesgo de Desarrollar AAA

Los factores de riesgo más importantes para los aneurismas aórticos abdominales son:

• Tabaquismo: Es el factor de riesgo más importante, ya que fumar debilita las paredes de los vasos sanguíneos, aumentando el riesgo de aneurisma y ruptura. Cuanto más tabaco se consume, mayor es el riesgo. También se debe evitar la exposición al humo de segunda mano.
• Hipertensión arterial.
• Edad avanzada: La incidencia máxima se observa entre los 70 y 80 años de edad, y casi siempre se presenta en hombres mayores de 60 años.
• Sexo masculino: Los hombres corren un riesgo mucho mayor que las mujeres.
• Antecedentes familiares: Presente en el 15% al 25% de los casos si un familiar cercano (padre o hermano) tuvo AAA.
• Etnia: Más común en pacientes blancos que en los de ascendencia africana.
• Trastornos hereditarios del tejido conectivo: Como el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos o el síndrome de Loeys-Dietz.
• Otras enfermedades: Cardiopatía isquémica, arterioesclerosis, dislipidemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y arteriopatía periférica.
• Otros aneurismas: La presencia de un aneurisma en otra parte del cuerpo, como un aneurisma de aorta torácica.

Signos y Síntomas

La mayoría de los aneurismas aórticos abdominales son asintomáticos y se desarrollan lentamente durante muchos años. A menudo, se descubren de forma incidental durante exámenes médicos o estudios de imagen realizados por otras razones. Sin embargo, si el aneurisma se expande rápidamente, se rompe o la sangre se filtra dentro de la pared del vaso (disección aórtica), los síntomas pueden aparecer de manera súbita y ser muy graves.

Síntomas Comunes si el Aneurisma se Expande Rápidamente

• Dolor: Puede ser agudo, profundo, terebrante (taladrante), visceral y se percibe sobre todo en la región lumbosacra o abdominal.
• Pulsación abdominal anormalmente prominente: Los pacientes pueden notarla.
• Un aneurisma que se agranda rápidamente y está a punto de romperse puede ser hipersensible al tacto.

Síntomas de Ruptura de AAA (Emergencia Médica)

La ruptura es la complicación más grave y es una emergencia médica que puede ser mortal. Los síntomas incluyen:

• Dolor intenso: En el abdomen o la espalda, que puede ser repentino, persistente o constante, y puede irradiarse hasta la ingle, los glúteos o las piernas.
• Desmayo.
• Sudor frío.
• Vértigo.
• Náuseas y vómitos.
• Frecuencia cardíaca rápida.
• Shock.

Hallazgos en el Examen Físico

El proveedor de atención médica puede encontrar:

• Una protuberancia (masa) pulsátil en el abdomen. La probabilidad de que una masa palpable pulsátil sea un aneurisma supera el 80% cuando mide más de 5 cm de diámetro.
• Sensación pulsátil en el abdomen.
• Abdomen tenso o rígido.
• También puede auscultarse un soplo sistólico sobre el aneurisma.

Es importante destacar que el 91% de los casos de AAA se acompañan de lumbalgia. Por ello, es crucial incluir el aneurisma de la aorta abdominal como diagnóstico diferencial de la lumbalgia crónica, especialmente en fumadores, varones mayores de 55 años, hipertensos y con EPOC. La tríada clásica para el diagnóstico de ruptura consiste en hipotensión, lumbalgia (91%) y masa abdominal pulsátil (50%).

Complicaciones

Las principales complicaciones de los aneurismas aórticos abdominales son:

• Rotura: Es la complicación más temida. La mayoría de los pacientes fallece antes de llegar a un centro médico. Incluso los pacientes que llegan vivos al hospital tienen una mortalidad de alrededor del 50%.
• Embolia distal: Trombos o material ateromatoso pueden desalojarse y bloquear las arterias de los riñones, intestino y miembros inferiores, causando dolor unilateral repentino, palidez y pérdida de pulsos.
• Coagulación intravascular diseminada (CID): En raras ocasiones, aneurismas grandes pueden producir CID, posiblemente debido a que las grandes superficies de endotelio anormal estimulan la trombosis y el consumo de factores de coagulación.

Diagnóstico

La mayoría de los AAA se diagnostican de forma incidental durante una exploración física rutinaria o en un estudio de imagen (ecografía, TC o RM abdominal) solicitado por otras razones. En ancianos con dolor abdominal o dorsal agudo, debe sospecharse un AAA, independientemente de la presencia de un tumor pulsátil palpable.

