Gastritis y Reflujo Gastroesofágico en la Tercera Edad

La gastritis y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) son afecciones comunes que impactan significativamente la calidad de vida, especialmente en la población de edad avanzada. En la tercera edad, estas condiciones presentan características diagnósticas y terapéuticas particulares que requieren una atención médica especializada. La gastritis es un proceso inflamatorio de la mucosa interna del estómago, mientras que la ERGE se define por la presencia de ciertos síntomas, como la pirosis y la regurgitación ácida, debido al paso del contenido gástrico al esófago o la orofaringe.

La Gastritis en Personas Mayores

Definición y Tipos de Gastritis

La gastritis es la inflamación de la mucosa interna del estómago (mucosa gástrica), la cual ocurre cuando se expone a un estímulo que produce dicha inflamación. No es necesariamente una enfermedad crónica, ya que la inflamación puede desaparecer siguiendo un tratamiento o eliminando el factor causante. Sin embargo, algunas personas experimentan episodios frecuentes de esta inflamación, lo que se denomina gastritis crónica.

La gastritis se clasifica en dos categorías principales según su gravedad:

• Gastritis erosiva: Es una forma más grave que produce tanto inflamación como desgaste (erosión) de la mucosa gástrica. Puede ser aguda (desarrollo repentino) o crónica (desarrollo lento).
• Gastritis no erosiva: Se caracteriza por alteraciones en la mucosa gástrica que van desde el desgaste (atrofia) hasta la transformación del tejido gástrico en otro tipo de tejido intestinal (metaplasia).

En la tercera edad, la gastritis puede ocasionar problemas severos para la salud, siendo la gastritis atrófica un problema muy frecuente.

Causas de la Gastritis

La inflamación de la mucosa gástrica puede ser provocada por múltiples factores. Las causas más comunes incluyen:

• Infección bacteriana: La bacteria Helicobacter pylori (H. pylori) es la causa más frecuente de gastritis crónica, especialmente en las gastritis antrales con úlcera duodenal o en las pangastritis.
• Medicamentos: El uso frecuente de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como el ibuprofeno, la aspirina (ácido acetilsalicílico) y otros fármacos, irritan la mucosa gástrica.
• Consumo de alcohol: El alcohol puede irritar y erosionar el revestimiento del estómago.
• Estrés: Tanto el estrés derivado de enfermedades graves como el estrés agudo pueden causar gastritis.
• Reflujo biliar: La alcalinización del pH intragástrico por la presencia de bilis puede producir gastritis crónica.
• Enfermedades autoinmunitarias: La gastritis autoinmunitaria ocurre cuando el cuerpo ataca las células que forman el revestimiento del estómago, siendo más común en personas con otros trastornos del sistema inmunitario.
• Otros factores: Lesiones, radioterapia en el abdomen superior o tórax inferior, infecciones por virus, parásitos u hongos (en personas inmunodeprimidas), la gastritis postgastrectomía y la enfermedad de Ménétrier.

Síntomas y Diagnóstico de la Gastritis

La gastritis, por lo general, no causa síntomas. Cuando se presentan, pueden variar según la causa y suelen incluir dolor o malestar en la parte superior del abdomen (conocido como "la boca del estómago"), a menudo de tipo ardoroso. Además, puede producir reflujo gastroesofágico, gases, acidez, deseo de escupir y náuseas (especialmente por la mañana). La indigestión (dispepsia) es frecuente en formas más severas como la gastritis erosiva, por radiación o atrófica.

El diagnóstico suele basarse en los síntomas, pero si el médico tiene dudas o los síntomas persisten, puede realizar una endoscopia digestiva alta. Este procedimiento permite examinar el estómago y, si es necesario, tomar una biopsia de la mucosa gástrica para un estudio histológico, que proporciona el diagnóstico de certeza.

Impacto y Complicaciones de la Gastritis en la Tercera Edad

La gastritis en el anciano es diferente a la del adulto joven. Se conoce como gastritis atrófica, caracterizada por el deterioro de la mucosa del estómago, que pierde su capacidad de adaptarse rápidamente al estímulo causante de la inflamación. En este grupo de edad, el estímulo principal puede ser los medicamentos que ingieren habitualmente. El riesgo de presentar un sangrado digestivo es una complicación importante.

Las complicaciones de la gastritis incluyen:

• Hemorragia: Puede ser leve (manifestándose como heces negruzcas o melena) o grave (vómito con sangre, sangre en las heces). La hemorragia persistente puede causar anemia, cansancio, debilidad y aturdimiento.
• Úlceras estomacales: La gastritis puede derivar en la formación de úlceras gástricas, que si perforan la pared del estómago, pueden causar peritonitis.
• Estrechamiento de la salida del estómago: Puede causar náuseas intensas y vómitos frecuentes.
• Anemia: En la gastritis atrófica, la disminución de la producción del factor intrínseco afecta la absorción de vitamina B12, crucial para la producción de glóbulos rojos.
• Cáncer de estómago: La gastritis crónica, especialmente la atrófica con metaplasia, es un factor de riesgo para el cáncer de estómago.

