Pesadillas y Trastornos del Sueño en el Anciano: Un Vistazo Profundo

Los problemas del sueño son frecuentes en las personas mayores, aunque la cantidad necesaria de sueño generalmente permanece constante a lo largo de la vida adulta. Los médicos recomiendan que los adultos duerman de 7 a 8 horas todas las noches. Los trastornos del sueño son patrones de perturbación del sueño que pueden incluir dificultades para conciliar o mantener el sueño, somnolencia excesiva o comportamientos anormales durante el mismo. Conforme envejecemos, existe un mayor riesgo de sufrir ciertas patologías propias de la tercera edad, y entre ellas, los trastornos del sueño son muy frecuentes en la vejez.

Las Pesadillas: Síntomas y Causas

Una pesadilla es un sueño perturbador relacionado con sentimientos negativos, como ansiedad o miedo, que te despiertan. Las pesadillas son comunes en niños, pero pueden manifestarse a cualquier edad. En general, se tiene una pesadilla durante la segunda mitad de la noche. Pueden ocurrir rara vez o con mayor frecuencia, incluso varias veces por noche. Las pesadillas ocasionales no suelen ser motivo de preocupación.

Los médicos se refieren al trastorno de pesadillas como «parasomnia», un tipo de trastorno del sueño que implica experiencias indeseables que ocurren cuando te estás durmiendo, durante el sueño o al despertar. Por lo general, las pesadillas ocurren durante la fase del sueño conocida como movimientos oculares rápidos (sueño MOR).

Factores Desencadenantes de las Pesadillas

• Estrés o ansiedad: El estrés común de la vida diaria, como un problema en casa o en la escuela, puede desencadenar pesadillas. Un cambio importante, como una mudanza o la muerte de un ser querido, puede tener el mismo efecto.
• Traumatismo: Las pesadillas son habituales después de un accidente, una lesión, abuso físico o sexual u otro evento traumático.
• Privación del sueño: Los cambios en el horario que hacen que el sueño sea irregular, que te despiertes, o que interrumpen o reducen la cantidad de tiempo que duermes, pueden aumentar el riesgo de tener pesadillas.
• Medicamentos: Ciertos medicamentos pueden causar pesadillas como efecto secundario.
• Abuso de sustancias: El consumo de alcohol o drogas puede influir.
• Otros trastornos: La depresión y otros trastornos de salud mental pueden estar relacionados con las pesadillas. También pueden darse con algunas afecciones médicas, como enfermedad cardíaca o cáncer.
• Contenido: Los libros y películas de terror pueden influir en la aparición de pesadillas.

La Parálisis del Sueño: Cuando la Realidad se Difumina

La parálisis del sueño es un trastorno que puede ser extremadamente alarmante. En su forma básica, la parálisis del sueño es muy común: estás medio dormido y medio despierto, y te das cuenta de que no te puedes mover. Típicamente dura unos segundos; es desconcertante, pero no grave. Sin embargo, menos comunes son los casos en los que hay síntomas asociados, como una sensación muy fuerte de que hay una presencia en la habitación, algo que quiere hacerte daño, aunque no puedas verlo u oírlo. A veces, incluso se puede ver y oír a esa presencia, siendo una experiencia alucinatoria.

Experiencias Vívidas y Alucinaciones

La muralla que separa la fantasía y la realidad puede derrumbarse, desatando duendes, brujas y otras criaturas míticas que aparecen repentinamente, reales y amenazantes. Laura, por ejemplo, le contó a su neuropsicólogo clínico Paul Broks uno de sus episodios de parálisis del sueño: "La habitación está zumbando por la energía eléctrica y yo sé que hay otra cosa ahí, algo malo. Por el rabillo de mi ojo puedo ver a un hombre arrugado con una criatura espantosa, mitad araña, mitad cangrejo. La criatura me agarra las piernas con sus muelas y el hombre salta sobre la cama. Siento sus manos presionadas contra mi pecho... luego las siento apretando mi garganta".