Métodos Diagnósticos

• Ecografía abdominal: Es el método diagnóstico de elección (sensibilidad del 95% y especificidad del 100%) cuando se sospecha un aneurisma abdominal. Permite obtener resultados rápidamente, pero puede verse limitada por el gas intestinal o la distensión abdominal. Es el método utilizado para el cribado.
• Tomografía Computarizada (TC) del abdomen: Se utiliza para confirmar el tamaño del aneurisma y para el estudio de patologías pre y paravertebrales.
• Angiografía por Tomografía Computarizada (ATC) o Angiografía por Resonancia Magnética (ARM): Pueden caracterizar con mayor precisión el tamaño y la anatomía del aneurisma, siendo útiles para la planificación quirúrgica. La angiografía convencional puede subestimar el tamaño real si la pared del aneurisma está revestida por trombos.

Cuando los síntomas o los hallazgos del examen físico sugieren un AAA, estas pruebas de diagnóstico deben realizarse de inmediato para un diagnóstico precoz antes de una ruptura catastrófica.

Pruebas de Laboratorio

Si se considera una posible cirugía, se solicitan pruebas de laboratorio como hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP) y agrupación y compatibilización de la sangre.

Radiografía Simple de Abdomen

Aunque no es sensible ni específica para el diagnóstico de aneurismas infrarrenales, en ocasiones puede revelar una calcificación en la aorta que delinea la pared del aneurisma. Cerca del 15% de los aneurismas hallados ocasionalmente se diagnostican en una radiografía simple.

Hemocultivos

Si se sospecha un aneurisma micótico, deben solicitarse hemocultivos para bacterias y hongos.

Cribado (Screening) de AAA en la Población Anciana

El cribado de aneurisma aórtico abdominal se realiza para detectar la afección antes de que cause síntomas o se rompa. La detección temprana permite intervenir antes de que el aneurisma crezca lo suficiente como para romperse, lo que podría provocar un sangrado peligroso y la muerte.

Recomendaciones Generales para el Cribado

• La mayoría de los hombres de entre 65 y 75 años que han fumado alguna vez deben hacerse una ecografía abdominal para detectar un aneurisma.
• Algunos hombres de entre 65 y 75 años, que nunca han fumado, pueden necesitar hacerse este examen si tienen otros factores de riesgo.
• Actualmente, no se recomienda el cribado rutinario para las mujeres, ni para los hombres menores de 65 años o mayores de 75 años sin factores de riesgo adicionales.
• Sin embargo, se debe considerar hablar con el médico sobre el cribado si se tiene un familiar cercano (padre o hermano) que haya tenido un aneurisma aórtico abdominal, independientemente de la edad o el sexo, ya que esto aumenta el riesgo.

Evidencia sobre la Efectividad del Cribado

Varios estudios, algunos randomizados, indican que el cribado de AAA en hombres podría salvar vidas de manera efectiva. Sin embargo, la evidencia varía según el grupo etario:

• Un estudio tipo ensayo randomizado controlado llevado a cabo por un grupo de investigadores australianos en una población de hombres de 65 a 83 años (41,000 participantes) mostró que la prevalencia de un diámetro aórtico ≥ 30 mm fue del 7.2%, y ≥ 55 mm del 0.5%. El doble de individuos del grupo de cribado fue sometido a cirugía electiva. La mortalidad por ruptura de AAA dentro de los 5 años no se vio reducida de manera significativa para el grupo de hombres de 65 a 83 años en general (18 muertes en grupo cribado vs. 25 en control, razón de tasas de mortalidad de 0.61).
• El beneficio del cribado correspondió casi por completo a los hombres de edades entre 65 y 74 años. En este subgrupo, no se registraron muertes por esta causa en el grupo examinado, mientras que 10 integrantes del grupo control fallecieron por ruptura de aneurisma abdominal.
• Una revisión de Cochrane concluye que hay pruebas de una reducción significativa en la mortalidad por AAA en varones de 65 a 79 años de edad sometidos a cribado ecográfico, pero no así en mujeres.

A pesar de que el cribado disminuye la mortalidad en varones mayores de 65 años que han fumado alguna vez, la reducción absoluta puede ser pequeña en varones con bajo riesgo. El cribado también puede generar ansiedad, especialmente cuando se detectan aneurismas pequeños que se manejan con conducta expectante. Por lo tanto, algunas autoridades recomiendan la toma de decisiones compartida entre el paciente y el médico.

Tratamiento de los Aneurismas de Aorta Abdominal

El tratamiento del aneurisma aórtico abdominal depende del tamaño del aneurisma, su velocidad de crecimiento, la presencia de síntomas y el estado general de salud del paciente.

1. Tratamiento Médico (Manejo Conservador)

Para aneurismas pequeños y asintomáticos, la cirugía rara vez se practica inicialmente. El enfoque principal es el control de los factores de riesgo:

• Dejar de fumar: Es crucial.
• Control de la tensión arterial: Tomar los medicamentos según lo indicado.
• Control del colesterol y la diabetes.
• Dieta cardiosaludable.
• Ejercicio regular y reducción del estrés.