Tratamiento de la Gastritis

El tratamiento busca aliviar los síntomas y tratar la causa subyacente. Esto incluye:

• Cambios en la dieta: Evitar alimentos demasiado condimentados, picantes, grasos, harinas refinadas (que producen más ácidos), tabaco y alcohol. Es importante que las personas de la tercera edad usen un protector gástrico si toman medicamentos como aspirina o ibuprofeno.
• Fármacos:
  • Antiácidos: Neutralizan el ácido ya producido (hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio, carbonato de calcio).
  • Bloqueantes de la histamina-2 (anti-H2): Reducen la producción de ácido y son más efectivos que los antiácidos para síntomas leves.
  • Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Son los más potentes para reducir la secreción ácida, mejorando los síntomas y curando las lesiones, especialmente útiles en casos de gastritis erosiva y hemorragia.
  • Antibióticos: Se prescriben cuando la gastritis es causada por una infección por H. pylori.
  • Sucralfato: Ayuda a revestir y curar el estómago.
• Tratamientos específicos: Para la anemia por deficiencia de hierro se indicará suplementos. En el caso de la gastritis atrófica con anemia perniciosa, se requieren inyecciones de vitamina B12 de por vida. La cirugía puede ser necesaria para la desobstrucción del estómago o en casos severos de sangrado que no responden a otros tratamientos.

Las gastritis crónicas asintomáticas no requieren tratamiento específico, salvo que haya complicaciones como la anemia.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) en Ancianos

Definición y Factores Fisiopatológicos

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define por la presencia de síntomas como la pirosis (ardor) y la regurgitación ácida, debido al paso del contenido gástrico ácido al esófago o a la orofaringe. Este proceso ocurre cuando el esfínter esofágico inferior (EEI), un músculo entre el estómago y el esófago, no funciona correctamente y permanece abierto después de la ingestión de alimentos.

En la ERGE participan múltiples factores, tales como trastornos de la barrera antirreflujo, alteraciones en el vaciado esofágico, anomalías en la resistencia de la mucosa del esófago y retraso del vaciado gástrico. La relajación transitoria del EEI origina la mayoría de los episodios de reflujo. Las alteraciones anatómicas, como la hernia hiatal, también pueden ocasionar ERGE. La motilidad del esófago y la producción de saliva pueden afectar el vaciado esofágico normal. En la octava y novena décadas de la vida, el compromiso de la motilidad del esófago es común, lo que permite que la mucosa esté expuesta durante mayor tiempo al contenido ácido.

Prevalencia y Síntomas en la Tercera Edad

La ERGE es la afección del tracto gastrointestinal superior más frecuente y afecta a un 20% de los ancianos. En sujetos de 65 años o más, la ERGE afecta considerablemente la calidad de vida y las consecuencias pueden ser mucho más graves, llegando a desencadenar algún tipo de cáncer.

A diferencia de los individuos jóvenes, los sujetos de edad avanzada con ERGE suelen referir con mayor frecuencia síntomas atípicos y más sutiles. Las manifestaciones extraesofágicas también son más comunes, lo que dificulta el diagnóstico. Aunque la pirosis es el síntoma principal de la ERGE, es menos común en pacientes de edad avanzada, tal vez por la menor acidez del contenido gástrico en relación con la edad. Se percibe en la región epigástrica o torácica inferior y puede extenderse hacia el cuello, la garganta y ocasionalmente la espalda, siendo más frecuente después de las comidas o en determinadas posiciones.

Las manifestaciones extraesofágicas atípicas en ancianos incluyen:

• Otorrinolaringológicas y de faringe.
• Pulmonares: Trastornos pulmonares difíciles de tratar, tos, molestias respiratorias, bronquitis.
• Otros: Angina de pecho atípica, ronquera que no mejora con el tratamiento, mal aliento, dolor de espalda (dada la irradiación de la irritación esofágica), dolor en el pecho.

Con menor frecuencia, el reflujo gastroesofágico en ancianos puede provocar náuseas, pérdida de apetito, regurgitación después de las comidas, acidez y ardor, especialmente cuando el anciano está acostado o inclinado hacia adelante.

Factores de Riesgo y Complicaciones

Entre los factores que desencadenan el reflujo gastroesofágico figuran el sobrepeso o la obesidad, el consumo de alcohol, el tabaquismo, y la ingesta de alimentos como chocolate, especias, alimentos ácidos, alimentos ricos en grasas o comidas abundantes durante la noche.

La frecuencia de la ERGE y de sus complicaciones se eleva con la edad. El principal riesgo en las personas mayores es que desencadene una esofagitis, sobre todo a partir de los 65 años. Otras manifestaciones comunes en este grupo de edad que se explican, en parte, por los trastornos en la función del esófago asociados con el envejecimiento incluyen disfagia, vómitos, pérdida de peso, anemia y anorexia. Además, la ERGE puede manifestarse con síntomas atípicos que dificultan el diagnóstico. En el diagnóstico diferencial deben considerarse los trastornos gástricos (úlcera), las infecciones, las alteraciones motoras del esófago y las enfermedades del tracto biliar.