Las descripciones de quienes sufren parálisis del sueño a menudo incluyen personajes monstruosos, demonios, sombras negras o una luz que se mueve por el cuarto. También hay alucinaciones táctiles, en las que se puede sentir que te están arrastrando fuera de la cama o que hay algo respirando detrás de tu cuello. Al no poder moverse, la experiencia puede ser absolutamente aterradora.

Otro testimonio menciona: "Siempre empieza con sonidos silbantes repentinos y luego quedo totalmente paralizada... aparte de mis ojos, puedo mover mis ojos. Escuché la voz de mi papá, como si quisiera avisarme qué iba a pasar... Lo vi parado en la puerta, un anciano harapiento. Tenía un caballo pequeñito, del tamaño de un perro. Mi corazón palpitaba con fuerza. Él le dio un vistazo a la habitación, se dio vuelta y se fue, seguido por su caballo".

¿Por qué Ocurre la Parálisis del Sueño?

Físicamente, hay evidencia de un aumento del flujo de sangre al área menos racional del cerebro, y la amígdala, un pequeño grupo de neuronas en lo profundo del cerebro que actúa como detector de peligro, entra en hiperactividad. Externamente, los afectados a menudo experimentan dificultades para respirar, sensación de presión en el pecho y un miedo intenso.

En términos generales, se sabe que en una noche normal de sueño se pasa por ciclos de 90 minutos, en los que se transita de un estadio a otro. El ritmo cardíaco y respiratorio, así como las ondas cerebrales, van cambiando hasta entrar en el sueño MOR (Movimientos Oculares Rápidos). Esta es la fase asociada con sueños vívidos. En ese estadio, los músculos del cuerpo están paralizados, presuntamente para evitar que se realicen las acciones de los sueños. Sin embargo, en un episodio de parálisis del sueño, algo sale mal: el cerebro se despierta, pero el cuerpo no. Así, se puede ver la habitación, pero no se puede mover, y el mundo de los sueños se cuela en el real.

Los monstruos y figuras que se perciben están fuera del control consciente, pero son generados por la imaginación, por lo que son parte del individuo, escapándose del inconsciente. En la parálisis del sueño, dos estadios de consciencia, MOR y vigilia, están "atrancados", permitiendo que las imágenes del sueño se cuelen en la consciencia despierta. Las alucinaciones no solo se ven, sino que también pueden sentirse y olerse. La gente reporta que los monstruos parecen conscientes, y su mirada revela que saben precisamente qué están haciendo. Para quien sufre de parálisis del sueño, estas criaturas tienen todas las características que asociamos con seres reales, siendo indistinguibles de la realidad.

La Construcción de la Realidad y el Cuerpo

La línea entre lo que imaginamos y nuestra percepción del mundo que nos rodea es endeble, y los monstruos de la parálisis del sueño pueden atravesar ese velo. El neuropsicólogo Paul Broks sugiere que el cerebro no tiene una línea clara que divida lo imaginado de la percepción del mundo, ya que ambos habitan los mismos circuitos cerebrales. Incluso nuestro propio cuerpo es una proyección imaginativa, por eso las alucinaciones pueden inmiscuirse en el espacio del cuerpo de la misma manera que los monstruos entran en el cuarto.

Disfunciones de la Conciencia Corporal

Normalmente, vivimos con la intuición de que somos un ser "encarnado", que tenemos un cuerpo que nos pertenece y del que nunca nos separamos. Sin embargo, existen varios tipos de disfunciones de la conciencia corporal, desde el síndrome del miembro fantasma hasta el síndrome de Alicia en el País de las Maravillas, en el que el paciente tiene la ilusión de que se encogió o se agigantó. Estos fenómenos permiten a los expertos entender mejor nuestras mentes.

El síndrome del miembro fantasma es una experiencia muy poderosa y común, afectando a cerca del 90% de los individuos que han sufrido cualquier forma de amputación, ya sea de extremidades o incluso órganos internos. Lo curioso es que incluso gente que ha nacido sin extremidades puede sentirlas, lo que sugiere que la idea del cuerpo es parte de la estructura del cerebro y está ahí de antemano para que podamos tener sentido de identidad.