Su proveedor deberá revisar el tamaño del aneurisma con ecografías periódicas (cada 6 meses o según la frecuencia recomendada por el médico, que depende del tamaño del aneurisma).

2. Intervención Quirúrgica

La cirugía se realiza generalmente si el aneurisma mide más de 2 pulgadas (5 cm) de ancho o está creciendo rápidamente (más de 0.5 cm en 6 meses). El objetivo es llevar a cabo una intervención quirúrgica antes de que surjan complicaciones, como la ruptura.

Indicaciones para Cirugía Electiva

• Aneurismas de más de 5 cm en mujeres y más de 5.5 cm en hombres (cuando el riesgo de ruptura aumenta al >5% al 10% por año), a menos que existan afecciones médicas concomitantes que contraindiquen la cirugía.
• Aumento del tamaño del aneurisma de más de 0.5 cm en 6 meses, independientemente del tamaño inicial.
• Dolor abdominal crónico.
• Complicaciones tromboembólicas.
• Aneurisma ilíaco o de la arteria femoral que causa isquemia del miembro inferior.
• Aneurismas de más de 4.5 cm en pacientes con síndrome de Marfan.

Tipos de Cirugía

Existen dos tipos principales de cirugía para reparar un AAA:

1. Reparación Abierta: Se realiza una incisión grande en el abdomen para reemplazar la porción aneurismática de la aorta con un injerto hecho de un material sintético. Si las arterias ilíacas están comprometidas, el injerto debe extenderse para incluirlas.
2. Endoprótesis Cubierta (Injerto de Stent Endovascular o EVAR): Este procedimiento es menos invasivo y se puede llevar a cabo sin una incisión grande en el abdomen, accediendo al aneurisma a través de la ingle por la arteria femoral. La recuperación es más rápida. Esta técnica es a menudo una opción más segura para adultos mayores o pacientes con otras comorbilidades. El EVAR excluye el aneurisma del flujo sanguíneo sistémico, disminuyendo el riesgo de ruptura.

El desenlace clínico suele ser bueno si se practica la cirugía para reparar el aneurisma antes de que se rompa. La reparación endovascular de los aneurismas de la aorta abdominal (REVA) se considera la primera opción para pacientes con AAA de más de 5.5 cm y una esperanza de vida razonable, incluyendo a muchos pacientes ancianos.

Tratamiento de Urgencia en Caso de Ruptura

Cuando un aneurisma aórtico abdominal comienza a desgarrarse o romperse, es una emergencia médica. Los aneurismas aórticos abdominales rotos requieren cirugía abierta o colocación de prótesis intravascular con urgencia. Sin tratamiento, la tasa de mortalidad se aproxima al 100%. Incluso con tratamiento, la tasa de mortalidad es alta (alrededor del 50%), ya que muchos pacientes presentan aterosclerosis coronaria, cerebrovascular y periférica.

En pacientes con shock hemorrágico, se requiere reposición de fluidos y transfusiones de sangre. Sin embargo, en un paciente hipotenso con ruptura, la tensión arterial media no debe aumentar por encima de 70-80 mmHg (hipotensión permisiva) para evitar un incremento del sangrado.

EVAR en Pacientes Nonagenarios

La proporción de nonagenarios (mayores de 90 años) ha aumentado significativamente. La evidencia sobre el resultado de la REVA en estos pacientes es crucial. Un estudio reciente en el JACC, que analizó datos de más de 12,000 pacientes sometidos a EVAR, incluyendo 365 nonagenarios, mostró una mortalidad global a los 30 días del 2.4% (9.9% en nonagenarios vs. 2.2% en no nonagenarios). Sin embargo, tras ajustar y emparejar los grupos según factores de riesgo preoperatorios, no se evidenció una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad perioperatoria (5.3% en nonagenarios vs. 3% en no nonagenarios). Esto sugiere que la edad de más de 90 años, per se, no debería excluir a los pacientes de la REVA, ya que el procedimiento en nonagenarios seleccionados parece ser seguro y efectivo a corto plazo.

Prevención del Aneurisma de Aorta Abdominal

Para reducir el riesgo de desarrollar aneurismas o evitar su crecimiento:

• Dejar de fumar: Es la medida más importante.
• Mantener una dieta cardiosaludable: Rica en frutas, verduras, granos integrales, pollo, pescado y productos lácteos bajos en grasa.
• Hacer ejercicio regularmente: Al menos 150 minutos de actividad aeróbica moderada semanalmente.
• Controlar la presión arterial y el colesterol: Tomar los medicamentos según lo indicado.
• Manejar la diabetes: Si se padece.
• Disminuir el estrés.

¿Cuándo buscar ayuda de emergencia?

Acuda a la sala de urgencias o llame al 911 (o al número local de emergencias) si experimenta dolor en el abdomen o la espalda que no desaparece o es muy fuerte, ya que podría ser un signo de una ruptura de aneurisma aórtico abdominal.

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