Diagnóstico de ERGE en Ancianos

En individuos jóvenes, el diagnóstico habitualmente se confirma después de una prueba terapéutica con fármacos que suprimen la secreción ácida. En cambio, en los individuos de más edad, la endoscopia precoz puede ser beneficiosa porque las manifestaciones clínicas en este grupo suelen ser menos precisas. La endoscopia se realiza en pacientes con síntomas de alarma, en aquellos que no responden al tratamiento y en sujetos con manifestaciones crónicas y recurrentes. El estudio con bario es útil en pacientes con sospecha de disfagia orofaríngea o trastornos de la motilidad del esófago; sin embargo, en presencia de disfagia se debe realizar una endoscopia.

Opciones de Tratamiento para la ERGE

Los principales objetivos del tratamiento son el alivio de los síntomas, la cicatrización de la mucosa y el mantenimiento de la remisión. Un cambio en los hábitos alimenticios y de vida es fundamental:

• Hábitos alimenticios y estilo de vida:
  • Ingerir pequeñas cantidades de alimentos distribuidas en varias veces a lo largo del día.
  • Evitar el decúbito (acostarse) por lo menos dos-tres horas después de comer.
  • Dejar de fumar y no ingerir alimentos o bebidas que reducen el tono del EEI (alcohol, bebidas con gas, café, picantes, grasas).
  • Bajar de peso si hay sobrepeso u obesidad.
  • Consumir leche sin lactosa, yogures ligeros, leche desnatada.
  • Incluir verduras (excepto tomates), frutas como manzanas, melón, fresas, plátanos y peras (mejor al horno o en puré).
  • Consumir pan blanco y evitar cereales integrales.
  • Optar por carnes bajas en grasa, como pavo o pollo.
  • Beber dos litros de agua al día.
  • Se pueden tomar plantas digestivas como romero, laurel, salvia o tomillo, y frutas como papaya o infusiones de jengibre.
• Fármacos:
  • Antiácidos y ácido algínico: Útiles en pacientes con síntomas leves y transitorios, pero por lo general no inducen la cicatrización completa de la mucosa.
  • Bloqueantes del receptor 2 de histamina (anti-H2): También para síntomas leves.
  • Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Representan la estrategia de primera línea y son particularmente útiles en personas de edad avanzada, en quienes se necesita una mayor supresión ácida para lograr la cicatrización de las lesiones. Seis IBP se comercializan en EE.UU. Los IBP causan la anulación casi completa de la secreción ácida, con mejoría importante de los síntomas y curación de la esofagitis erosiva.

Un análisis retrospectivo de estudios clínicos en pacientes de edad avanzada demostró que la administración de una dosis única de IBP era más eficaz en términos de cicatrización de la esofagitis que los anti-H2 en dos tomas diarias. La terapia durante ocho semanas con lansoprazol, omeprazol, pantoprazol o rabeprazol es muy eficaz en la cicatrización de las lesiones y en la mejoría de los síntomas.

Terapia de Mantenimiento y Farmacocinética

Se estima que en los 6 a 12 meses que siguen a la curación, casi un 90% de los pacientes presenta recidiva, por lo que habitualmente se necesita mantener la terapia durante períodos prolongados. El índice de recurrencia es sustancialmente mayor en los pacientes que interrumpen el tratamiento. La terapia de mantenimiento con IBP ha demostrado ser eficaz, por ejemplo, con pantoprazol diario durante seis meses, manteniendo a un alto porcentaje de pacientes en remisión.

Se ha comprobado el aumento significativo de la vida media y la reducción de la depuración de ciertos IBP en sujetos de edad avanzada. El área bajo la curva de concentración-tiempo aumentó, para la mayoría de los IBP, del 50% al 100%, revelando menor depuración plasmática del fármaco en relación con la edad. Aparentemente, la edad no afectaría de forma sustancial la farmacocinética del pantoprazol y del esomeprazol. El ajuste de la dosis puede ser necesario en sujetos con otras afecciones y en pacientes que reciben otros tratamientos. A pesar de su efecto importante sobre la secreción ácida gástrica, los IBP son bien tolerados cuando se administran durante períodos largos, con un bajo índice anual de atrofia del estómago.

Intervención Quirúrgica

La fundoplicatura laparoscópica reduce de manera sustancial la morbilidad y se considera el tratamiento quirúrgico de elección en pacientes con ERGE. La evolución posterior a la intervención de los sujetos de más de 60 años es similar a la de pacientes más jóvenes, por lo que la edad en sí misma no representa una contraindicación para la cirugía. Sin embargo, en todos los pacientes que van a ser operados es necesario efectuar una endoscopia para descartar esófago de Barrett con displasia o cáncer precoz. La manometría también puede ser útil en algunos casos.

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