Nuestra percepción del mundo es una fabricación de la mente, y eso incluye nuestros cuerpos porque son parte del mundo físico. La idea del Yo está integrada a la del cuerpo, pero el Yo consciente -lo que pensamos que somos- no es más que una parte de ese proceso. No gobernamos nuestras mentes ni nuestros cuerpos. Partes de nosotros, al parecer muy oscuras, son un misterio completo, y cuando algo sale mal, se nos pueden escapar todos nuestros monstruos, duendes y demonios cuando ni siquiera hemos tenido tiempo de levantarnos de la cama.

Trastornos del Sueño Específicos en el Anciano

A lo largo de la vida, la estructura del sueño se modifica. Conforme el individuo envejece, la cantidad total de tiempo que se invierte en el sueño lento se reduce y, en consecuencia, aumenta el tiempo de sueño ligero (fases 1 y 2). También sucede que el primer período de sueño REM se inicia con una latencia más prolongada y el tiempo total que se invierte en sueño REM se reduce. En general, los pacientes ancianos tardan más tiempo en dormirse y se despiertan más fácilmente, experimentan frecuentes despertares por la noche y a primera hora de la mañana, lo que los hace más proclives a echar siestas durante el día. Los cambios en el ritmo circadiano también hacen que la conciliación del sueño sea más temprana en personas mayores. Todos estos cambios pueden conllevar menor nivel de alerta y vigilancia diurno, excesiva tendencia a dormir durante el día, cambios de humor y aumento del riesgo de caídas.

Las principales causas de los trastornos del sueño en los ancianos incluyen los cambios fisiológicos del sueño descritos anteriormente, las alteraciones del sueño relacionadas con otras enfermedades que afectan a este grupo de edad y sus correspondientes tratamientos, los trastornos primarios del sueño y la combinación de varios de estos factores.

Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS)

Los trastornos respiratorios del sueño aumentan su prevalencia con la edad y son frecuentes en edades avanzadas, afectando a 1 de cada 4 personas mayores. El SAHS es más frecuente en ancianos; el 24% de los pacientes de más de 65 años experimentan 5 o más apneas por hora de sueño. La hipoxemia crónica o repetida nocturna puede conllevar riesgo de complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares. La hipersomnia diurna se ha considerado un factor importante en la patogenia del deterioro cognitivo que puede aparecer en pacientes ancianos con SAHS. De hecho, el SAHS se ha postulado como uno de los diagnósticos diferenciales de las demencias reversibles.

Movimientos Periódicos de las Piernas y Síndrome de Piernas Inquietas

Estos trastornos también aumentan en incidencia con la edad, estimándose que hasta un 45% de pacientes ancianos pueden sufrirlos. Los movimientos periódicos de las piernas afectan al 35% de las personas a partir de los 65 años; son movimientos repetitivos, típicamente en las piernas, que ocurren cada 5 a 40 segundos, agrupados en episodios que duran desde varios minutos a horas. El síndrome de las piernas inquietas consiste en una sensación desagradable como de hormigueo profundo en los músculos de los muslos o gemelos que obliga al paciente a revolverse en la cama o a levantarse para caminar y sentir alivio, pudiendo reaparecer la misma sensación varias veces a lo largo de la noche.

Insomnio en la Tercera Edad

El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en los ancianos. El 40% de las personas mayores de 60 años experimentan insomnio, despertares frecuentes y sueño fragmentado. Es importante considerar la contribución causal de enfermedades médicas, psiquiátricas y fármacos, como algunos antidepresivos, corticoesteroides, anfetaminas o levodopa.

Trastornos del Ritmo Circadiano: Síndrome de Fase Adelantada de Sueño

Dentro de las anomalías del ciclo circadiano, el síndrome de fase adelantada de sueño es el que con más frecuencia aparece en los ancianos. Consiste en acostarse pronto por la noche y despertarse temprano. La secreción de melatonina, que disminuye con la edad, se reduce, por lo que se ha postulado su tratamiento, aunque la terapia con melatonina es controvertida debido a la falta de conocimiento sobre las dosis óptimas y su seguridad.

Trastorno de Conducta del Sueño REM (TCSR)

La parasomnia que afecta con más frecuencia a los ancianos es el TCSR, caracterizado por la ausencia de atonía muscular durante la fase REM. Los pacientes experimentan una intensa actividad motora durante el sueño REM, que oscila de movimientos simples a cuasi-intencionados y violentos. Esta parasomnia se asocia a diversas entidades clínicas como la demencia por cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinson, y puede preceder a la enfermedad degenerativa en años o décadas.

Trastornos del Sueño en Pacientes con Demencia

Los pacientes con demencia pueden tener insomnio, hipersomnia, hiperactividad motora nocturna y alucinaciones, así como otros trastornos del comportamiento, especialmente en las fases avanzadas de la demencia.

Insomnio y Agitación Nocturna

El insomnio puede consistir en dificultad para iniciar o mantener el sueño, o en despertar precoz matutino. Los cambios en la arquitectura del sueño son más graves cuanto más avanzada es la demencia. La reducción del tiempo de sueño profundo, que es el más restaurador, conlleva más dificultad en mantenerse despierto y frecuentes despertares, con vagabundeo nocturno. Estos paseos nocturnos pueden ser un reflejo de la existencia de insomnio, pero también pueden ser efecto secundario de tratamientos, estrés emocional, necesidad de usar el baño, dolor o síndrome de piernas inquietas. Los pacientes con demencia, además, tienen dificultad para explicar por qué se levantan por las noches. La agitación nocturna puede deberse también a dolor o incomodidad, estreñimiento, retención urinaria o infección.

Síndrome Crepuscular o del Ocaso

Este síndrome se caracteriza por delirio, confusión, pensamiento desorganizado, inatención, inquietud, hiperactividad, vagabundeo, agitación, insomnio, alucinaciones, ansiedad e ira que se desarrollan a última hora de la tarde o de la noche. Los cuadros alucinatorios o confusionales nocturnos cursan con intensa agitación e impiden el descanso al presentarse inoportunamente cuando debe conciliarse el sueño. La diferenciación entre los sueños, la disfunción visuoperceptiva y la realidad se dificulta conforme la demencia avanza, siendo esto particularmente evidente en la demencia por cuerpos de Lewy, pero también puede ocurrir en otras demencias.

Trastornos Específicos de Demencias

• Enfermedad de Alzheimer (EA): Se caracteriza por un aumento de los despertares, tanto en duración como en frecuencia, un aumento de las siestas diurnas y una disminución del sueño lento profundo y del sueño REM. El insomnio es el síntoma más frecuente en todas las etapas. El daño de las vías neuronales que inician y mantienen el sueño y la disminución de la secreción de melatonina contribuyen a estos trastornos.
• Demencia por Cuerpos de Lewy: Los pacientes con demencia y TCSR tienen un perfil de trastorno neuropsicológico típico de esta demencia, consistente en alteración de la función visuoespacial, fluencia verbal, atención y concentración, con relativa preservación del lenguaje y la memoria.
• Demencia Vascular: Algunas lesiones vasculares cerebrales pueden producir trastornos del sueño, como somnolencia excesiva, apatía y pérdida de iniciativa.

La Conexión entre Pesadillas Frecuentes y Demencia

Estudios recientes han demostrado que los sueños pueden revelar una cantidad sorprendente de información sobre la salud del cerebro. Un estudio publicado en eClinicalMedicine de The Lancet analizó datos de más de 600 personas de entre 35 y 64 años, y 2 600 personas de 79 años o más. Se descubrió que los participantes de mediana edad que experimentaban pesadillas cada semana tenían cuatro veces más probabilidades de experimentar deterioro cognitivo (un precursor de la demencia) durante la década siguiente.

Curiosamente, la conexión entre las pesadillas y la futura demencia era mucho más fuerte para los hombres que para las mujeres. Los hombres mayores que tenían pesadillas todas las semanas tenían cinco veces más probabilidades de desarrollar demencia en comparación con los hombres mayores que no las tenían. En las mujeres, sin embargo, el aumento del riesgo era solo del 41%.

Estos resultados sugieren que las pesadillas frecuentes pueden ser uno de los primeros signos de demencia, que pueden preceder al desarrollo de problemas de memoria y habilidades de pensamiento durante varios años o incluso décadas, especialmente en los hombres. Tener malos sueños y pesadillas con regularidad durante la edad media y avanzada puede guardar algún tipo de relación con un mayor riesgo de desarrollar demencia al envejecer.

La buena noticia es que las pesadillas recurrentes son tratables. Ya se ha demostrado que el tratamiento médico de primera línea para las pesadillas disminuye la acumulación de proteínas anormales relacionadas con la enfermedad de Alzheimer. Estos hallazgos sugieren que el tratamiento de las pesadillas podría ayudar a ralentizar el deterioro cognitivo y prevenir el desarrollo de la demencia en algunas personas.

Estrategias de Manejo y Tratamiento para un Sueño Saludable en la Vejez

Para la mayoría de las personas, el sueño mejora tras recibir tratamiento para los trastornos subyacentes. Con pequeñas acciones a lo largo del día se puede minimizar la alteración nocturna de los pacientes, especialmente aquellos con demencias.

Medidas No Farmacológicas y Ambientales

• Ambiente de sueño: Dormir en un lugar tranquilo en el que no haga demasiado calor o frío. Mantener una temperatura adecuada en la habitación.
• Rutina de sueño: Tener una rutina relajante alrededor de la hora de ir a la cama, como leer o escuchar música. Crear una rutina reconocible antes de acostarse. Un refrigerio ligero antes de ir a dormir puede ayudar.
• Exposición a la luz: Se recomienda exponer al paciente a luz natural o artificial entre las seis y las nueve de la mañana para evitar que despierten en la oscuridad.
• Limitación de siestas: Reducir todo lo posible el tiempo que se duerme fuera del horario de la noche, es decir, de la siesta.
• Actividad física: Practicar algún tipo de ejercicio para mayores de 60 años, que además de aumentar la fuerza muscular y el apetito, también reduce la tensión, el estrés y la conducta agresiva.
• Dieta: Recurrir a alimentos ricos en vitamina B6, como el plátano, los cereales integrales o la batata, ya que sirven como calmantes naturales. Evitar cenar muy cerca del horario de ir a la cama, bebidas con cafeína y programas que puedan alterar a la persona. Una revisión dietética y una conveniente hidratación son vitales.
• Actividades relajantes: Realizar al atardecer alguna actividad que sabemos que gusta a la persona, por ejemplo, ver fotos antiguas o poner música suave que le sea familiar.
• Apoyo social: Apoyar y acompañar al paciente para evitar la soledad, uno de los desencadenantes de los trastornos del sueño.
• Seguridad: Proteger la cama mediante barras laterales u otros medios para evitar caídas en caso de agitación nocturna.
• Ambiente nocturno: Asegurar un estado de calma para el paciente, mediante la limitación de ruidos y visitas por la tarde/noche.

Consideraciones Farmacológicas

Es importante hablar con el proveedor de salud antes de usar pastillas para dormir, ya que algunas no deben tomarse por períodos prolongados y no se debe consumir alcohol al usarlas. Los medicamentos deben usarse correctamente y siempre bajo supervisión médica, teniendo en cuenta los riesgos potenciales relacionados con el sueño, incluso quedarse dormido al conducir.

Respecto a los trastornos del sueño en demencias, los agentes dopaminérgicos pueden ser eficaces para el síndrome de piernas inquietas, pero deben usarse con precaución debido a posibles efectos secundarios como insomnio o síntomas psicóticos. Siempre es importante descartar un posible déficit de hierro en estos pacientes que a veces presentan déficits nutricionales. Para las medidas farmacológicas es necesario un control y seguimiento médico.

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